Vita brevis, ars longa (жизнь коротка, искусство долговечно)


«Настоящая медицина базируется на клинике,

на длительном соприкосновении с больным,

на понимании его, на исследовании и

распозновании всего его существа»

(А.Пэунеску-Подяну, «Трудные больные»,1976)


Вместо вступления

После первых летних каникул, полный сил и здоровья, продолжал, одновременно с учебой, осваивать различные виды спорта. Этому способствовало место жительства в общежитии на ул. Маяковского, д. № 11. На «Маяковке» на третьем этаже находился спортзал. В нем постоянно проводились тренировки и соревнования. Гимнастика, баскетбол, волейбол, фехтование и др. «не пошли».

На гимнастику ходил «болеть» за одногрупника, Фарида Бахтиозина. Невысокого роста, подвижный. Он такой же и сегодня в свои 80 лет, известный доцент, детский травматолог.

Сверхпопулярной была команда баскетболистов. До сих пор в ушах звучит боевой клич: «Зула, давай!». Зулкарнеев Ренат (в дальнейшем д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии КГМИ), Муслимов Марс (в дальнейшем военврач), Абдрашитов Марат (в дальнейшем тоже военврач), Миротворцев Юлиан (в дальнейшем врач-нарколог), Ахметов Альберт (в дальнейшем хирург, д.м.н., сотрудник института им. А.В.Вишневского) и, конечно, бессменный капитан Ситдиков Эдуард (в дальнейшем академик АНРТ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии КГМИ). Эта команда весьма успешно выступала в студенческих соревнованиях различного уровня. В 1953 году завоевала первое место в студенческом чемпионате по баскетболу, став чемпионом СССР. Со слов Рената Зулкарнеева победный мяч был заброшен им в корзину за несколько секунд до конца финального матча с ростовскими студентами.


В волейболе запомнился Менделевич Давид (в будущем д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии КГМИ).

В фехтовании – конечно Базаревич Герман (в дальнейшем д.м.н., ведущий сотрудник КНИИТО).

А самым таинственным и недосягаемым было фигурное катание на коньках, в котором лидером был Юсупов Фаузей (в дальнейшем д.м.н., ведущий сотрудник КНИИТО, автор многочисленных патентов). Им составлен прекрасный фотоальбом об истории фигурного катания в Казани, хранящийся в кабинете заведующего кафедрой физвоспитания КГМУ профессора Рашита Билаловича Сагдеева.

Остановился на боксе. Тренировал нас студент 3-го курса Борис Березовский. Команда существовала уже несколько лет. Был свой лидер – студент 3-го курса Заки Шакиров (рис.1).

Рис.1. Заки Шакиров, чемпион РСФСР по боксу

Vita brevis, ars longa (жизнь коротка, искусство долговечно)Невысокого роста, очень подвижный, выступая на соревнованиях в легком весе, он стал чемпионом РСФСР. Это был уникальный человек, всегда переполненный инициативами. Увлекался многими видами спорта и везде добивался хороших успехов. В зрелые годы он в составе команды стал золотым медалистом, чемпионом СССР по горному велотуризму, пройдя высокогорный маршрут по Чуйскому тракту. Являлся соавтором книги «Велосипедный туризм» (Москва, 1998). В свое время журнал «Казань» неоднократно публиковал о нем очерки. В завершающие годы своей жизни работал на спортфаке в Педагогическом институте. Неизменный судья многочисленных соревнований. С подачи Заки я «заболел» горным туризмом. Долгие годы это было только мечтой, которую смог осуществить лишь в сорокалетнем возрасте после защиты докторской диссертации. В этом мне помог Владимир Сергеевич Сочнев, инженер, преподаватель строительного техникума, высококлассный турист. Вместе с женой, Валентиной Алексеевной, математиком, доцентом Казанского университета, они исходили всю нашу страну.

