Данное исследование посвящено изучению влияния препарата Фенотропил® на функциональное состояние и качество жизни пациентов после инсульта: восстановление неврологических функций, повышение уровня бытовой адаптации, а также достижения независимости при выполнении отдельных бытовых навыков. Анализу подвергнуты результаты лечения 400 больных, перенесших инсульт. Определялась степень восстановления различных функций в зависимости от применения Фенотропила® при помощи шкал Бартел, Линдмарк и Скандинавской шкалы инсульта, степень бытовой адаптации определялась с помощью шкалы самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон. На основании полученных результатов был сделан вывод, что Фенотропил® является достоверно эффективным препаратом, выбор которого оправдан при восстановительном лечении постинсультных пациентов.
Сосудистые заболевания головного мозга и, прежде всего, инсульты выдвигают перед обществом серьезные медико-социальные и экономические задачи, а организация помощи больным с данной патологией нуждается в дальнейшем совершенствовании и реорганизации [13,14,18].
Отсутствие своевременной и адекватной реабилитации ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, социальной и бытовой дезадаптации [9,21].
Целью восстановительного лечения является возвращение пострадавшего к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества [11,20].
При проведении реабилитации необходимо учитывать теоретические представления о формировании кратко- и долговременных компенсаторных процессов поврежденных структур и нарушенных функций, о функциональных системах организма [10,27]. Компенсаторная деятельность сохранных функциональных систем обеспечивается пластичностью нервных центров и многосторонними анатомическими связями между различными отделами нервной системы [7]. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов [8,19]. Нейрональная реорганизация и, соответственно, пластичность нервной системы связана с такими механизмами как функционирование ранее неактивных связей, спруттинг волокон сохранившихся нейронов, синаптическое ремоделирование, образование новых синапсов, реорганизация нейрональных цепей, обеспечение внесинаптической нейрональной передачи возбуждения, а также изменение структуры астроцитов и увеличение числа контактов синапсов и астроцитов [6,9,17,21,22,28].
К внутренним факторам, активирующим и модулирующим процессы нейропластичности, относится воздействие различных биологически активных веществ, таких как аминергические и холинергические медиаторы (адреналин, серотонин, ацетилхолин), минацидергические нейротрансмиттеры (глутамат, ГАМК) и некоторые другие биологически активные вещества, например оксид азота, эстрадиол, нейротрофины.
К внешним факторам, повышающим степень потенциации физиологических механизмов восстановления, прежде всего, относится адекватное и целенаправленное использование различных видов реабилитационного воздействия, среди которых, наряду с разнообразными физическими и психологическими методами восстановительного лечения, немаловажную роль играет использование различных лекарственных препаратов, оказывающих нейрометаболическое, антиоксидантное и вазоактивное действие.
В настоящее время для улучшения результатов постинсультной реабилитации специалисты используют большое количество препаратов, эффективность многих из которых, к сожалению, достоверно не доказана. Это обстоятельство и послужило стимулом к выполнению настоящего исследования, цель которого состоит в повышении эффективности восстановительного лечения пациентов после инсульта, а задачей является изучение влияния препарата Фенотропил® на степень восстановления данной категории больных.
Фенотропил обладает ноотропным действием, активизируя метаболические процессы и улучшая кровообращение головного мозга, и иммуномодулирующим действием, повышая выработку антител [3,5]. Результаты экспериментальных исследований показали способность Фенотропила® интенсифицировать окислительно-восстановительные процессы и повышать способность нервных клеток к утилизации глюкозы и устойчивость тканей головного мозга к гипоксии [12]. Кроме того, данный препарат повышает содержание в тканях мозга норадреналина, дофамина, серотонина, регулируя тем самым процессы нейропластичности [1]. Также Фенотропил® оказывает психостимулирующее, анксиолитическое и противосудорожное действие [2,4,15].
Материал и методы
Анализу были подвергнуты результаты лечения 400 больных, перенесших ишемический инсульт, которые были разделены на две группы: получавшие Фенотропил® (107 женщин и 93 мужчин, средний возраст — 63,7 года) и не получавшие Фенотропил® (110 женщин и 90 мужчин, средний возраст — 64,5 года).
