Несмотря на известную стабильность мозгового кровотока, обеспечиваемую ауторегуляторными свойствами сосудистой системы мозга, у больных сахарным диабетом с артериальной гипертонией достаточно часто выявляются хронические цереброваскулярные заболевания, такие как недостаточность кровообращения мозга и дисциркуляторная энцефалопатия. Данные заболевания являются факторами риска инсульта и причиной неврологических и психических расстройств [1,2,3]. Проблема хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга выдвигается на одно из ведущих мест в современной ангионеврологии. Актуальность проблемы определяется ее медико-социальной значимостью — неврологические и психические расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии не только ухудшают показатели качества жизни больных сахарным диабетом (СД) типа 2 и артериальной гипертонии (АГ), но и могут быть причиной их инвалидизации.
Целью работы явилось изучение связи состояний мозгового кровотока с показателями психо-неврологического статуса больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией и влияние на них комбинированного гипотензивного препарата Нолипрел (периндоприл в дозе 2 мг и индапамид в дозе 625 мкг).
Под продолжительным динамическим наблюдением (в течение 4-6 месяцев) находилось 58 больных АГ и СД типа 2 с различной степенью выраженности дисциркуляторной энцефалопатии. Все больные наблюдались в эндокринологическом центре города Ижевска, прошли занятия в «Школе больного сахарным диабетом и артериальной гипертонией», были мотивированы на прием препарата и соблюдение режима питания и физической активности. Всех больных осматривал врач-невролог для исключения иного генеза энцефалопатии. Среди обследованных были 30 женщин и 28 мужчин в возрасте от 54 до 62 лет. Продолжительность АГ составила 5,1±1,8 года, а СД типа 2 — 8,1±1,7 года. У всех больных, включенных в исследование, сахарный диабет был в фазе компенсации или субкомпенсации, а артериальная гипертония II стадии, очень высокого риска (риск 4).
Динамическое наблюдение включало в себя оценку общего состояния, контроль уровня артериального давления. Исследование эффективности действия препарата на состояние высших психических функций проводилось с использованием комплекса психологических методик, включавших в себя: исследование объема внимания по таблицам Шульте, исследование продуктивности и точности внимания по корректурной пробе Бурдона, двигательные пробы для исследования кинетических процессов по коэффициенту асимметрии и количеству ошибок. Проводился эксперимент для исследования свободных вербальных ассоциаций, их количества и качества. исследование объема оперативной и кратковременной памяти по времени запоминания «10» слов и качеству воспроизведения, исследование динамики и качества счетных операций (серийный счет «100-7=…»). Клиническая эффективность Нолипрела оценивалась также по шкале Сандоз в баллах. Шкала включала в себя 19 показателей. Оценку неврологического статуса по шкале Сандоз проводили дважды — до приема препарата и после лечения.
Всем больным проведено изучение мозгового кровотока по данным динамической, гамма-энцефалосцинтиграфии с Тс99-m-пентатех (ДТПА). Исследование проводилось на гамме-камере «МВ-9100» с обработкой данных на компьютере «Super-Segams» (Венгрия). Нейрофизиологические исследования проведены с помощью ЭЭГ. Микроальбуминурию определяли количественно иммунохимическим методом с помощью реактивов «Microalbuminuria» фирмы «Orion Diagnostic» на анализаторе FP -900 «Labsystems»
Основные жалобы исследованных больных были следующими: утомляемость — 100 %, снижение памяти — 96,6 %, головная боль — 94,9 %, нарушение сна — 88 %, головокружение — 77,9 %, шум в голове — 54,4 %. При этом 50 % больных беспокоили 5 из 6 описанных симптомов болезни. У 33 % больных имел место «полный набор» из 6 основных клинических признаков дисциркуляторной энцефалопатии. Неврологическая симптоматика обследованных больных была представлено преимущественно неустойчивостью при пробе Ромберга — 96,6 %, оживлением сухожильных и периостальных рефлексов — 50%, спонтанным горизонтальным нистагмом — 43,2 %. К окончанию исследования была проведена общая оценка препарата на основании таких критериев, как клиническая эффективность Нолипрела и его переносимость. Клиническая эффективность в 88 % случаев оценивалась как «хорошая», а в остальных 12 % случаев — как «удовлетворительная». Общая оценка эффективности коррелировала с уменьшением интенсивности церебральных симптомов (r=0,55).
