Видеоэндоскопические и реконструктивно-пластические операции в лечении рака молочной железы III стадии


Рак молочной железы (РМЖ) считается одной из основных проблем онкологии и ведущей причиной смерти женщин в экономически развитых странах мира [7,8,9,12].  На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рос заболеваемости и смертности от этого заболевания. Число вновь заболевших РМЖ продолжает увеличиваться и к 2010 г. может достичь 1,5 млн человек [1]. В числе основных причин неудовлетворительных результатов лечения РМЖ следует считать несвоевременную диагностику заболевания, а также недостаточную эффективность используемых методов терапии, тем более что в 55-60% случаев к моменту лечения уже наблюдается местнораспространенный опухолевый процесс [2]. В 2003 году было зарегистрировано 46 300 новых случаев РМЖ, 25,4% из них составил рак III стадии и ежегодно в России выявляется 11-12 тысяч больных РМЖ III стадии. В 2005году РМЖ составил 10,6% всех вновь выявленных  злокачественных новообразований у женщин [3].

В лечении первичного РМЖ III стадии, характеризующемся своеобразным клиническим течением, объемностью поражения на определенных этапах используются все существующие методы лечения — хирургический, лучевой, гормональный и химиотерапевтический. Важнейшем из них является тот или иной вид предоперационной терапии, направленной на создание оптимальных условий для проведения оперативного вмешательство. Основным типом оперативного вмешательства при этой стадии болезни является радикальная мастэктомия (РМЭ).  Однако успехи неоадьювантного этапа делают возможным выполнение органосохраняющих вмешательств — таких, как радикальная резекция. При желании пациентки возможно выполнение радикальных операций  с  первичной или отсроченной маммопластикой. Адьювантная химиотерапия должна проводиться обязательно, при этом количество курсов — не менее 6. При положительном рецепторном статусе опухоли с целью гормонотерапии 1-й линии используется тамоксифен в стандартных дозах. У менструирующих женщин препарат назначают в стандартной дозировке не менее 5 лет после предварительной кастрации (оперативной, лекарственной или лучевой) [4].

Традиционно выбор метода адьювантной терапии основывается на важнейших прогностических признаках — степени вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов и  размеров опухоли, ее гистологической структуры, рецепторного статуса больных, уровня показателей тканевых маркеров (HER-2/neu, p53, уровня эстроген-связанного белка pS2).  Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах — отягчающий прогноз признак, указывающий на обязательность адьювантной системной терапии. В тоже время ответ на гормоно- и химиотерапию зависит от биологических особенностей опухоли. В этом отношении важное значение имеет определение в опухоли содержания рецепторов стероидных гормонов  [5].

Особый интерес вызывает РМЖ центральной и медиальной локализации, при котором выполняется видеоторакоскопическая парастернальная лимфадиссекция предложенный Сигалом Е.И. 1995 году [6] .

Мы посчитали целесообразным поделиться своими наблюдениями, учитывая актуальность вопроса выполнения видеоэндоскопических и различных способов  реконструктивно-пластических операций при РМЖ III стадии.


Материалы и методы

Проанализированы  75 больных с радикальными операциями различными вариантами одномоментных  реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы III стадии Т 1-4 N0-3M0 у больных женщин от 24 до 56 лет (в среднем 35,5 лет) за период 1999 по 2007 г. (табл 1)

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту


Возраст (лет)

До 30

31-40

41-50

Старше 50

Итого

Количество больных

8

32

32

5

75

При клиническом анализе исследуемой группы больных III А стадия заболевания была диагностирована у 37 пациенток и у 38 больных III Б стадия (табл 2).

