Влияет ли длительное лечение одним комбинированным ингаляционным препаратом на кооперативность больных бронхиальной астмой?


Проблема бронхиальной астмы (БА) разрабатывалась в клинике факультетской терапии с 19 века. Уже профессор Н.Ф. Голубов первый определил ее как проявление анафилактического состояния, подчеркнув этим аллергическую природу заболевания. И в настоящее время БА является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой, т.к. относится к хроническим заболеваниям, склонным к прогрессированию и протекающим с обострениями, приводящими к снижению возможностей человека из-за ограничения всех составляющих (физических, психических, социальных) нормальной жизни [1-3]. Несмотря на то, что улучшаются принципы диагностики, лечения, разрабатываются новые препараты, в клинической практике лишь у 5% больных, по данным международного исследования, удается полностью достичь целей лечения, соответствующих Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA) [4]. Оценка успешности терапии должна рассматриваться в динамике, что и включает в себя такое понятие как уровень контроля БА. В новой редакции GINA (2007 г.) понятие контроля над симптомами БА стало основополагающим в оценке течения заболевания. Введено понятие полностью контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА [5]. Контроль течения БА должен включать оценку симптомов заболевания как в дневное, так и в ночное время, изменение уровня активности пациента, показатели ФВД (ОФВ1 и ПСВ) и объем терапии, необходимый для поддержания контроля над симптомами болезни. На сегодняшний день главной целью лечения является достижение полного контроля течения бронхиальной астмы и высокого качества жизни у всех пациентов, вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Одной из составляющей эффективности контроля заболевания является приверженность пациентов проводимому лечению. В целом ряде исследований [6-9] показано, что эффективность лечения напрямую зависит от соблюдения пациентом всех врачебных рекомендаций. Отмечено, что их выполняют не более 50% больных [10-12]. В исследовании, проведенном K.F. Rabe и соавт. в 2000 году, было отмечено, что ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) регулярно использовали лишь 23% больных [4].

Во всем мире существуют такие понятия, как «комплаентность» (compliance) — степень готовности пациента следовать врачебным рекомендациям, и «приверженность» (adherence) — приверженность тем или иным лекарствам, методикам [3]. Однако, понятие «комплаентность» (compliance), характеризующее выполнение пациентом тех или иных рекомендации врача, не анализирует желание и возможность больного следовать врачебным назначениям. Многообразие же причин низкой приверженности к тому или иному препарату подчас не дает ответа на вопрос об истинных причинах выполнения или невыполнения рекомендаций врача [3].

В связи с этим, в России при изучении приверженности к лечению предлагают использовать понятие «кооперативность» (КП). Вводя это определение, оно оценивается как комплексное понятие, включающее в себя, помимо степени готовности пациента следовать врачебным рекомендациям (т.е. compliance) и выполнение/невыполнение больными рекомендаций врача, как правило, в рамках определенного метода лечения или лекарственного препарата (adherence — приверженность), но и мнение пациента относительно заболевания, характера терапии, ее доступности [13]. Ранее проводился анализ влияния социальных и демографических показателей, клинических факторов БА [14] и особенностей лечения заболевания на КП пациентов [13, 15, 16]. До сих пор не рассматривалось влияние терапии одним комбинированным ингалятором, содержащим ингаляционный глюкокортикостероид (иГКС) и длительно действующий β2-агонист (ДДБА), на КП и уровень контроля заболевания. Поэтому особого внимания требует изучение влияние на КП пациентов использования ими одного комбинированного ингалятора, содержащего иГКС и ДДБА.

Учитывая вышеизложенное, целью данного исследования явилось — изучить влияет ли длительное применение больными фиксированной комбинации ингаляционного глюкокотрикостероида и длительнодействующего β2-агониста на их приверженность к противоастматической терапии с учетом показателей кооперативности.