Показатель объема внимания в обследованной группе больных до лечения соответствовал нижней границе нормы, хотя у 24 % пациентов он был снижен, что коррелировало с жалобами больных на рассеянность, повышенную отвлекаемость, снижение концентрации внимания и работоспособности. Объем оперативной памяти в легкой степени был снижен у 38 % больных, в средней — 62 % больных. Среднегрупповые показатели объема оперативной и кратковременной памяти, а также скорости счетных (интеллектуальных) операций указывали на легкую степень снижения данных функций. Основные типы допущенных больными ошибок при выполнении психологических тестов (повторы одних и тех же слов, перескакивание через десяток, замены слов близкими по звучанию и значению и др.) говорили о нарушении динамики протекания психических процессов — торможении, инертности, импульсивности, аспонтанности. В целом по результатам анализа выполнения больными психологических тестов до лечения степень снижения у них высших психических функций была определена нами как средняя.
На фоновых ЭЭГ у большинства обследованных доминировал основной альфа-ритм — 77,9 %. При этом у 18 больных амплитудный уровень ЭЭГ был нормальным, у 4 — сниженный, у 2 — высокий. В 19 % наблюдениях отмечался уплощенный амплитудный уровень ЭЭГ с усилением бета-ритма и значительной выраженностью низкоамплитудной медленно-волновой активности, в основном тета-диапазоне. Низкоамплитудная ЭЭГ в целом имела места у 33 % пациентов. Сохранность реакций активации при световом раздражении наблюдалось у всех больных, сохранность реакции усвоения ритмов — у 67,2 %, ослабление — у 33 %. Описанные изменения ЭЭГ свидетельствовали о наличии у обследованных больных до лечения легких диффузных изменений биоэлектрической активности мозга с нормальными реакциями на функциональные нагрузки у большинства из них.
Реакция на гипервентиляцию была адекватной во всех наблюдениях. Дыхательный коэффициент до лечения был равен 16,8±1,1 у.е., а после лечения 12,2±1,5 у.е. (р<0,05). Коэффициент Вальсальвы до лечения 1,1±0,1 у.е., а после лечения 1,6±0,2 у.е. (р<0,05).
Среднее систолическое артериальное давление до лечения равнялось 163,0±6,9 мм рт. ст., среднее диастолическое — 94,7±4,6 мм рт. ст. После курсового приема Нолипрела систолическое давление снизилось до 132,0±5,7 мм рт. ст. (р<0,01), а диастолическое до 82,0±4,4 мм рт. ст. (р<0,05). Клиническое наблюдение за больными в ходе испытания выявило улучшение состояния у всех больных, выражавшееся в уменьшении тяжести основных клинических симптомов болезни. Наибольший эффект Нолипрела отмечался в отношении головной боли и шума в голове, а также снижение утомляемости.
Анализ изменений балльной оценки шкалы Сандоз также выявил достоверное уменьшение когнитивных нарушений, выраженности аффективных расстройств, апатии и соматической дисфункции, а также улучшение межиндивидуальных взаимоотношений (р<0,05). Положительная динамика неврологической симптоматики в период лечения отмечена у 50% больных и в подавляющем большинстве в виде уменьшения неустойчивости при выполнении больными пробы Ромберга. Гемодинамические показатели на фоне лечения Нолипрелом оставались стабильными, что представляется важным при лечении больных с артериальной гипертонией. После курса лечения Нолипрелом количество больных с нормальными показателями объема внимания увеличилось с 24 до 40 человек. Увеличение среднегрупповой величины объема внимания сопровождалось уменьшением количества допущенных больными ошибок и увеличением показателя продуктивности внимания за единицу времени. До лечения количество ошибок 49,0±3,0, а после лечения 21,0±2,0 (р<0,01). На фоне лечения отчетливо улучшалась двигательная активность больных, сократилась двигательная асимметрия, что отразилось в положительной динамике показателей выполнения больными кинетических проб. Позитивные изменения коснулись и продуктивности речемыслительной деятельности больных, динамики ее протекания. Кроме того, увеличился объем оперативной и кратковременной памяти, сократились время запоминания и процент ошибок при воспроизведении, улучшалась счетная деятельность.