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от стадии рака молочной железы

Стадии рака молочной железы

TNM

Количество больных

III A

T1N2M0

T2N2M0

T3N1M0

T3N2M0

7   (9,3%)

26 (34,7%)

3   (4%)

1   (1,3%)

III Б

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

T1N3M0

T2N3M0

T3N3M0

T4N3M0

4   (5,3%)

8   (10.7%)

12  (16%)

7    (9,3%)

4    (5,3%)

2    (2,7%)

1    (1,3%)

Итого

75(100%)

В 35 случаях лечение начато с радикальных операций, где III стадия по TNM  была верифицирована после ответа гистологического исследования, в 40 случаях — при наличии объективной стабилизации  после проведенной неоадьювантной химио-лучевой терапии. В  44 случаях выполнена мастэктомия с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом. В 17 случаях — транспозиция TDL — лоскута. 14 операций проведено с имплантацией экспандера под большую грудную мышцу.

В 29 случаях при расположении опухоли в центральном и медиальном квадранте были выполнены видеоторакоскопические и различные варианты одномоментных  реконструктивно-пластических операций. В  15 случаях выполнена мастэктомия одномоментно с видеоторакоскопической парастернальной лимфадиссекцией и реконструкция TRAM-лоскутом. Из них в одном случае выполнена «центральная подкачка» (дополнительная реваскуляризация между a. и v. epigastrica inferior и a. и v. thoracica interna) В 5 случаях — радикальная резекция с видеоторакоскопией и транспозицией TDL — лоскута. 9 операций проведены с видеоторакоскопической лимфадиссекцией и имплантацией экспандера под большую грудную мышцу.

Выполнено 9 лапароскопических овариоэктомий в процессе комбинированного и комплексного лечения рецептор-положительного рака (45 случаев из 75) молочной железы III стадии у менструирующих больных.  2 операции — после реконструкции TDL лоскутом у пациенток III A стадии. 5 операций после одномоментной реконструкции TRAM лоскутом (2случая у больных III A стадии и 3 случая — III Б стадии).  2 операции (у больных с III A и III Б стадиями болезни) после реконструкции экспандером.  Все больные в послеоперационном периоде получали комбинированную и комплексную терапию по показаниям.

Результаты и обсуждение

Для использования торакодорзального лоскута (предложенного  I. Tansini [11]  в 1906 г) при РМЖ III стадии показаниями к данному типу операции служили:

1) небольшая опухоль (до 3 см) (средний размер опухоли составил — 2,7 см.) на фоне малой и средней МЖ. (рис.1).

2) наличие объективной стабилизации после проведенной неоадьювантной химио-лучевой терапии (в 10 случаях из 17).

3) В одном случае, с целью возмещения большого дефекта кожи при РМЭ по Пейти при удалении опухоли диаметром 16 см.

Из-за бесспорного преимущества этого метода — наличия хорошего кровоснабжения лоскута в раннем послеоперационном периоде, был отмечен всего 1 случай краевого некроза.  Был выявлен рецидив опухоли через 2 года после использования этого лоскута с целью возмещения большого дефекта кожи, который в дальнейшем был иссечен.

Рис 1. Радикальная резекция молочной железы с торакодорсальной пластикой

image0022

При  использовании ректо-абдоминального лоскута (предложенного J. Fernandez 1968 году [10])  при РМЖ III стадии показанием к данному типу операции служил большой размер опухоли на фоне средней и большой молочной железы (рис.2)

Рис. 2. Мастэктомия  по Пейти с одномоментной пластикой TRAM — лоскутом

image0041Преимущество этого метода — потенциально большой объем перемещаемых тканей, а недостатком является — неадекватное кровоснабжение, и, как следствие, высокий риск краевых некрозов. Средний размер опухоли у наших больных — 3,9 см. В 10 случаях использования этого лоскута с РМЭ по Пейти и одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции, III стадия заболевания по  TNM была верифицирована после гистологического исследования удаленного препарата и лимфатических узлов. В 25 случаях была проведена неоадьювантная химио-лучевая терапия. В 38 случаях (86,6%) реконструкция производилась транспозицией TRAM — лоскута на питающей ножке контралатеральной прямой мышцы живота. В 4 случаях из 44 (9,1%) использовалась транспозиция на питающих ножках обеих прямых мышц живота. Послеоперационных грыж не отмечалось. В одном случае выполнена TRAM пластика с латеральной  «подкачкой» между a. и v. epigastrica inferior и a. и v. thoracоdorsalis. В одном случае выполнена оригинальная методика микрохирургической подкачки- «медиальная подкачка»- где в процессе видеоторакоскопической лимфаденэктомии производиться дистальное пересечение внутригрудных сосудов, их мобилизация с окружающей парастернальной клетчаткой и с заключенной в ней лимфатическими узлами, после чего блок вывихивается в первом межреберье. Производится скелетизация сосудов, клетчатка отправляется на гистологическое исследование и накладывается микрососудистый анастомоз между внутригрудными и нижними надчревными сосудами. (Схема 1).

