Влияние психологического профиля на эффективность лечения больных метаболическим синдромом


В работе выявлены поведенческие и психологические особенности больных ожирением, влияющие на результат немедикаментозного лечения.  Выявление данных особенностей психологического профиля у пациентов с ожирением позволит врачу корректировать немедикаментозное воздействие с привлечением психологической поддержки.

Effect of psychological profile on effectiveness of treatment of patients with metabolic syndrome

The paper identified the behavioral and psychological characteristics of patients with obesity, influencing on the result of non-drug treatment. Identification of these features of psychological profile of obese patients will enable the physician to adjust the non-pharmacological effects, involving psychological support.

Причины, лежащие в основе развития первичного ожирения, остаются до конца не выясненными. Большинство исследователей на первое место выдвигают наследственную дисфункцию церебральных систем, регулирующих прием пищи, и прежде всего серотонинэргическую недостаточность [1]. Сторонники психосоматической теории ожирения считают, что стиль питания есть отражение аффективных потребностей и душевного состояния человека, а прием пищи помогает снять депрессию, справиться со стрессом, достичь состояния психического комфорта [2]. Ожирение может быть одним из множества проявлений неполноценной адаптации и можно предположить, что имеются характерологические особенности данного контингента. Практически у всех больных ожирением имеются явления психодезадаптационных состояний, причем ведущей причиной в возникновении характерных для данных состояний клинических проявлений пациенты связывают с наличием или возникновением избыточного веса [3].

Лечение ожирения представляет собой сложную задачу. Успех лечения во многом определяется упорством в достижении цели не только самого больного, но и врача. Основная задача — это постепенное изменение неправильного образа жизни пациента, исправление нарушенного пищевого стереотипа, снижение доминирующей роли пищевой мотивации, ликвидация неправильных связей между эмоциональным дискомфортом и приемом пищи [4]. Практически в 95% случаев не удается на длительное время снизить МТ. Исследование литературных данных показывает, что взаимосвязь эффективного лечения ожирения с нарушением пищевого поведения и психологических нарушений при ожирении до настоящего времени остается малоизученной.

Цель исследования — выявить особенности пищевого поведения, психологического профиля, влияющие на эффективность немедикаментозных методик у больных ожирением.


Материалы и методы. Под наблюдением находилось 273 больных ожирением, из них 205 женщин. Средний возраст женщин — 44,9 ± 9,3 лет, мужчин — 46,2 ± 8,2 лет. Критерии включения в исследование: ИМТ >30 кг/м² или ИМТ>26 кг/м² с наличием 2-х любых факторов риска сосудистых осложнений: артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия. В исследование не включались больные, имеющие противопоказания для бальнеолечения, перенесшие инфаркт, инсульт, имеющие нарушения сердечного ритма.

Проведено комплексное обследование, общеклиническое, лабораторное, инструментальное. Все пациенты обучались в «Школе больных с избыточным весом». По дневникам самоконтроля проводилась оценка питания пациентов с расчетом калорийности и содержания жиров в пище. Для лечения применялась оригинальная методика маложирогенной диеты с суточной калорийностью 1327 ккал и 1868 ккал в сочетании с бальнеотерапией. Все наблюдаемые пациенты получали бальнеологический комплекс лечения, который включал в себя: ванны йодобромные, лечебный бассейн, ручной массаж спины ежедневно, занятия лечебной физкультурой или дозированная ходьба [5].

Для выявления нарушений пищевого поведения (ПП) использовался стандартный голландский опросник DEBQ (Dutch Eating Behaviour Questionaire) [6] .

Психологический профиль определялся по личностному опроснику Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанному для выявления типа отношения к болезни у больных с хроническими соматическими заболеваниями. Определяется паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, а также к своим витальным функциям.


Методика СМОЛ предназначена для исследования как нормальной, так и патологической личности. Обследуемому предлагается заполнить опросник, состоящий из 71 утверждения, характеризующих состояние здоровья и характер. Нужно ответить: верно или неверно утверждение по отношению к пациенту. Тест состоит из 3 оценочных и 9 клинических шкал. Оценочные шкалы: L, F, K. Клинические шкалы — 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. Ответы суммируются, строятся графики, на основании которых делается вывод о типе характера, отношении к болезни, лечебным процедурам, рекомендациям врачей, к окружающим [7].