Результаты динамической гамма-ангиоэнцефалографии, приведенные в таблице № 1, свидетельствуют о большой частоте и достаточной выраженности нарушений мозговой гемодинамики у больных СД типа 2 и АГ и положительном влиянии на них терапии Нолипрелом.
Таблица 1.
Показатели мозгового кровотока у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией под влиянием лечения Нолипрелом
| Контингент обследованных | Время исследования | Артериальный кровоток (сек) | Венозный кровоток (сек) | Время полной циркуляции индикатора (сек) | Высота радиоэнцефалограммы (мм) |
| Здоровые n=15 | 6,8±0,28 | 11,0±0,44 | 17,9±0,62 | 29,2±0,74 | |
| Больные СД и АГ n=58 | До лечения
После лечения |
7,4±0,32 6,6±0,18** |
14,1±0,32 11,6±0,3** |
21,4±0,41* 18,2±0,4** |
19,8±0,9* 23,4±0,8 |
*- различия с контролем статистически достоверны р<0,05
** — различия с исходным значением статистически достоверны р<0,05
Как следует из таблицы скорость мозгового кровотока (время полной циркуляции индикатора) у здоровых лиц составила в среднем 17,9±0,62 сек., а у больных СД типа 2 и АГ 21,4±0,41 сек (р<0,01). Существенно измененной оказалась фаза артериального притока особенного при осложнениях сахарного диабета (ангиопатии, гиперхолестеринемия). Интересными представляются данные, свидетельствующие о большой частоте нарушений венозного оттока из сосудистого бассейна головного мозга. О замедлении мозгового кровотока у больных СД типа 2 и АГ может свидетельствовать уплощенный характер радиоэнцефалограмм, уменьшение их амплитуды. Таким образом, нарушение мозгового кровообращения, по-видимому, связано с изменением центральной гемодинамики и является следствием общего замедления гемоциркуляции, особенно отчетливо выраженного в более поздние стадии АГ и при нарастании метаболических нарушений, обусловленных сахарным диабетом. Кроме того, принципиально возможны и особые механизмы — сосудисто-распределительные регулирующие местное кровообращение.
Выраженность микроальбуминурии у наблюдаемых больных до лечения составила 290,6±13,3 мг/сутки. Снижение уровня микроальбуминурии отмечалось уже через два месяца терапии до 147,0±7,9 мг/сутки (р<0,05), а через 6 месяцев уровень микроальбуминурии снижался до 82,9±7,1 мг/сутки (р<0,01).
Таким образом, у пациентов с СД типа 2 и АГ пожилого возраста с явлениями дисцирукуляторной энцефалопатии Нолипрел улучшает магистральный мозговой кровоток, способствует восстановлению когнитивных функций, уменьшает неврологическую симптоматику. Нейропсихологический контроль лечения Нолипрелом выявил позитивную динамику во всех сферах психической деятельности больных: внимание, память, кинетика, вербальные ассоциации и счет.
В.В. Трусов, К.В. Аксенов
Ижевская государственная медицинская академия
Литература:
1. Артериальная гипертония и церебральный инсульт / О.П. Шевченко [ и др.]; под. ред. О.П. Шевченко.- М.: Реафарм, 2001.-191с.
2. Сидоров, П.И. Социально-психологические аспекты качества жизни больных сахарным диабетом/ П.И. Сидоров, А.Г. Соловьева, И.А. Новикова // Проблемы эндокринологии.-2002.-№1.-С.9-13.
3. Чазова, И.Е. Предотвращение повторного инсульта возможно (результаты исследования PROGRESS) / И.Е. Чазова, В.В. Дмитриев // Consilium medicum.-2001.-Т.3, №10.-С.480-483.