Занятие боксом свело меня еще с одним человеком, в дальнейшем получившим громкую известность и ставшим «своим человеком» в Комитете по физкультуре и спорту ТАССР – с Виктором Красновым. Наш тренер постоянно устраивал товарищеские встречи для накопления боевого опыта. Однажды на такой встрече, проходившей осенью 1949 года, мы и познакомились. Последующие годы, живя по соседству в Дербышках, изредка встречались. Он стал весьма успешным тренером по боксу. Подготовил чемпиона мира Айрата Хаматова и нескольких чемпионов города и республики.

В этом, втором учебном году, лыжи продолжали оставаться приоритетным видом. Тренировались на пересеченной местности ЦПКиО им. М. Горького. Иногда, под руководством капитана команды студента Кости Егорова, делали длительные вылазки до Дербышек и обратно. Тогда окраина города была на уровне военного городка КВАТУ. Шефировал нас старший преподаватель кафедры физвоспитания Добриян Николай Петрович (рис. 2).

 Рис. 2. Старший преподаватель Добриян В.П. и студент Козлов Л.(1949 г.)

Vita brevis, ars longa (жизнь коротка, искусство долговечно)В феврале 1950 года участвовал в гонке патрулей на15 км. с грузом и макетом винтовки за плечами.

Затем первенство ВУЗов г. Казани по боксу. Удалось пробиться на второе место в своей весовой категории. Чемпионом стал студент авиационного техникума Геннадий  Вельтищев.

Весной перед экзаменами некстати заболел ангиной, которая, как оказалось, в соответствии с поговоркой «лижет суставы, кусает сердце». Экзамены выдержал без троек, обеспечив себя стипендией, но июль, первый каникулярный месяц, лежал в Шамовской больнице. Профессор К.А.Дрягин отверг ревматизм. Однако присоединившийся миокардит оставил в сердце «метку» – частичную блокаду, с которой я «дружу» всю жизнь. И мы вместе с ней в 1985 году успешно участвовали во Всесоюзной альпиниаде в честь 40-летия Дня Победы в ВОВ и 6 мая поднялись на Восточную вершину Эльбруса (5642 м). На этом этапе оказалась незаменимой помощь хорошего знакомого, сотрудника Приэльбрусской контрольно-спасательной службы Ивана Павловича Лукьянченко. Для подъема на вершину была нужна хорошая предварительная адаптация к кислородному голоданию на разных высотах. Иван Павлович дважды поднимал меня до высоты4200 м., к Приюту Одиннадцати и 1 раз до Скал Пастухова (4700м.). Кроме этого мы ежедневно на протяжении 10 дней катались на лыжах на высотах 3500 –3700 м. Ректор КГМИ проф. Х.С.Хамитов был поклонник горнолыжного туризма и держал во внимании мои намерения взойти на вершину Эльбруса. На радостях тут же послал телеграмму, которую он и зачитал на очередном заседании учёного совета в честь актового дня.

В больнице познакомился со студентом художественного училища – Вадимом Тармановым. На досуге он набросал карандашный рисунок «соседа по койке» (рис.3).

 Рис.3. Козлов Л.А. в больнице. Рисунок В.Тарманова, 1950г.

Vita brevis, ars longa (жизнь коротка, искусство долговечно)К сожалению, после выписки из больницы концы нашего знакомства затерялись в суете текущих буден.

В августе набирался сил на домашних харчах у мамы в Чебоксарах.

Следующий, третий учебный год прошел тоже под лозунгом «mens sana in corpore sano» — здоровый дух в здоровом теле. Бокс отпал, так как в первой же очередной товарищеской встрече повредил правую кисть. Пришлось месяц ходить с гипсовой лангетой. Зимой равнинные лыжи сменил на горные. Они стали входить в моду. Особенно после просмотра кинофильма «12 девушек и 1 мужчина» с участием чемпиона мира по слалому, австрийца Тома Зайлера. Энтузиастами были председатель Татсовета ДСО «Медик» Курбангалеева и студентка Татьяна. Они своим примером собрали на Козьих горах небольшую группу (рис.4). Лыжи были деревянные, с металлическими кантами, которые мелкими шурупами привинчивались к лыжам. Ботинки к лыжам крепились специальными ремнями. Постепенно это увлечение стало пожизненной привычкой.

