Рассмотрены изменения уровня цитокинов, иммуноглобулинов и секреторного иммуноглобулина А в суточной моче у детей при различных формах хронического пиелонефрита: в стадии обострения, после лечения, в катамнезе через месяц после выписки. Проведена оценка влияния иммуномодулятора «Ликопид» на изучаемые параметры.
Influence of an immunomodulator of Likopid on indicators of a local inflammation at a chronic pyelonephritis at children
The changes of cytokines, immunoglobulins and secretory immunoglobulin A in the daily urine of children with various forms of chronic pyelonephritis was considered: in the acute stage, after treatment in catamnesis through month after discharge. It was studied an assessment of the influence of the immunomodulator Likopid on the studied parameters
Вопросы лечения микробно-воспалительных заболеваний почек продолжают оставаться актуальной задачей детской нефрологии. Пиелонефрит занимает одну из ведущих позиций в структуре патологии почек, где на его долю приходится 71% (5). Исход пиелонефрита зависит от своевременной диагностики и раннего начала терапии заболевания.
Несмотря на существование многочисленных методов диагностики и лечения пиелонефрита, до настоящего времени изучаются возможности новых методических приёмов, направленных на оценку активности пиелонефрита, стойкости клинико-лабораторной ремиссии и оптимизации терапии. В этом контексте изучение показателей местного воспаления и местной защиты, с позиции изучения интерлейкинов и иммуноглобулинов, при хроническом пиелонефрите у детей приобретает актуальное значение.
Среди иммунокорректоров для врачей-педиатров существенный интерес представляет новый отечественный иммуномодулятор «Ликопид», разрешенный к медицинскому применению у детей и взрослых (1). Изучению клинической и иммунологической эффективности препарата «Ликопид» посвящена серия работ (1-4). По характеру воздействия на иммунную систему Ликопид является истинным модулятором: он повышает пониженные и снижает повышенные показатели функциональной активности фагоцитов, не влияя на неизмененные параметры (6).
Целью настоящего исследования было изучение влияния иммуномодулятора «Ликопид» на показатели местного воспаления и местной защиты при хроническом пиелонефрите у детей.
Материалы и методы. В группу с хроническим пиелонефритом включены 125 детей, из них: с вторичным обструктивным пиелонефритом (ВОПН) — 81 ребенок (64,8%), с вторичным дизметаболическим пиелонефритом (ВДПН) — 33 (26,4%) и с вторичным обструктивно-дизметаболическим пиелонефритом (ВОДПН) — 11 детей (8,8%). В основном имело место хроническое рецидивирующее течение заболевания. В качестве контроля были обследованы 25 условно здоровых детей. По половому составу группа обследованных детей распределена следующим образом: мальчики — 21 человек (16,8), девочки — 104 (83,2%). Длительность микробно-воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной системе почек у большинства детей составила от 1 до 10 лет, а у 23 детей — более 10 лет.
Исследования проводились в активной фазе заболевания, через 14 дней после стандартной терапии и через месяц после выписки. На комплексной терапии с применением иммуномодулятора «Ликопид» находились 25 пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом. Ликопид назначался детям согласно инструкции по применению данного препарата.
Уровень провоспалительных и провоспалительных цитокинов в суточной моче определялся иммуноферментным методом с использованием коммерческих ИФА методов CYTELISA-IL-8, CYTELISA-IL-10 и CYTELISA-TNF-a. Для определения содержания иммуноглобулинов и секреторного иммуноглобулина A использовался метод простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini с использованием моноспецифических и стандартных сывороток.
Статистическая обработка проводилась с использованием параметрических методов статистики.
Результаты и обсуждения
Анализ результатов по изучению уровня ФНО-α в моче у всех обследуемых детей показал, что в активной фазе пиелонефрита отмечена достоверно повышенная его концентрации в моче (35,5±5,85 пг/мл) по сравнению с группой контроля (5,05±0,2 пг/мл) (p<0,05). При сравнении изучаемых показателей в зависимости от форм пиелонефрита наиболее высокие показатели ФНО-α в суточной моче по сравнению с контрольной группой выявлены при обструктивных формах пиелонефрита (табл. 1).
Таблица 1.