Продолжительность курса лечения в условиях курорта «Усть-Качка» — 21 день. По результатам курса немедикаментозного лечения все больные были разделены на 2 кластера: 1-я группа с положительным эффектом терапии (87 больных) и 2-я группа — без эффекта (93 человека). Критериями разделения на кластеры служила совокупность факторов: снижение веса на 2 кг и более, уменьшение объема талии на 2 см и более, снижение уровня триглицеридов и глюкозы крови.

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью компьютерной программы Biostat (ИД «Практика», Москва).

Результаты и обсуждение. Практически все пациенты с ожирением имели нарушения ПП.         Нами получены достоверные отличия в пищевом поведении пациентов, имевших различные результаты этапа немедикаментозного вмешательства. В 1-й группе (с хорошим эффектом) достоверно (р<0,01) больше пациентов с ограничительным ПП по сравнению со 2-й группой (без эффекта).

Значительная доля пациентов 2-й группы имеют эмоциогенный тип ПП (55% р=0,043). Кроме того, у них достоверно чаще встречаются варианты эмоциогенного ПП в виде нерегулярного питания с уменьшением количества приемов пищи, особенно за счет завтрака (во 2-й группе — 72,6%, по сравнению с 1-й группой — 45,6%; р<0,05), и синдрома ночной еды, в результате чего у многих пациентов самым калорийным является ужин (75,1% во 2-й группе и 62,1% в 1-й группе, р=0,049).

Рисунок 1. Варианты нарушения пищевого поведения в группах

untitled-6Анализ опросников ЛОБИ (отношение к болезни) показал, что у пациентов обеих групп достаточно часто определялся тревожный тип — более 30%, характеризующийся постоянным беспокойством и мнительностью, непрерывным поиском «авторитетов» и новых способов лечения. Однако выявлены и отчетливые различия (рис. 2). Среди пациентов с положительной динамикой массы тела на немедикаментозное лечение преобладали четыре типа отношения к болезни: сенситивный (20,7%), гармоничный (8,9%), ипохондрический (11,8%), обсессивно-фобический (5,9%). Эти типы в целом свидетельствуют о понимании больных своего состояния как болезни.

Пациенты с сенситивным типом отношения чрезмерно озабочены возможным неблагоприятным впечатлением, которое они могут произвести на окружающих. Главной боязнью является собственная неполноценность. Этот тип более присущ женщинам, чем мужчинам (39,6% и 11,2% соответственно, р<0,01), преобладает ограничительное ПП, но с гиперфагической реакцией на стресс.

Группа лиц с гармоничным типом — это пациенты с трезвой оценкой своего состояния и стремлением во всем содействовать успеху лечения. Выраженность гармоничного типа отрицательно коррелирует с ИМТ (г= — 0,43; р<0,05) и ОТ (г = — 0,46; р < 0,05).

Рисунок 2. Отношение к болезни пациентов (тест ЛОБИ) 1-й и 2-й группы

untitled-7Пациенты, которые выявлялся ипохондрический тип отношений к болезни, с одной стороны, любили обследоваться и лечиться, с другой стороны, мало верили в успех лечения. Пациенты постоянно пробовали новые диеты, новые методы лечения, требовали повышенного внимания со стороны врача.

Обсессивно-фобический тип хотя и определен у 6%, но только среди пациентов 1-й группы. Их характеризовала тревожная мнительность, которая чаще касается маловероятных осложнений болезни. Воображаемые опасности волновали больше, чем реальные.

Во 2-й группе чаще выявлялись противоположные типы отношения: паранояльный (10%), апатический (10,6%), анозогнозический (13,4%), эйфорический (7,2%).

Пациенты с паранойяльным типом, который определялся только во 2-й группе, крайне подозрительно относятся к процедурам, обследованиям, лекарствам, они уверены, что все происходит от чьего-то злого умысла. Одинаково часто этот тип отношения встречался как у мужчин, так и у женщин, и не зависел от ИМТ.