Рис.4. Группа любителей горнолыжников КГМИ,1952 г.

  1. Vita brevis, ars longa (жизнь коротка, искусство долговечно)Председатель Татсовета ДСО «Медик» Курбангалеева.
  2. Преподаватель кафедры физвоспитания, Л.С. Бундыч.
  3. Студентка Татьяна.
  4. Козлов Лев, первые шаги на горных лыжах.
  5. Остальные — ?

Сейчас Казань обогатилась своим хорошим горнолыжным комплексом на Свияге, а в магазинах доступен хороший современный горнолыжный инвентарь.

Рядом с Козьими горами, в парке, был небольшой трамплин. Какой мальчишка в школьные годы не прыгал со снежных трамплинчиков? Потянуло «попробовать» с настоящего трамплина. Попробовал и быстро освоил технику. В спортобществе «Медик» обрадовались и сказали: «равнину бегал, теперь будешь двоеборцем». Отказывался, как только мог, ссылаясь на перенесенную ангину и миокардит. Но не смог и следующую зиму, уже студентом четвертого курса, выступал на первенстве ВЦСПС в г. Кирове. Прыгали мы с большого 70-ти метрового трамплина и бежали16 км. Признаюсь, без особого успеха.

Этим соревнованием закончилось увлечение и прыжками с трамплина и равнинными лыжами, а началось увлечение будущей специальностью – акушерством. «Tertium non datur» — третьего не дано.

 Диагностика аплазии, атрезии и стриктуры влагалища

«Диагностика врожденного отсутствия влагалища

очень часто ставится с большим опозданием»

(Е.Я. Янкелевич, 1961)

Хотя диагностика указанных состояний не сложна и детально описана в соответствующих руководствах, однако мы встречались многократно с фактом неправильного установления диагноза и отсюда, как следствие, неверными советами и лечебными действиями врачей. Эти ошибки совершались, к сожалению, не только врачами других специальностей, что еще в какой-то мере оправдывает их, но и акушерами-гинекологами, прямой обязанностью которых является тщательное обследование пациенток и установление правильного диагноза. Вкратце остановимся на анализе причин ошибок.

Основной жалобой при врожденном отсутствии влагалища и матки является первичная аменорея у девушек в период полового созревания. Анализируя случаи не установления диагноза аплазии матки и влагалища, мы выявили, что врачи в этих случаях не проводили детального обследования и, ссылаясь на молодой возраст, ограничивались лишь осмотром наружных половых органов. Удивительно то, что, хотя некоторые из девушек обращались дважды и даже трижды с одной и той же жалобой, но, тем не менее, диагноз так и не был установлен до момента выхода замуж или поступления в клинику. Более того, врачи, осмотрев наружные половые органы, заявляли, что «все нормально» и «менструация придет позже», ибо «так бывает», и, даже, были такие утверждения врачей, что «менструация придет после замужества». При этом давались рекомендации выйти замуж или назначалась гормональная терапия аменореи.

Что же приводило врачей к ошибке в диагнозе и неверным советам? Это — недостаточное обследование половых органов девушек и забвение того обстоятельства, что отсутствие влагалища и матки по строению наружных половых органов определить нельзя. При осмотре пациенток, у которых была ошибка в диагнозе, в строении больших и малых половых губ мы изменений не выявляли. У большинства преддверие влагалища ограничивалось хорошо выраженной девственной плевой, в которой имелось отверстие (у двух — было даже по два отверстия). Через отверстие у некоторых женщин можно было проникнуть в узкий (0,5 см) канал длиной 1-2 см, а у некоторых — никакого канала за девственной плевой не было вовсе. У некоторых женщин на месте девственной плевы были лишь небольшие продольные складочки и никаких отверстий не содержалось. Эти складочки впереди сливались с тканями, окружающими наружное отверстие уретры, а сзади — терялись в тканях плоской площадки на месте входа во влагалище или ладьевидной ямки. Таким образом, осмотр наружных половых органов мог позволить, в лучшем случае, говорить лишь об отсутствии отверстия девственной плевы.