Динамика содержания ФНО-α, Ил-8 и Ил-10 (пг/мл) в моче при различных формах хронического пиелонефрита у детей
| Группы больных | До лечения
M±m | 14-й день лечения
M±m | Через месяц после выписки M±m |
| ВДПН ФНО-α | 32,5±6,6 1 | 11,9±0,43 1,2 | 23,8±4,6 1,4 |
| ВДОПН ФНО-α | 45,3±12,4 1 | 25,9±6,6 1,5 | 33,3±5,5 1 |
| ВОПН ФНО-α | 41,1±17,2 1 | 75,0±15,2 1,5 | 61,7±9,8 1,5 |
| Контроль ФНО-α | 5,05±0,21 |
| |
| ВДПН Ил-8 | 34,8±7,7 | 22,4±5,8 | 49,3±11,9 1 |
| ВДОПН Ил-8 | 75,2±8,8 1, 5 | 36,9±2,71,2, 5 | 86,1±18.4 1,3,4,5 |
| ВОПН Ил-8 | 85,0±10,9 1 ,5 | 42,7±5,9 1,2,5 | 132,6±22,4 1, 4, 5 |
| Контроль Ил-8 | 27,9±1,3 |
| |
| ВДПН Ил-10 | 24,3±4,07 | 106,6±16,4 1,2, 4 | 28,9±9,40 |
| ВДОПН Ил-10 | 39,2±3,3 1, 5 | 121,8±14,81,2, 4 | 23,5±5,98 3 |
| ВОПН Ил-10 | 56,2±8,3 1 ,5 | 136,5±11,61,2, 4 | 29,1±3,21 |
| Контроль Ил-10 | 21,4±0,42 |
| |
|
Примечание: ВДПН n=33, ВОПН n=11, ВОПН n=81
1 p<0.05 в группах в динамике лечения и Контроль
2 p<0.05 До и 14-й день лечения
3 p<0.05 До лечения и через месяц после выписки
4 p<0.05 14-й день лечения и через месяц после выписки
5 p<0.05 по сравнению с группой ВДПН
Необходимо отметить, что на 14-й день стандартной терапии у детей с обструктивными формами пиелонефрита, содержание ФНО-α изменялось недостоверно (p>0,05). При изучении данного показателя в катамнезе, через месяц после выписки из стационара, на фоне стабильной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, у детей с обструктивными формами пиелонефрита по—прежнему отмечались достоверно высокие показатели содержания ФНО-α, в то время как при дизметаболическом варианте пиелонефрита выявлено невысокое, но достоверное увеличение концентрации ФНО-α в суточной моче при полном отсутствии клинических и лабораторных проявлений пиелонефрита.
При изучении уровня ИЛ-8 в суточной моче у всех детей с пиелонефритом в активной фазе заболевания выявлено достоверно повышенное его содержание в суточной моче по сравнению с контрольной группой (77,4±17,3 и 27,9±1,3 пг/мл, соответственно p<0,05). Особенно демонстративные значения ИЛ-8 выявлены при обструктивных формах пиелонефрита, которые в два с половиной раза превышали показателей контрольной группы (таб. 1). В свою очередь показатели при дизметаболическом варианте достоверно не отличалась от показателей контрольной группы (p>0,05). Стандартная терапия в течение 14 дней сопровождалась достоверным снижением уровня ИЛ-8 при обструктивных вариантах пиелонефрита, однако данный показатель по-прежнему статистически значимо отличался от группы контроля (р<0,05). В катамнезе, через 1 месяц уровень ИЛ-8 повышался во всех группах и достоверно отличался от показателей контрольной группы (p<0,05).
Содержание противоспалительного цитокина ИЛ-10 в суточной моче в целом по группе больных пиелонефритом в стадии обострения было достоверно повышенным по сравнению с контрольной группой (41,7±3,89 пг/мл и 21,4±0,42 пг/мл, соответственно (р<0,05). При анализе содержания ИЛ-10 в суточной моче в зависимости от форм пиелонефрита выраженное повышение данного интерлейкина было констатировано так же в группе больных с обструктивным пиелонефритом по сравнению с контрольной группой (р<0,01) (табл. 1). После стандартной терапии при всех формах пиелонефрита выявлено статистически значимое повышение содержания ИЛ-10 в суточной моче (р<0,05), без достоверной разницы между группами. При обследовании в катамнезе, через месяц показатели ИЛ-10 в суточной моче достигали контрольных значений при всех формах заболевания.
Таким образом, логично просматривается увеличение противовоспалительного ИЛ-10 в стадии обострения, особенно при обструктивных формах, и продолжение его роста в течение 14 дней терапии при всех вариантах пиелонефрита. Однако через 30 дней после выписки несмотря на вновь увеличившиеся показатели ИЛ-8 и ФНО-a уровень регуляторного ИЛ-10 снизился до контрольных значений, что свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной системе почек и, вероятно, истощении механизмов выработки противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Это может послужить формированию риска развития нового или обострения уже имеющегося хронического пиелонефрита.