Фенотропил® назначался на 1-м, 6-м и 11-м месяцах перенесенного инсульта, в суточной дозе 400 мг (по 200 мг 2 раза в сутки). Курс терапии составлял 1,5 месяца.
Подбор групп проводился по принципу matched-controlled, т.е. пациенты были сопоставимы по различным показателям: возраст, пол, тип инсульта, степень нарушения неврологических функций, уровень бытовой адаптации, психоэмоциональное состояние и проводимые виды и методы восстановительного лечения.
Нарушение и восстановление неврологических функций определялись при помощи шкал Бартел [25], Линдмарка [24] и Скандинавской шкалы инсульта [26]. По шкале Бартел оценивались двигательные функции и бытовая адаптация, по шкале Линдмарка — функции движения и чувствительности, по Скандинавской шкале инсульта — двигательные, речевые функции, ориентация во времени, пространстве и собственной личности. В соответствии с полученными результатами степень восстановления определялась следующим образом: отсутствие восстановления неврологических функций пациента составляло менее 30% баллов от их максимального количества, минимальное — 30-49%, удовлетворительное — 50-74%, достаточное — 75-94%, полное — более 94% (подсчитывалось среднее арифметическое количество баллов, набранное по всем трем перечисленным шкалам). Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон [23]. В соответствии с полученными результатами степень бытовой адаптации определялась следующим образом: отсутствие бытовой адаптации — 0 баллов, минимальная — 1-29 баллов, удовлетворительная — 30-45 баллов, достаточная — 46-58 баллов, полная — 59 баллов. Кроме того, оценивалась способность к независимому выполнению отдельных бытовых навыков.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: степень нарушения неврологических функций — 30% и менее от максимального количества баллов, набранных по шкалам Бартел, Линдмарка, Скандинавской шкалы инсульта; степень бытовой адаптации — 30 и менее баллов, набранных по шкале Мертон и Саттон; зависимость при выполнении бытовых навыков.
В настоящей публикации, с целью облегчения восприятия результатов исследования, в процентном и абсолютном выражении представлены лишь случаи с достаточным и полным восстановлением функций и достаточной и полной бытовой адаптацией и, соответственно, не приведены результаты с отсутствием восстановления и бытовой адаптации и их удовлетворительной и минимальной выраженностью.
Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 12.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ², точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности. Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В табл. 1 представлены результаты влияния Фенотропила® на восстановление различных неврологических функций пациентов после перенесенного инсульта. Применение Фенотропила® вызывало достоверное по сравнению с контрольной группой повышение степени восстановления неврологических функций пациентов после инсульта (р<0,0001). Так, в группе пациентов, которым назначался Фенотропил®, достаточное и полное восстановление данных функций отмечалось у 65,4% больных, а в группе больных, не получавших данный препарат — у 27,7%.
Таблица 1.
Распределение пациентов в зависимости от применения Фенотропила®
|
Влияние на восстановление функций % (абсолютное число)
|
Влияние на бытовую адаптацию % (абсолютное число)
|
||
|
Получавшие Фенотропил® |
Не получавшие Фенотропил® |
Получавшие Фенотропил® |
Не получавшие Фенотропил® |
| 65,4 (131) | 27,7 (55)* | 70,1 (140) | 37,1 (74)* |
*р<0,0001
Как видно из таблицы 2, Фенотропил® вызывал достоверное повышение уровня бытовой адаптации пациентов после инсульта (р<0,0001). Так, в группе пациентов, получавших данный препарат, достаточная и полная степень бытовой адаптации отмечалась в 70,1% случаев, а в группе больных, не получавших Фенотропил® — в 37,1% случаев.
Также Фенотропил® оказывал достоверно значимое положительное влияние на достижение пациентами независимости при выполнении основных бытовых навыков.