Материалы и методы. В исследование включались пациенты, которые получали терапию 2 различными ингаляционными препаратами (иГКС и бронхорасширяющий препарат) в режиме многократного применения фиксированной суточной дозы, прошедшие курс стационарного или амбулаторного обследования и лечения в клинике факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н.Виноградова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова за период с 2005 по 2006 год. В исследование не брали лиц с наличием сопутствующих декомпенсированных соматических и психических заболеваний, которые могли помешать соблюдению протокола исследования и затруднить интерпретацию результатов, тяжелыми обострениями БА, требующие назначения системных ГКС, отсутствием контакта с врачом.

В исследование включено 47 пациентов (14 муж., 33 жен.), отвечающих критериям включения, в возрасте от 21 до 74 лет (средний возраст — 48,79±13,16 лет) с установленным диагнозом БА легкого течения у 12 пациентов (25,5%), средней степени тяжести — у 23 больных (49%) и тяжелого течения — 12 больных (25,5%), с продолжительностью заболевания от 1 месяца до 42 лет (средняя длительность 8,23±9,26 лет). Из них 20 (42,6%) пациентов с впервые диагностированной БА и 27 человек (57,4%) давно болеют БА.

У больных, в соответствии с критериями GINA (2002 г.), оценивалась тяжесть течения БА с учетом частоты симптомов БА в дневное и ночное время, значений ОФВ1, ПСВ и их вариабельности, необходимости дополнительного применения b2— агонистов короткого действия [1].

Для изучения структуры КП использовались показатели опросника «Индекс кооперации при бронхиальной астме» (ИкБА-50) форма «А», разработанного в НИИ Пульмонологии МЗ РФ в 1997г. [13]. Опросник рассчитан на лиц от 17 лет и старше, страдающих БА и находящихся на момент опроса под амбулаторным наблюдением. Опросник состоит из 50 пунктов (102 вопроса) и позволяет количественно оценить 9 психологических и экономических составляющих КП. Среди этих составляющих: исходная кооперативность (ИхК); осознание опасности (ОО); потребность в безопасности (ПБ); информированность (ИнФ); доступность средств реализации (ДС); текущая кооперативность (ТК); удовлетворение от кооперации (УК); общий индекс кооперации (ОИК) и искренность (ИС). Расчет проводился методом суммирования рейтингов по шкале от 0 до 100% [13].


Помимо этого, для количественной оценки уровня контроля над симптомами БА в течение последних 4-х недель использовался тест контроля астмы (Asthma Control Test). Тест содержит 5 вопросов, каждому варианту ответа соответствует определенный балл. Баллы суммируются, а их сумма говорит о степени контроля БА: 25 баллов — полный контроль БА, от 20 до 24 баллов — хороший контроль над астмой, менее 20 баллов — отсутствие контроля над астмой [14].

Статистическая обработка проводилась при помощи Statistiсa for Windows 5.0.

Дизайн исследования. Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе больные получали терапию раздельно 2 ингаляционными препаратами (иГКС и бронхорасширяющий препарат) в режиме многократного применения фиксированной суточной дозы и находились под нашим наблюдением в течение 6 месяцев. Они ежемесячно посещали врача, а также ежедневно вели дневник самоконтроля, в котором фиксировали потребность в короткодействующих β2-агонистах, наличие симптомов БА в дневное и ночное время и дважды в день — показатели пиковой скорости выдоха. На втором этапе, через 6 месяцев от начала исследования, все больные смогли перейти на терапию 1 комбинированным препаратом, содержащим длительнодействующий β2-агонист (формотерол) и иГКС (будесонид). В зависимости от тяжести течения БА пациентам исходно было назначено по одной или две ингаляции дважды в день. Они были обучены изменять количество ингаляций в зависимости от степени контроля заболевания: при хорошем уровне контроля — доза препарата могла быть снижена до одной ингаляции в день, а при ухудшении состояния больные увеличивали дозу препарата максимально до 4 ингаляций дважды в день. Пациенты получали данный препарат в течение 6 месяцев. Оценка КП проводилось в 2 этапа. Первое определение значений показателей осуществлялось перед назначением комбинированного ингалятора, второе — через 6 месяцев его применения.