Анализ результатов по изучению содержания IgA, G и М в суточной моче в целом по группе выявил достоверное повышение данных показателей по сравнению с группой контроля ((IgA 0,93±0,1*10-2 и 0,2±0,003*10-2г/л); (IgG 2,0±0,19*10-2 и 0,14±0,004*10-2г/л); (IgМ 0,26±0,06*10-2 и 0г/л),( p<0,05)). При делении по формам пиелонефрита выявлена следующая тенденция — максимальные значения всех классов иммуноглобулинов наблюдались при обструктивных формах хронического пиелонефрита (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика содержания IgA, IgG, IgM (×10-2 г/л) в моче при различных формах хронического пиелонефрита у детей
| Группы больных | До лечения
M±m | 14-й день лечения
M±m | Через месяц после выписки M±m |
| ВДПН IgA | 0,8±0,091 | 0,1±0,072 | 01,3 |
| ВДОПН IgA | 0,7±0,241 | 0,1±0,012 | 0 1,3 |
| ВОПН IgA | 1,3±0,31 | 0,3±0,081,2 | 01,3 |
| Контроль IgA | 0,12±0,003 |
| |
| ВДПН IgG | 1,4±0,561 | 0,7±0,371 | 01,3,4 |
| ВДОПН IgG | 1,6±0,341 | 0,7±0,461 | 0 1,3,4 |
| ВОПН IgG | 2,2±0,241,5 | 1,5±0,251,2 | 0 1,3,4 |
| Контроль IgG | 0,14±0,004 |
| |
| ВДПН IgM
| 0,1±0,06 | 0 1,2, 4 | 0 |
| ВДОПН IgM | 0,2±0,131, 5 | 01,2, 4 | 0 3 |
| ВОПН IgM | 0,3±0,071 ,5 | 0,1±0,031,2, 4 | 0 3 |
| Контроль IgM | 0 |
|
Примечание:
ВДПН n=33, ВОПН n=11, ВОПН n=81
1 p<0.05 в группах в динамике лечения и Контроль
2 p<0.05 между группами До и После лечения
3 p<0.05 между группами До лечения и Через месяц после выписки
4 p<0.05 между группами После лечения и Через месяц после выписки
5 p<0.05 по сравнению с группой ВДПН
На 14-й день терапии содержание IgA и IgG в суточной моче достоверно снижалось при дизметаболическом и обструктивно-дизметаболическом пиелонефрите, а уровень IgM доходил до нулевых отметок. При обструктивном варианте пиелонефрита уровень данных иммуноглобулинов по-прежнему достоверно не доходил до показателей контрольной группы
Анализ изучаемых параметров через месяц после выписки из стационара на фоне стабильной клинико-лабораторной ремиссии заболевания вышеперечисленные иммуноглобулины в суточной моче не обнаружены.
Таким образом, полученные результаты показали, что у детей с хроническим пиелонефритом при всех его формах отмечены повышенные значения IgА, IgМ, IgG. Максимальные значения всех изучаемых иммуноглобулинов отмечены при обструктивных формах пиелонефрита, что может говорить о наиболее значимых повреждениях в тубуло-интерстициальной ткани почек при данных формах пиелонефрита. Появление при обструктивном варианте пиелонефрита макроглобулина М может говорить о повреждении почечного фильтра при данной форме. Обнаружение повышенного содержания иммуноглобулинов А, М, G в моче свидетельствует о выраженности реакции на бактериальный антиген иммунокомпетентной системы в почечной ткани, особенно при обструктивных формах пиелонефрита.
Одним из факторов местной защиты при хроническом пиелонефрите является sIgA, определяемый в суточной моче. Антигенспецифический секреторный иммуноглобулин А способен адсорбировать микробные тела, нейтрализовать токсины и регулировать функциональную активность иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления, препятствуя генерализации инфекционного процесса и развитию системного иммунного ответа.
Анализ по изучению уровня sIgA в суточной моче выявил его повышение при дизметаболическом пиелонефрите, в то время как при обструктивном варианте данный показатель был достоверно ниже значений контрольной группы (таб. 3).
Таблица 3.