При наличии же отверстия только зондирование через него дает возможность выяснить, есть или нет канал за девственной плевой, который соответствовал бы нормальному влагалищу. Последующее ректально-абдоминальное исследование и УЗИ помогут уточнить диагноз.

При наличии функционирующих рудиментов матки могут быть боли в животе из-за скопления в рудименте крови по типу гематометры. Мы располагаем наблюдением, когда при подобной ситуации пациентка длительно на протяжении полугода многократно обследовалась с целью выяснения природы болей, в том числе и в инфекционной больнице с целью исключения хронической дизентерии.

При заращении влагалища и функционировании матки к жалобе на отсутствие менструации добавляется жалоба на периодически появляющиеся схваткообразные боли внизу живота.

Возникновение их связано с переполнением матки менструальной кровью, если заращено влагалище на всем протяжении или в верхней части. Если заращение ограничивается нижними отделами влагалища, то к гематометре добавляется гематокольпос. Диагностика этого состояния чрезвычайно проста — по отсутствию месячных, периодическим схваткообразным болям внизу живота, пальпации «опухоли» внизу живота или в малом тазу при ректальном исследовании. Возможно выпячивание тканей в области преддверия влагалища.

Однако и в этих случаях врачами допускались ошибки: девственная плева не осматривалась, зондирование и ректальное исследование не производилось, увеличенная гематометрой матка принималась за кисту яичника, а боли расценивались как симптом перекрута ее ножки или приступ аппендицита. Зачастую картину проясняла предпринимаемая ненужная лапаротомия без предварительного осмотра гинекологом. О роли гинатрезий в возникновении картины «острого живота» мы писали в «Материалах» научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе» (Казань, 1972, стр. 36-37), а также в Казанском мед.ж. (1969, №4, стр. 63-64).

При тщательном выяснении характера возникновения боли, можно с большей долей вероятности предположить о связи их с нарушением функционирования половой сферы больной. Они всегда появляются регулярно, один раз в месяц, длятся несколько дней, а затем исчезают. Боли связаны с наступлением очередной менструации и зависят от сокращения переполненной матки и от проникновения менструальной крови через маточные трубы в брюшную полость. С окончанием менструации боли стихают. Если заросло отверстие девственной плевы, то при осмотре наружных половых органов выявляется сплошная перепонка, выпячивающаяся под давлением скопившейся во влагалище менструальной крови (рис.5).

 Рис. 5 Atresia hymen (собственное наблюдение)

Vita brevis, ars longa (жизнь коротка, искусство долговечно)Через прямую кишку пальпируется продолговатое образование – гематокольпос, выпячивающее переднюю стенку прямой кишки. На верхнем полюсе его определяется плотный придаток – матка.

Если при осмотре наружных половых органов никаких уклонений от нормального строения не выявляется, зондированием и вагиноскопией через отверстие в девственной плеве следует установить наличие и место заращения влагалища. При прямокишечно-абдоминальном исследовании выявляется гематокольпос выше места заращения влагалища, матка, превращённая в гематометру, а в ряде случаев и гематосальпинксы. Лечение – восстановление проходимости влагалища и освобождение половых путей от соджержимого. Для предупреждения повторного заращения мы рекомендуем производить пластику стенок аутотрансплантацией тонким (0,4 мм.) кожным лоскутом взятым дерматомом (Акушерство и гинекология, 1972, №2, стр. 57-59).

Диагностика стриктуры влагалища усложняется тем, что при ней, как правило сохраняется связь матки с внешней сферой, а следовательно, сохраняется менструация и не возникают боли. Поэтому до замужества обычно женщины не предполагают о своем пороке. Только расстройство половой жизни вынуждает их обращаться к гинекологу. В ряде случаев половые сношения сопровождаются разрывом суженной части влагалища. При бимануальном и зеркальном исследовании легко выявляются суженные участки. Следует указать, что сужение влагалища можно выявить или, по крайней мере, заподозрить у девушки и до замужества, если в процессе обследования ее не забыть сделать зондирование через отверстие в девственной плеве, вагинографию, а при растяжимой девственной плеве — вагиноскопию.