Так, в группе больных, в лечении которых использовался Фенотропил®, 65,2% пациентов, зависимых от окружающих при пользовании туалета, приобрели независимость при выполнении данного бытового навыка, тогда как среди не использовавших Фенотропил® больных только 44,6% приобрели такую независимость (р < 0,0001).
В группе получавших Фенотропил® 87,2% пациентов, зависимых от окружающих при умывании, приобрели независимость при выполнении данного бытового навыка, тогда как среди не получавших данный препарат, таких было только 57,6% (р < 0,0001).
Среди пациентов, в лечении которых применялся Фенотропил®, 40,7% больных, зависимых при принятии ванны, приобрели независимость в этом отношении, а среди тех, кто не принимал данное лекарственное средство — 21,4%(р < 0,0001).
В группе получавших Фенотропил® 76,5% пациентов, зависимых от окружающих в одевании, приобрели независимость при выполнении данного бытового навыка, а в группе, не получавших Фенотропил® — 43% (р < 0,0001).
В группе больных, получавших Фенотропил®, 87,1% пациентов, зависимых от окружающих в приеме пищи, приобрели независимость в этом отношении, а среди не получавших его — 55,2% (р < 0,0001).
В 41,8% случаев среди пациентов, получавших Фенотропил®, наблюдалось приобретение независимости при приготовлении пищи, а среди больных, в лечении которых не применялся данный препарат — 22,5% (р < 0,0001) (см. табл. 2).
Таблица 2.
Распределение пациентов, перенесших инсульт, по способности независимого выполнения бытовых навыков в зависимости от применения Фенотропила®
|
Показатель % (абсолютное число)
|
Получавшие % (абсолютное число) |
Не получавшие % (абсолютное число) |
|
| Посещение туалета | Независимость | 65,2 (130) | 44,6 (89)* |
| Зависимость | 34,8 (70) | 55,4 (111)* | |
| Умывание | Независимость | 87,2 (174) | 57,6 (115)* |
| Зависимость | 12,8 (26) | 42,4 (85)* | |
| Принятие ванны | Независимость | 40,7 (81) | 21,4 (43)* |
| Зависимость | 59,3 (119) | 78,6 (157)* | |
| Одевание | Независимость | 76,5 (153) | 43,0 (86)* |
| Зависимость | 23,5 (47) | 57,0 (114)* | |
| Прием пищи | Независимость | 87,1 (174) | 55,2 (110)* |
| Зависимость | 12,9 (26) | 44,8 (90)* | |
| Приготовление пищи | Независимость | 41,8 (84) | 22,5 (45)* |
| Зависимость | 58,2 (116) | 77,5 (155)* | |
*р < 0,0001
Выводы
Применение Фенотропила® в комплексном восстановительном лечении пациентов после инсульта является оправданным. Данный препарат не только способствует повышению степени восстановления неврологических функций больных, но и повышению уровня их бытовой и социальной адаптации и, соответственно, улучшению качества жизни больных и их родственников.
Полученные результаты согласуются с данными других авторов о положительном влиянии Фенотропила® на восстановление пациентов, перенесших инсульт [3,16].
Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, предлагаемых для реабилитации пациентов после инсульта и отсутствие единодушного мнения исследователей в отношении их эффективности и целесообразности применения, можно отметить, что дальнейшие исследования в этой области представляются весьма интересными и крайне полезными.
В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, И.В. Ковальчук, Е.Г. Стоянова, М.Л. Высоцкая,
Е.В. Мелихова, Е.В. Ильяйнен
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»,
ГУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко»,
Дорожная клиническая поликлиника ОАО «РЖД»
Литература:
1. Антонова М.И., Прокопов А.А., Ахапкина В.И., Берлянд А.С. Экспериментальная фармакокинетика фенотропила у крыс. Химико-фармацевтический журнал. 2003; 10:46-51.
2. Ахапкина В.И., Федин А.И., Аведисова А.С. и др. Эффективность фенотропила при лечении астенического синдрома и синдрома хронической усталости. Атмосфера. Нервные болезни. 2004; 3: 28-32.
