Ежегодно в мире каждые 2 минуты от рака шейки матки (РШМ) умирает одна женщина. За последние 5 лет частота рака шейки матки увеличилась на 150% и составляет 10,2 на 100 тысяч женского населения. Вопросом о лечении и профилактике данного заболевания озадачены сегодня в первую очередь гинекологи и дерматовенерологи. Причина же РШМ стала известна еще в 2008 году, когда Харалд цур Хаузен, немецкий вирусолог, работающий в Германском центре исследования рака в Гейдельберге, получил Нобелевскую премию за работу, проводимую с 1974 года, по установлению причины рака шейки матки, которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). Рак шейки матки — скрытое последствие развития вируса папилломы. А вот видимые его «результаты» в виде кератом, лейомиом, дерматофибриом и многих других сегодня лечатся дерматовенерологами. О биологии вируса и его лечении мы поговорили с заведующей кафедрой дерматовенерологии и косметологии КГМА, доктором медицинских наук, профессором Светланой Васильевной Батыршиной.
— Светлана Васильевна, расскажите, что такое папиллома и в чем актуальность данной патологии?
— Папиллома (в переводе с латинского — «сосочковый полип, сосочковая фиброэпителиома») — это доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпителия, которая имеет вид сосочкового разрастания, выступающего над поверхностью окружающей ткани. Процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом, носит название папилломатоза. Папилломы встречаются на коже, слизистой оболочке полости рта, носа, околоносовых пазух, глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов, почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, а также на половых губах, во влагалище и на шейке матки. Распространённость папилломавирусной инфекции чрезвычайна велика. Заболеваемость ею в Европе возрастает. Обширные эпидемические исследования проводились в 1991 -1997 годах, которые показали, что в половине случаев из числа заболевших выявляются ВПЧ высоко онкогенного риска 16 и 18 типов. Среди пациенток в возрасте от 15 до 49 лет они выявляются от 5 до 20% случаев. Папилломавирусы — единственная группа вирусов, которая индуцирует образование опухолей у человека в естественных условиях, причем вне зависимости от иммунносупрессивных состояний организма. Важно отметить, что вирус папилломы человека вызывает: эрозию шейки матки, её дисплазии и лейкоплакии шейки матки, аденокарциномы шейки матки in situ (AIS), цервикальные внутриэпителиальные неоплазии I, II и III степени (CIN 1, СIN 2, CIN 3), внутриэпителиальные неоплазии вульвы II и III степени (VIN 2/3 ), внутриэпителиальные неоплазии влагалища II и III степени (VaIN 2/3), генитальные бородавки и кондиломы, плоские и подошвенные бородавки. При длительной персистенции ВПЧ в шейке матки имеется высокий риск развития её рака. Риск ещё выше у женщин старше 30 лет, если они инфицированы типами вируса 16 и 18.
— А какова биология вирусов?
— ВПЧ — это мелкие ДНК-овые вирусы, характерная особенность которых заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи или слизистых оболочек. Они относятся к семейству паповавирусов (Papova). Термин Papova Viridae образован из первых слогов названий вирусов: па (pа-) — вирус папилломы (papilloma), по (- ро) — вирус полиомы (polyema), ва (- va ) — обезьяний вакуолизирующий вирус. Они не размножаются в культуре клеток, поэтому трудны для изучения. Геном вируса папилломы человека (ВПЧ) представлен циркулярной двуспиральной ДНК с молекулярной массой около 8 тыс. пар оснований, кодирующей всего 8 открытых рамок считывания. В процессе репликативного цикла геном ВПЧ экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов и только для одного из них установлена ферментативная функция. Хеликаза — фермент, респлетающий ДНК, — является известной мишенью для лекарственных препаратов. Выделяют группу высокого риска, в которую входят вирусы 16, 18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82-го типов. Вирусы «высокого» онкологического риска обнаруживают в 95-100% преинвазивных и инвазивных форм рака шейки матки. Группа низкого риска представлена следующими его вариантами: 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 и 50 типы. Вирусы «низкого» онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке.