Схема 1. Микрососудистый анастомоз между внутригрудными и нижними надчревными сосудами

image0061При использовании TRAM -лоскута отмечено 5  случаев краевого некроза (11,4%), 2 случая расхождения краев раны с последующим ушиванием,  2 рецидива опухоли после двух лет, которые были иссечены.

При использовании экспандеров и эндопротезов (14 случаев) преимуществом метода являлась простота выполнения операции.

Средний размер опухоли в этих случаях составлял — 2,75 см.  В 10 случаях из 14, лечение начиналось с оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Для создания симметрии выполнялось вмешательство на здоровой молочной железы (рис. 3).

Рис 3. Мастэктомия по Пейти с установкой экспандера

image008Пластику соска осуществляли трехлепестковым методом, ареола выполнялось при помощи косметического татуажа. Кроме осложненных случаев во всех остальных отмечен хороший косметический результат. Общая пятилетняя выживаемость при III А стадии составила 78,4±3,6% и 63,3±3,2% с  III Б стадией заболевания.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что радикальные операции с одномоментными реконструктивно-пластическими операциями, а также с видеоэндоскопией  у больных с III стадией РМЖ способствуют уточнению стадии заболевания, не влияют на течение болезни, не увеличивают количество послеоперационных осложнений, не препятствуют проведению комбинированной и комплексной терапии и  улучшают качество жизни.

Исмагилов А.Х.1, Хасанов Р.Ш.3, Наврузов С.Н.2,  Бекназаров З.П.2

1. Клинический онкологический диспансер МЗ РТ. г Казань Россия.

2. Республиканский Онкологический Научный Центр. МЗ РУз г Ташкент. Узбекистан.

3. Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Литература:

1.  Вельшер Л.З, Праздников Э.Н, Чистяков С.С. Пред-и интраоперационная диагностика клинически не визуализируемых метастазов рака молочной железы в подмышечных лимфатических узлах //Российский онкологический журнал.-2005.-№ 3.-С.4-8.

2.  Гершанович М.Л //Совр онкол.-1999.-Т,1,№1.-С.16-17.

3.  Злокачественные новообразования в России в 2005  г. (заболеваемость и смертность) /Под ред В.И. Чиссова и др.-М., 2007.

4.  Летягин В.П. Опухоли молочных желез //Маммология.- 2005.- №1.- С 14-22.

5.  Практическое руководство по клинической маммологии /Под ред М.И. Давыдова и В.П. Летягина — М., 2004. — 128с.

6.  Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Дружков Б.К. и др. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ.- М.,1996.- С.515-516.

7.  American Cancer Society; Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta, American Cancer Society; Last accessed January 31, 2007.

8.  Gairard B., Mathelin C.,Schaffer P., Brettes J.P. Breast Cancer:  epidemiology, risk factors, screening.//Rev Prat, Jan 1998; 48(1): 21-27.

9.  Cheng H.D., Jiguang Li. Fuzzy homogeneity and scale-space approach to color image segmentation. Pattern Recongnition.-2003.-36(7):-P.1545-1562.

10. Fernandez J. reconstruction mammaria //Bol. Trab. Soc. Cir. Buenos Aires.-1968.-Vol.50.-P.86.

11.  Tansini I., Sopra il mio nuovo processo di amputasioni della mammela // Gaz. Med. Ital..-1906.-№ 57.-P.-141.

12.  Wickman M. Rapid versus slow tissue expansion for breast reconstruction: a three -year follow -up // Plast Reconstr/ Surg.-1995.-V.95(4).-P.712-718.