3. Багирь Л.В., Батышева Т.Т., Бойко А.Н. и др. Применение фенотропила при лечении амбулаторных больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Consilium medicum. 2006; 8: 96-101.
4. Бельская Г.Н., Деревянных Е.А., Макарова Л.Д. и др. Опыт применения фенотропила при лечении больных в остром периоде инфаркта головного мозга. Атмосфера. Нервные болезни. 2005;1:25-28.
5. Герасимова М.М., Чичановская Л.В., Слезкина Л.А. Клинико-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005; 5:63-64.
6. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. Consilium medicum. 2001; 5:227-232.
7. Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. и др. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта. Consilium medicum. 2005; 8:692-696.
8. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004; 3:73-79.
9. Дамулин И.В., Кононенко Е.В. Двигательные нарушения после инсульта: патогенетические и терапевтические аспекты. Consilium medicum. 2007; 2:86-91.
10. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. — СПб.: Фолиант, 2004. — 300 с.
11. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф. и др. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Методическое пособие. Часть 6. Эрготерапия. Под ред. А.А. Скоромца. — СПб., 2003. — 40 с.
12. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я., Воловец С.А. Возможности применения фенотропила у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Фенотропил. Экспериментально-клиническая фармакология и практическое применение: Сборник статей. — М., 2006. — 55-61 с.
13. Луцкий М.А. Программа по снижению смертности и инвалидности от инсультов в Воронежском регионе Российской Федерации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). Спецвыпуск. 2007.- 50-51 с.
14. Помников В.Г. Течение и исходы церебрального инфаркта у лиц молодого возраста на фоне алкогольной интоксикации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). Спецвыпуск. 2007.- 335 с.
15. Савченко А.Ю., Захарова Н.С., Степанов И.Н. Лечение последствий органического поражения головного мозга фенотропилом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005; 12(22-26).
16. Чайковский Ю.Н., Ельчанинов А.П. Эффективность Фенотропила в системе лекарственной реабилитации больных с гемипарезами вследствие переднециркуляторного ишемического инсульта. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» 15 июня 2007 г. — СПб., Зеленогорск. 2007. — 112-113 с.
17. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Вознесенская Т.Г. Пластичность мозга и нервно-психические расстройства. Материалы научно-практической конференции с международным участием «Когнитивные нарушения при старении». — Киев, 2007. — 79-80 с.
18. Culebras A. Stroke is a preventable catastrophic disease. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). Спецвыпуск. 2007. — 75-76 с.
19. Cao Y., D’Olhaberriague L.,Vikngstad E.M. et al. Pilot study of functional MRI to access cerebral activation of motor function after postrtroke hemiparesis. Stroke. 1998; 29:112-122.
20. Gilbertson L., Langhorne P., Walker A. et al. Domiciliary occupational therapy for patients with stroke discharged from hospital: a randomized controlled trial. Br Med J. 2000;320:603-606.
21. Hallet M. Plasticity of human motor cortex and recovery from stroke. Brain Res Rev., 2001; 36:169-174.
22. Jones T., Schallert T. Overgrowth and pruning of dendrites in adult rats recovering from neocortical damage. J Cerebr Blood Flow Metab., 1997; 17:500-506.
23. Kwantabisa N. Occupational therapy ADL checklist self maintenance. Merton and Sutton Community NHS Trust. Stroke Rehabilitation Team Protocol. London, 1999 — 7-9 р.
24. Lindmark B. Evaluation of functional capacity after stroke with special emphasis on motor function and activities of daily living. Scand J Rehabil Med., 1988; 21. — 1-40 р.
25. Machoney F., Barthel D. Functional evalution: the Barthel Index. Md State Med J.,1965;14: 61-65.
26. Scandinavian Stroke Study Group. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke: background and study protocol. Stroke. 1985;16:885-890.
27. Schenkman M., Butler R.B. A model for multisystem evaluation, interpretation, and treatment of individuals with neurologic dysfunction. Phys Ther., 1989; 69:538-547.
28. Vernadakis A. Glia-neuron intercommunications and synaptic plasticity. Prog Neurobiol., 1996;49:185-214.