Через 6 месяцев использования одного комбинированного препарата проводилось анкетирование с использованием опросника АСТ-теста для количественной оценки уровня контроля над симптомами заболевания на фоне терапии данным ингалятором.

Результаты исследования. На фоне применения одного комбинированного ингалятора отмечается достоверное улучшение ряда показателей КП (рис.1). Так, на фоне терапии данным ингалятором отмечается достоверное улучшение таких показателей КП, как «исходная кооперативность» пациентов (ИхК), «потребность в безопасности» (ПБ), «информированность» (ИнФ), «общий индекс кооперации» (ОИК). Несколько улучшился показатель «текущая кооперативность» (ТК), «удовлетворение от кооперации» (УК), «доступность средств реализации», но эти различия статистически не достоверны.

Таким образом, анализ результатов, полученных на фоне терапии одним комбинированным ингаляционным препаратом (будесонид/формотерол), показал улучшение приверженности к противоастматической терапии. Это подтверждается достоверным улучшением показателя «исходная кооперативность» (ИхК), т.е. у пациентов появилась более выраженная готовность к сотрудничеству с врачом на фоне применения одного комбинированного ингалятора. Отмечено повышение «информированности» (ИнФ) больных об основных методах лечения. Кроме того, выявлено улучшение показателя «потребность в безопасности» (ПБ), что свидетельствует о возрастании степени сформированной у пациента потребности в эффективном лечении БА. Также отмечено улучшение показателя «общий индекс кооперации» (ОИК) — это означает, что повышается степень готовности и возможности пациентов следовать врачебным рекомендациям в полном объеме.

Учитывая то, что в исследовании участвовали как пациенты с впервые установленной БА, так и давно страдающие ею, для того, чтобы оценить у каких пациентов произошло более выраженное улучшение показателей КП, динамику КП каждой группы рассмотрели отдельно. В зависимости от длительности заболевания пациенты разделены на 2 группы. Так, 20 пациентов с первые выявленной БА составили первую группу. Во вторую группу включены 27 больных, которые давно болеют БА.

Группы больных с впервые диагностированной БА (группа I) и давно страдающие БА (группа II) сопоставимы по полу, патогенетическим вариантам БА и степени тяжести заболевания. Выявлены достоверные различия этих групп по возрасту пациентов и, естественно, по длительности заболевания и (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика пациентов групп с учетом демографических факторов и патогенетических вариантов БА

Демографические показатели и патогенетические варианты БА

группа I (n=20)

группа II (n=27)

p

Пол (абс., %)женщины14 (70%)19 (70,4%)0,76
мужчины6 (30%)8 (29,6%)
Возраст (в годах±SD)41,7±11,754,04±11,80,001
Длительность БА (в годах±SD)4±9,3411,37±80,006
Патогенетические варианты БА

(абс., %)

атопическая7 (35%)11 (40,7%)0,92
инфекционная3 (15%)6 (22,2%)0,81
смешанная10 (50%)10 (37,1%)0,56
Степень тяжести БА (абс., %)легкая8 (40%)4 (14,8%)0,11
среднетяжелая9 (45%)14 (51,9%)0,865
тяжелая3 (15%)9 (33,3%)0,277

У больных с впервые диагностированной БА при оценке динамики средних шкал КП на фоне терапии одним комбинированным препаратом, содержащим формотерол и будесонид, отмечено достоверное улучшение показателя «информированность» и «общий индекс кооперации» (рис. 2). Однако, более выраженные изменения показателей КП произошли у больных, давно страдающих БА. Так, на фоне применения одного комбинированного ингалятора отмечается достоверное улучшение целого ряда показателей КП: исходная кооперативность пациентов (ИхК), информированность (ИнФ), удовлетворение от кооперации (УК), общий индекс кооперации (ОИК), а также снижение показателя «осознание опасности» (ОО). Установлено также снижение показателя «осознание опасности» (ОО), т.е. снижается ощущение пациентами опасности, которую БА может представлять для их жизни (рис. 3). Отсюда следует, что пациенты с впервые выявленной БА нуждаются в большем внимании по обучению, более внимательном и тщательном наблюдении.

