Великий французский писатель Дени Дидро сказал, что «Глаз должен выучиться видеть, как язык говорить». Зрение, как честь, важно беречь смолоду, и вовремя обследовать детей у офтальмолога в полном объеме: проверить бинокулярные функции, цветовое зрение, определить и уточнить рефракцию. Раннее выявление нарушений глазодвигательного аппарата в младенчестве поможет избежать проблем со зрением в дальнейшем развитии ребенка. По наблюдениям врачей, с каждым годом увеличивается число детей, страдающих глазными заболеваниями и нарушениями зрения: близорукостью, дальнозоркостью, нарушениями преломляющей способности хрусталика, амблиопией (слабовидением) и косоглазием. О современных методах диагностики и лечения бинокулярных и глазодвигательных нарушений у детей мы беседуем с заведующей офтальмологическим отделением Детской республиканской клинической больницы, ассистентом кафедры офтальмологии КГМА Лией Павловной Болговой и ассистентом кафедры офтальмологии КГМУ Альфредом Маратовичем Хабибуллиным.
– Лия, Павловна, скажите, пожалуйста, какие существуют бинокулярные и глазодвигательные нарушения у детей?
– Начну с того, что на первой неделе жизни о наличии зрения у ребенка можно судить по зрачковой реакции на свет. Следует отметить, что зрачок у новорожденных узкий и вяло реагирует на свет, поэтому проверять его реакцию надо путем сильного засвета глаза и лучше в затемненной комнате. На второй и третьей неделе — по кратковременной фиксации взглядом источника света или яркого предмета. В возрасте 4-5 недель движения глаз становятся координированными и развивается устойчивая центральная фиксация взора. Если зрение хорошее, то ребенок в этом возрасте способен долго удерживать взгляд на источнике света или ярких предметах. Кроме того, в этом возрасте появляется рефлекс смыкания век в ответ на быстрое приближение к его лицу какого-либо предмета. Количественно определить остроту зрения и в более позднем возрасте почти невозможно.
У новорожденных нет сочетанных движений глаз, они появляются лишь через 2-3 недели, однако бинокулярного зрения еще нет. Бинокулярное зрение считают сформированным к 3-4 годам. Окончательно оно устанавливается к 6-7 годам.
При оценке остроты зрения у детей надо помнить о возрастной динамике центрального зрения. В 3 года острота зрения равна 0,6-0,9, к 5 годам — у большинства 0,8-1,0.
В детском возрасте наиболее часто встречаются такие оптикомоторные изменения как содружественное косоглазие, гетерофории (скрытые виды косоглазия) и нистагм.
Значительно реже и преимущественно у взрослых наблюдаются параличи или парезы наружных мышц, проявляющиеся в виде сходящегося или расходящегося косоглазия, параличи и парезы взора, нарушения конвергенции и дивергенции.
Внимание офтальмологов и педиатров, несомненно, в первую очередь должно быть обращено на содружественное косоглазие, в то время как параличи глазодвигательного аппарата имеют непосредственное отношение к деятельности невропатологов и нейрохирургов, так как подавляющее большинство параличей и парезов мышц бывает не периферического, а центрального генеза.
К поступлению в школу ребенок должен быть избавлен от косоглазия, и оптимальным результатом лечения считается вариант, когда достигнута ортофория (правильное положение глаз), устранена амблиопия (восстановлена острота зрения), восстановлены утраченные или сформированы прежде отсутствующие бинокулярные связи, то есть получено бинокулярное зрение. Обсуждаемая нами проблема очень актуальная. Треть больных обращаются к нам с патологиями глазодвигательного аппарата.
– Какая патология глазодвигательного аппарата представляет особую сложность при лечении?
– Сложность в плане лечения имеет косоглазие, которое бывает вызвано неправильной работой одной или нескольких глазных мышц, что приводит к неправильному положению глаз. Косоглазие необходимо лечить с того момента, как поставлен диагноз. Если родители на первых месяцах жизни ребенка замечают отклонение глаз в ту или иную сторону, то необходимо сразу же обратиться к офтальмологу. Косоглазие встречается у 3-4% детей, и часто проявляется уже на первых годах жизни. Косоглазие может быть осложнением ряда заболеваний: близорукости, дальнозоркости, патологии шейного отдела позвоночника. При врожденном косоглазии необходимо хирургическое вмешательство.
– Альфред Маратович, что имеется в арсенале у офтальмологов для лечения бинокулярных и глазодвигательных нарушений у детей?