Подводя итог, следует сказать, что, несмотря на относительную простоту, диагностика аплазии, атрезии и стриктуры влагалища не обходится без ошибок, которые приводят не только к даче неверных советов, но и к производству ненужных операций. Во избежание этого, следует помнить всегда, что при обследовании девушек, особенно с указанием на отсутствие менструации, необходимо соблюдать правила обследования: не ограничиваться только осмотром наружных половых органов, а производить зондирование, прямокишечное исследование, а если понадобится, то и специальное (вагиноскопия, вагинография, УЗИ) исследование. Врачам других специальностей, особенно хирургам, не владеющим способами обследования половых органов, при обследовании девушек по поводу болей в животе всегда привлекать к осмотру гинеколога и до его заключения не делать поспешных выводов и операций.

Показания к операции

«Кто не умеет диагностировать,

тот не имеет права оперировать»

(П.В.Маненков, 1968)

В настоящее время уже не ведется споров об этичности создания искусственного влагалища. Вопрос давно решен в пользу производства операции. Этому способствовали успехи пластической хирургии, благородной задачей которой является исправление различных пороков, с которыми не смогла справиться природа.

Каковы же показания для реконструкции влагалища в случаях аплазии, атрезии и стриктуры его?

На первом месте следует поставить наличие функционирующей матки. Отсутствие оттока менструальной крови наружу создает условия для образования гематокольпоса, гематометры и даже гематосальнинкса с вытекающими отсюда последствиями. Кольпопоэз в этом случае создаст хорошее сообщение матки с внешней средой и позволит в первую очередь восстановить менструальную функцию, а затем нормализовать половые сношения. В дальнейшем создаются условия для наступления беременности и даже родов.

Если отсутствие влагалища сочетается с отсутствием матки, то в этих случаях показанием к кольпопоэзу служит необходимость нормализации половых сношений. Отсутствие анатомических соотношений половых органов приводит к невозможности выполнения этой функции. У жены возникает резкая болезненность и в ряде случаев разрыв тканей преддверия влагалища и даже прямой кишки. Возможно расширение уретры и совершение половых сношений через нее в мочевой пузырь. Все это порождает конфликтную ситуацию в семье и заставляет обращаться к врачу.

Женщина, узнающая в этот ответственный момент жизни о своем недостатке, получает ничем неизмеримую психическую травму, которая у некоторых из них вызывает мысль и даже попытки покончить с жизнью из-за неполноценности. «Сознание невозможности нормальной половой жизни у этих женщин приводит нередко к тяжелой депрессии, переходящей иногда в безграничное отчаяние» (Е.Я. Янкелевич, 1961). Поэтому крайне желательно выявлять эту патологию у девушек и производить операцию задолго до замужества. Это, несомненно, избавит их от излишних переживаний и позволит в будущем избежать конфликтных ситуаций с мужем.

В редких случаях при отсутствии влагалища продолжающиеся половые сношения нормализуются. Иногда ткани преддверия влагалища настолько растягиваются и расслабляются, что почти не нарушают полового акта. В таких случаях при осмотре наружных половых органов на месте входа во влагалище или в области ладьевидной ямки можно заменить небольшое углубление. При надавливании в этом участке пальцами, последние легко углубляются на всю длину, не встречая какого-либо препятствия. Образующийся мешок создает иллюзию влагалища, вполне годного для половых сношений. Прекращение давления ведет к сокращению тканей до первоначального состояния в виде небольшого углубления.

Под нашим наблюдением находились девять женщин с подобным состоянием. Пять из них не желали делать искусственное влагалище, хотя состоли в браке уже по несколько лет. Одна из них всё-таки вынуждена была оперироваться из-за возникающего травматического цистита, который излечился после операции. В последующие 15 лет после операции рецидива цистита не было. И ещё одна женщина решила сделать операцию после наших разъяснений. Этот случай демонстративен в том отношении, что у супругов произошла переоценка ощущения при половых сношениях. До кольпопоэза молодые супруги прожили 1,5 года, получая половое удовлетворение и считая, что половые сношения протекают нормально. Велико было их удивление, когда при возобновлении коитуса после операции они получили еще большее удовлетворение. Подобные случаи возможны при молодости обоих супругов и неопытности в брачной жизни.