Динамика содержания sIgA (×10-2 г/л) в моче при различных формах хронического пиелонефрита у детей
| Группы больных | До лечения
M±m | После лечения
M±m | Через месяц после выписки M±m |
| ВДПН n=33 | 0,98±0,12¹ | 0,72± 0,12 | 0, 63±0,15 |
| ВДОПН n=11 | 0,58±0,01¹ | 0,67±0,18 | 0 ,65±0,1 |
| ВОПН n=81 | 0,47±0,0321,2 | 0,58±0,09 | 0,59±0,011 |
| Контроль n=25 | 0,68±0,012 |
|
Прим.: 1 p<0.05 в группах в динамике лечения и Контроль
2 p<0.05 по сравнению с группой ВДПН
При обследовании через 14 дней стандартной терапии отмечено снижение уровня sIgA при дизметаболической форме хронического пиелонефрита практически не отличающееся от показателей контрольной группы, а при обструктивном варианте показатель sIgA имел лишь тенденцию к повышению. Такая же закономерность отмечена и при изучении sIgA в катамнезе, а именно при обструктивной форме пиелонефрита данный показатель по-прежнему не достигал показателей группы контроля (p<0,05).
Низкий уровень этого иммуноглобулина при обструктивных формах пиелонефрита, который отличается часто рецидивирующим течением и высокой активностью воспалительного процесса может быть связан с угнетающим действием бактерий на его синтез или истощением его продукции при чрезвычайно высокой потребности в условиях частого возникновения рецидивов бактериальной инфекции. Выявленный низкий уровень sIgА при обструктивных формах пиелонефрита способствует торпидному течению, так как затрудняется элиминация бактериальных антигенов и появляется возможность персистирования уропатогенов в почках. Напротив, при дизметаболическом варианте пиелонефрита в активной фазе отмечена достоверно повышенная выработка sIgA в ответ на бактериальную инфекцию. Это может говорить о наименее значимых повреждениях в тубуло-интерстициальной ткани почек при данной форме и о более сохранном локальном иммунитете.
В связи с вышеизложенным возникает вопрос о применении иммуномодулятора для коррекции уже имеющихся нарушений и предупреждения развития дальнейшего воспалительного процесса в почках. В этом плане иммуномодулирующий препарат «Ликопид» заслуживает особого внимания. Воздействуя на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, иммуномодулятор «Ликопид» приводит к их активации, усиливает экспрессию HLA-DR-антигенов, фагоцитоз, повышает активность лизосомальных ферментов, продукцию активных форм кислорода, и, следовательно, увеличивает цитотоксический эффект макрофагов по отношению к бактериальным агентам, вирус-инфицированным и опухолевым клеткам. Одной из наиболее значимых точек действия препарата «Ликопид» являются клетки моноцитарно-макрофагальной природы и цитокины, синтезируемые этими клетками. Кроме того, он удобен в применении (per os), особенно в педиатрической практике.
В связи с вышесказанным нами изучены вышеперечисленные показатели (интерлейкины, иммуноглобулины и sIgA) после включения в схему стандартной терапии иммуномодулятора «Ликопид», назначенного с целью более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания, активности воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной ткани почек и влияния на выраженность выработки sIgA, в суточной моче у детей.
При анализе результатов по изучению уровня IgA в суточной моче при комплексной терапии на 14-й день выявлена четкая положительная динамика, а именно: содержание его в моче снизилось c 1,3±0,3 до 0,19±0,007 (p<0,05), не достигая показателей контрольной группы (р>0,05), (таб. 4).
Таблица 4.
Динамика содержания интерлейкинов 8, 10, ФНО-α (пг/мл) и иммуноглобулинов А, М, G и sIgA (×10-2 г/л) в моче после включения препарата «Ликопид» в комплексную терапию хронического пиелонефрита
| Показатели | До лечения n = 25 M±m | После стандартной терапии n = 25 | После лечения препаратом «Ликопид» n = 25 M±m | Контрольная группа n = 25 M±m |
| IgA | 1,3±0,31 | 0,3±0,081,3 | 0,19±0,0072,3 | 0,12±0,0033 |
| IgG | 2,2±0,241 | 1,5±0,251 | 0,8±0,0061,2,3,4 | 0,14±0,0043 |
| IgM | 0,3±0,071 | 0,1±0,031,2 | 02,3,4 | 03 |
| sIgA | 0,43±0,0521 | 0,55±0,09 | 0,71±0,012,4 | 0,68±0,012 |
| ФНО | 41,1±17,21 | 75,0±15,21 | 59,1±5,11 | 5,05±0,213 |
| ИЛ-8 | 77,2±15,91 | 42,7±5,91 | 32,0±6,22 | 27,9±1,33 |
| ИЛ-10 | 51,2±13,31 | 136,5±11,61,3 | 142,4±12,31,2,3 | 21,4±0,423 |
Прим.: 1 p<0.05 по сравнению с группой Контроль
2 p<0.05 между группами До лечения и После лечения Ликопидом
3 p<0.05 по сравнению с группой До лечения
4 p<0.05 сравнение групп После стандартной терапии и После лечения Ликопидом
При оценке эффективности Ликопида в комплексной терапии на 14-й день уровень IgG в моче снизился до 0,8±0,006 (p<0,05), что достоверно отличалось от показателей группы после стандартной терапии (p<0,05), (табл. 4). При анализе содержания в суточной моче IgM при применении комплексной терапии с включением в схему лечения иммуномодулятора «Ликопид» на 14-й день уровень IgM в моче снизился c 0,3±0,07 до 0 (p<0,05), что не отличалось от показателей контрольной группы (р>0,05), (таб. 4).