– Самым простым и широко распространенным способом восстановления функции косящего глаза является включение его в работу за счет выключения из акта зрения второго, лучше видящего глаза с помощью специальных заклеек. Такой способ лечения называется прямая окклюзия. В настоящее время существуют специализированные детские сады для детей с нарушением зрения, где используется данный метод лечения.
Если после применения комплекса плеопто-ортоптических методов лечения косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному вмешательству. Его целесообразно осуществлять через 1,5-2 года после начала функционального лечения косоглазия, но в отдельных случаях (при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.
Оперативное вмешательство по поводу косоглазия заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или, наоборот, в усилении действия слабой, то есть противоположной мышцы. Объем и характер вмешательства выбирают в зависимости от состояния глазодвигательного аппарата, угла косоглазия и возраста больного. Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям как на сильной, так и на слабой мышце, вмешательствам на обоих глазах, производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов.
Сразу после заживления в послеоперационном периоде снова необходимо проводить ортоптическое лечение, направленное на восстановление и укрепление бинокулярного зрения, иначе косоглазие может рецидивировать. Таким образом, достижение устойчивого правильного положения глаз требует нередко ортопто-хирурго-ортоптического лечения, естественно, после лечения амблиопии.
При аккомодационном косоглазии возможно использование очковой коррекции, чтобы создать условия для развития бинокулярного зрения, а также существуют специальные занятия на тренажерах или компьютерные программы, которые помогают развить мышцы глаз и бинокулярное зрение, а также стимулируют желтое пятно сетчатки. При частичном аккомодационном косоглазии ношение очков также в той или иной степени способствует его исправлению.
При неаккомодационном косоглазии корригирующие стекла не изменяют положения глаз, но тем не менее при аметропии необходимо проводить коррекцию для того, чтобы проходило развитие зрительных функций. Постоянное ношение очков при неаккомодационном косоглазии препятствует присоединению аккомодационного компонента, а также увеличивает остроту зрения, что оказывает косвенное положительное воздействие при лечении косоглазия. Очками дети могут пользоваться с 9-10-месячного возраста, а назначение контактных линз возможно с самого рождения.
Перспективным методом восстановления бифовеального слияния является метод диплоптики. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом любым — консервативным или хирургическим — путем. Сущность метода состоит в том, что с помощью, например, приставления к глазам призм создаются условия двоения, которое служит стимулом для фузии — бифовеального слияния изображений. Диплоптические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и тем самым позволяют восстановить механизм бификсации — основу нормального бинокулярного зрения.
Медикаментозное лечение, наряду с плеопто-ортопто-диплоптическим и хирургическим, показано преимущественно при неаккомодационном и смешанном косоглазии и направлено на восстановление и улучшение функций нервных структур и в первую очередь — проводимости нервных волокон. Медикаментозная терапия способствует улучшению состояния как сенсорной, так и моторной сферы, увеличению подвижности глаз и фузионных резервов, уменьшению угла косоглазия и нистагмоидных толчков.
В среднем для развития бинокулярного зрения требуется 2-3 года. Сроки лечения зависят от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния больного, наследственных и других факторов.
– Какие существуют факторы, которые могут спровоцировать развитие бинокулярных и глазодвигательных нарушений у детей?
– Таких факторов очень много. Это могут быть анатомические особенности глаза, наследственная предрасположенность, черепно-мозговая травма, вирусные инфекции, стресс.
– Лия Павловна, дайте характеристику вашему отделению?
— Офтальмологическое отделение Детской республиканской клинической больницы рассчитано на 40 коек. Наше отделение оснащено на достаточно высоком уровне. В отделении лежат дети с самыми разными патологиями: катаракта, глаукома, отслойка сетчатки глаза, травмы, опухоли, наследственные заболевания, воспалительные заболевания внутренних оболочек глаза и другие.
Основными направлениями лечебной работы отделения являются хирургическое лечение врожденных птозов, оптикореконструктивные операции после проникающих ранений глаз, хирургическое лечение косоглазия, отслоек сетчатки у детей, прогрессирующей близорукости с применением различных способов склероукрепляющих операций и другие. Совместно с неврологами нейрохирургими мы лечим артрофию зрительного нерва, которя заключается в том, что с помощью катетера к зрительному нерву доставляются лекарственные вещества.
У нас проводятся высокотехнологичные операции по пластике и пересадке глазных мышц. Большой объем работы оказывается недоношенным детям с ретинопатией.
В целом, лечение патологий глазодвигательного аппарата следует начинать сразу после их обнаружения, а своевременность обнаружения зависит как от родителей, так и от организации профилактической работы с детьми.
Гульнара Абдукаева