Улучшение КП пациентов может быть отнесено за счет терапии одним комбинированным ингаляционным препаратом (формотерол/будесонид). Кроме этого, вероятно, определенный вклад в улучшение показателей КП могло оказать уменьшение количества ингаляций в сутки.

По оценке уровня контроля над симптомами БА 4-х недель с учетом результатов анкетирование больных с использованием опросника АСТ-теста (Asthma Control Test) (рис.4) уровень контроля БА у 11 пациентов (23,4%) определялся как полный контроль (25 баллов), у большинства больных (27 — 57,5%) как хороший (от 20 до 24 баллов) и лишь у 9 (19,1%) — как отсутствие контроля (менее 20 баллов). Группы больных сопоставимы по уровню контроля БА (р>0,05).

Таким образом, отвечая на поставленный вопрос: «Влияет ли длительное лечение одним комбинированным ингаляционным препаратом на кооперативность больных бронхиальной астмой?», на основании полученных данных мы можем с определенной вероятностью утверждать, что терапия одним комбинированным ингаляционным препаратом (формотерол/будесонид) отличается высокой эффективностью и сопровождается улучшением кооперативности больных, что способствует успеху проводимого лечения.

С.И.  Овчаченко,  М.Н.  Акулова,

Московская медицинская  академия  им.И.М.Сеченова,

Клиника факультетской терапии им.В.Н.Виноградова

Литература:

1.    Чучалин А.Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы: перевод с английского. М.: Атмосфера, 2002. с. 160.

2.    Braman S.S. The global burden of asthma. Chest 2006; Vol. 130: 1: 4S-12S.

3.    Jones P.W. Health status, quality of life and compliance. Eur. Respir. Rev. 1998; Vol. 8: 56: 239-246.

4.    Rabe K.F., Vermeire P.A., Soriano J.B., Maier W.C. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur. Respir. J. 2000; Vol. 16: 802-807.

5.    Чучалин А.Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы: перевод с английского. М.: Атмосфера, 2007. с. 104.

6.    Cochrane G.M. Compliance in asthma. Eur. Respi. Rev. 1998; Vol.8: 56: 239-242.

7.    Keller S. Implications of the stages of change model for medication compliance. Eur. Respir. Rev. 1998; Vol. 8: 260-266.

8.    Kendrick A.H., Higgs C.M., Whitfield M.J., Laszlo G. Accuracy of perception of severity of asthma: patients treated in general practice. BMJ 1993; Vol. 307: 422-424.

9.    Vermeire P. Chairman’s introduction/Eur.Respir.Rev 1998; Vol.8: 233-234.

10.    Rand C.S. Patient and regimen-related factors that influence compliance with asthma therapy. Eur. Respi. Rev. 1998; Vol. 8; 56: 270-274.

11.    Spector S.L., Kinsman R., Mawhinney H. et al. Compliance of patients with asthma with an experimental aerosolized medication: implications for controlled clinic. J. Allergy Clin. Immunol 1986; Vol. 77: 65-70.

12.    Rand C.S., Wise R.A., Nides M. et al. Metered-dose inhaler adherence in a clinical trial. Am. Rev. Respir. Dis. 1992; Vol. 146: 1559-1564.

13.    Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.

14.    Белевский А.С. Тест контроля астмы — «новая игрушка» или важный инструмент. Атмосфера. Пульмонология и аллергология 2005; 1: 33-34.:

15.    Бушуева Н.А. Влияние медико-социальных факторов, режима лечения и обучения на кооперативность больных бронхиальной астмой: автореф. дис. … канд.мед.наук. М., 2000.

16.    Мещерякова Н.Н. Показатели качества жизни и кооперативности больных бронхиальной астмой при переходе на оптимизированные способы доставки дозированных аэрозолей: автореф. дис….канд.мед.наук. М., 2004.