Анализ результатов по изучению уровня sIgA в суточной моче после 14 дней комплексной терапии с включением иммуномодулятора «Ликопид» показал значительную эффективность препарата, выражающееся повышением его уровня почти в 2 раза, что практически не отличалось от показателей контрольной группы (р>0,05).
При сравнении уровней интерлейкинов ФНО-α, ИЛ-8 и ИЛ-10 в суточной моче на стандартной терапии и после применения в комплексной терапии иммуномодулятора «Ликопид» достоверных различий между значениями не выявлено.
Таким образом, применение иммуномодулятора «Ликопид», по 1 таблетке (0,001) 1 раз в день, утром, под язык, за 30 минут до еды, в течение 10 дней в комплексной терапии пиелонефрита, способствует снижению уровня иммуноглобулинов А, М, G и повышению уровня секреторного IgA в суточной моче у детей и делает применение данного препарата в комплексной терапии оправданным. Кроме того, значимость предоставленных данных также заключается и в том, что применение иммуномодулятора «Ликопид» способствует более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания (8,2 ±1,1) день и мочевого синдрома (9,7±1,5) день, в отличие от детей, получавших только антибактериальную терапию (10,7±1,2) и (12,7±2,1) день, ( p<0,05).
Выводы
1. Установлено, что у больных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения наблюдается преобладание провоспалительных цитокинов ФНО-a и ИЛ-8 над противовоспалительным цитокином ИЛ-10, с максимальной реализацией при обструктивных формах пиелонефрита. Стандартная терапия пиелонефрита приводит к достоверному снижению уровней ФНО-a и ИЛ-8 при дизметаболическом варианте пиелонефрита, при обструктивных формах пиелонефрита сохраняется повышенный уровень данных интерлейкинов. Уровень противовоспалительного ИЛ-10 при всех формах пиелонефрита повышается.
2. При всех формах пиелонефрита в стадии обострения отмечается повышенное содержание иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG в суточной моче у детей, с максимальной выраженностью этих показателей при обструктивных формах пиелонефрита. На 14-й день терапии уровень изучаемых иммуноглобулинов оставался повышенным. Уровень sIgA при обструктивных пиелонефритах в активной фазе заболевания был сниженным и коррелировал с длительностью заболевания.
3. Установлено, что применение расширенной схемы терапии хронического пиелонефрита у детей с включением иммуномодулятора «Ликопид» положительно влияет на динамику содержания иммуноглобулинов А, М, G и sIgA в суточной моче и приводит к более раннему купированию клинических и лабораторных показателей пиелонефрита.
Т.П. Макарова, А.В. Ишбулдина
Казанский государственный медицинский университет
Литература:
1. Иммунотерапевтические возможности применения Ликопида в педиатрии: метод. пособие для врачей / М.В. Дегтярева [и др.]. — М.: Медицина, 2000. — 46 с.
2. Использование нового иммуномодулятора ГМДП при лечении больных папилломавирусной инфекцией шейки матки / Б.В. Пинегин [и др.] // Ликопид в комплексном лечении и профилактике иммунодефицитных состояний: юбилейн. сборник науч. статей. — М., 2005. — С. 101-107.
3. Клинико-иммунологическая эффективность Ликопида при консервативном лечении больных хроническим тонзиллитом и хроническим синуситом / С.В. Филатова [и др.] // Ликопид в комплексном лечении и профилактике иммунодефицитных состояний: юбилейн. сборник науч. статей. — М., 2005. — С. 90-98.
4. Клиническая и иммунологическая эффективность иммуномодулятора «Ликопид» при туберкулезе легких / А. \С. Свистунова [и др.] // Иммунология. — 2000. — № 5. — С. 59-62.
5. Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей / А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. — CПб: SOTIS, 1997. — 718 c.
6. Римарчук Г.В. Нарушение иммунологической реактивности у детей из промышленных регионов / Г.В. Римарчук // Экологические проблемы педиатрии: сборник лекций для врачей. — М.: Медицина, 1997. — С. 83-89.