Четырём отказано в операции (1 – дебильность; 1 – тяжёлый порок сердца и ей поэтому поводу предстояла операция, после которой рекомендовано вернуться к вопросу о кольпопоэзе; 2 – направлены на кольпоэлонгацию из-за единственной, дистопированной в малый таз почки с коротким до семи сантиметров мочеточником).

В ряде случаев из-за невозможности совершать нормально половые сношения браки расторгаются. В таких случаях только создание искусственного влагалища избавляет женщину от морального страдания и позволяет ей сохранить семью или повторно выйти замуж.

При стриктуре влагалища показанием к операции служат два мотива. Первый — нарушение половых сношений из-за препятствий, если стриктура в нижних отделах влагалища. Второй — бесплодие. Это состояние может возникнуть, когда сужение имеется в верхних отделах влагалища и существенно не влияет на половые сношения, но является препятствием для проникновения сперматозоидов в матку.

Подготовка к операции

«Семь раз отмерь, один раз отрежь»

(поговорка)

При подготовке к операции выполнялись необходимые общеклинические исследования: общие и биохимические анализы крови и мочи, определение группы, резус-принадлежности и время свертывания крови, рентгеноскопия грудной клетки и осмотр терапевта на предмет выявления противопоказаний к операции. Пневмопельвиография (в настоящее время заменена УЗИ). Урография всем женщинам для исключения аномалий развития мочевыводящей системы. Мы выявляли различные варианты аномалий: две почки на одной стороне, одна почка, два мочеточника у одной почки, опущение почек и т.п. Эти аномалии не являются противопоказанием к кольпопоэзу. У двух, из наблюдаемых нами, женщин мы выявили тяжелый порок развития мочевыводящей системы: одна почка, расположенная в малом тазу с коротким (до7 см.) мочеточником. Примечательно, что первоначально при гинекологическом обследовании эта почка принималась за кисту яичника. И только урография позволила точно установить диагноз. Следует указать, что молодые женщины (20 и 23 года) не предъявляли никаких жалоб со стороны мочевыводящей системы и считали себя совершенно здоровыми. Полагая, что во время создания раневого канала для будущего влагалища возможно повреждение единственной почки и мочеточника, лежащих низко в малом тазу, мы этих женщин направили в Свердловский НИИ охраны детства и материнства для создания вагины методом кольпоэлонгации.

У подавляющего большинства наших пациенток обнаруживался половой хроматин методом исследования буккальных мазков. Обнаружение хроматинотрицательных клеток в случаях тестикулярной феминизации не исключает кольпопоэза.

Непосредственная предоперационная подготовка сводилась к следующему. Накануне операции: исключался обед, на ужин — сладкий чай, вечером — очистительная клизма, обработка наружных половых органов, обмывание теплой водой с мылом кожи донорского участка. В день операции: исключался завтрак, ставилась очистительная клизма.

Обезболивание — предпочтительнее общее с соответствующей премедикацией.

В заключение считаем необходимым отметить, что особое внимание следует уделять обучению женщин до операции самостоятельному мочеиспусканию в судно, лежа на кровати. Отсутствие этого навыка и стыдливость по отношению к окружающим по палате больным приводит в послеоперационном периоде к затруднению самопроизвольного мочеиспускания и вынуждает прибегать к катетеризации.

 

Следующим этапом было выполнение самой операции. За все последующие годы было сделано 320 кольпопоэзов. Как это происходило и каковы были ближайшие и отдаленные результаты, Читатель узнает из следующего очерка.

 

Л.А.Козлов, д.м.н., проф. каф. акуш. и гинек. №1 КГМУ

(зав. – проф. Хасанов А.А.)