— Что представляется наиболее значимым в патогенезе ВПЧ?
— Наиболее важным в патогенезе ВПЧ является механизм индукции рака шейки матки. Известно, что геном ВПЧ содержит 8 генов: Е 6, Е 7, Е 5, Е 4, Е 2, Е 1, Л 1 и Л 2. Главными вирусными преобразующими генами являются Е 6 и Е 7, которые названы онкогенами. Увеличение их экспрессии является первичной и критической особенностью злокачественной трансформации. Именно они задерживают дифференцировку эпителиальных клеток в соответствии с количеством продуцированных протеинов. Онкогенный потенциал обусловлен генами Е 6 и Е7 протеинов ВПЧ-типов высоко онкогенного риска и состоит в их способности воздействовать и тормозить активность клеточных опухолевых супрессоров. Эти супрессоры индуцируют апоптоз и контролируют клеточный цикл. Инактивация супрессоров онкопротеинами является главным канцерогенным результатом в инфицированной клетке. Основными точками приложения генов и белков Е6 и Е7 являются клеточные гены и способность связывать белки р53 и Rb. Содействуя потере их основной функции, происходит уменьшение гибели раковых клеток и увеличению выживаемости клеток после повреждения ДНК и развития геномной нестабильности, позволяя аккумулировать генетические изменения, которые в дальнейшем могут приводить к злокачественной прогрессии. Эти онкогенные вирусы создают кератиноциты с неограниченным периодом жизни.
— Какие существуют виды течения этой инфекции?
— Различают следующие варианты течения генитальной ВПЧ — инфекции у женщин: латентное течение — персистенция папилломавируса в базальном слое эпителия, клинические проявления которого отсутствуют. При этом целесообразно проведение кольпоскопии, цитологии, гистологии и верификация наличия ВПЧ. Второй вариант — продуктивная инфекция, существующая в эписомальной форме, копируется в инфицированных клетках. Происходит усиленное размножение клеток базального слоя эпителия (появление вегетаций). Ее клинические проявления — бородавки (подошвенные, вульгарные, плоские, нитевидные, бородавчатая эпидермодисплазия, папилломы гортани или слизистой полости рта, остроконечные кондиломы, гигантская кондилома Бушке-Левенштейна), папилломы. Третий вариант — дисплазия (неоплазия), которая развивается при интеграции ДНК вируса в геном клетки, при котором происходят изменения в структуре эпителиальных клеток (койлоцитоз).
— Какие диагностические методы будут наиболее подходящими?
— Из диагностических методов наиболее правильным будет проведение клинико — визуального метода (рутинный осмотр + добавление теста с 3-5% уксусной кислотой и раствором Люголя). Применяется цитологический метод (исследование мазков по Папаниколау или окрашивание мазков по Романовскому-Гимза, а также гистологическое исследование биоптатов, кольпоскопия (исследование, позволяющее оценить размеры и локализацию поражения и исключить инвазивный рак) и определение антител к ВПЧ. Молекулярно-генетические методы в виде ДНК-диагностики, которые определяют геном вируса папилломы человека, а типирование онкогенных и неонкогенных возбудителей производится при помощи количественной и скрининговой ПЦР-диагностики.
— Каковы методики лечения данного патологического состояния?
— Прежде всего определяют методы терапии, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса. Из них различают: деструктивные методики, цитостатические и антимитотические средства, противовирусные препараты, иммунные средства, комбинированные методы лечения. Используются также разные виды химических коагуляций, аппликаций цитостатических препаратов и физикохирургических методов. Применяют криодеструкцию, лазеротерапию, диатермокоагуляцию, электрохирургическое удаление. Химическая деструкция осуществляется с помощью трихлоруксусной кислоты, солкодерма. В последнее время также приобрели распространение иммунологические методы, включающие назначение α, γ-интерферонов. Также наиболее качественной терапией будет комбинированное использование технологий.
Альфия Хасанова