У 15,2% больных 2-й группы проявлялся эргопатический тип — «уход от болезни в работу». Такие пациенты, чаще мужчины, отдавали работе все время, оправдывая этим невозможность следовать врачебным рекомендациям.

Апатический тип характеризуется безразличием к своей судьбе, к исходу болезни, результатам лечения, пассивное подчинение процедурам, утрата интереса ко всему, что ранее волновало. Достоверно чаще выявлен у мужчин (р<0,05).

Анозогнозический тип основан на отрицании болезни и ее последствий, отказе от обследования и лечения, желании «обойтись своими средствами». Среди этих пациентов чаще встречается эмоциогенный тип ПП (р<0,05). Предыдущие попытки лечения веса у них, как правило, связаны с применением биодобавок, кодирования.

Для эйфорического типа типично пренебрежение к болезни, надежда на то, что все «само обойдется». Пациенты легко нарушали режим, не выполняли назначенное лечение. Встречался одинаково часто у мужчин и у женщин.

При анализе усредненных значений психологического профиля по тесту СМОЛ в обеих группах обнаруживались сходные психологические тенденции (рис. 3). Они заключались в повышенном внимании к состоянию своего здоровья, что отчасти подкреплялось значительным количеством неприятных телесных ощущений, в стремлении усилить тяжесть своего состояния, привлечь к себе внимание.

При сравнении групп больных по отдельным шкалам СМОЛ выявляются следующие различия. В 1-й группе наблюдается повышение профиля одновременно по 3 и 9 шкалам, что определяет демонстративность поведения наряду с активностью и оптимизмом. Отношение к терапии у больных с пиком на 3 шкале, как правило, бывает положительным, благодаря выраженной потребности во внимании, а также тому, что роль больного требует декларации сотрудничества с врачом и стремления к выздоровлению. Лица с низким уровнем профиля по 7 шкале (1 группа) отличаются решительностью, гибкостью поведения и низким уровнем тревожности, в связи с чем для них характерна уверенность в принятии решений. Данные психологического профиля 1-й группы хотя и благоприятны в целом, но отражают необходимость дальнейшей работы с пациентами, поскольку они могут изменить начатый курс лечения под влиянием ближайшего окружения.

Рисунок 3. Психологический профиль (тест СМОЛ) пациентов 1-й и 2-й групп

untitled-8Во 2-й группе отмечаются более высокие значения по шкале F, которая отражает установку больных на поиск помощи (р<0,05). Данное обстоятельство указывает на потребность больных 2-й группы в поддержке и руководстве со стороны. Это свидетельствует о более выраженной склонности к формированию психологической зависимости. Одновременные пики по 1 и 7 шкалам и повышение профиля по 2 и 9 шкалам рассматривается как пессимистическая бесперспективная оценка ситуации. В сочетании с высоким показателем по шкале F и низким по шкале К эти показатели показывают высокую степень тревожности и потребность в помощи. Очень высокая тревожность и ажитация делают невозможным целенаправленные усилия и терапевтические мероприятия. Повышение профиля по 4 шкале предполагает, что психотерапевтические и корригирующие мероприятия не имеют высокой эффективности в связи с неспособностью этих личностей извлекать пользу из собственного негативного опыта. Лица с пиком профиля по 6 шкале трудно корригируемы, склонны с недоверием относиться к терапевтическим мероприятиям и стремятся рационалистически обосновать свое недоверие, кроме того, у них всегда имеются сверхценные идеи. Сочетание повышения по 6 и 8 шкалам у больных 2-й группы создает впечатление независимой позиции, верности собственным установкам и внутренним критериям. Однако в действительности их поступки являются ответом на действия окружающих, которые нередко и создают у таких личностей неправильную интерпретацию ситуацию, усиливая аффект «застревающей» враждебности, гордость за свои убеждения. Повышение профиля по 8 и 9 шкалам у больных 2-й группы свидетельствуют о недостаточной способности к последовательным действиям.

Таким образом, выявлены поведенческие и психологические особенности больных ожирением, влияющие на результат немедикаментозного лечения. Преобладание эмоциогенного типа ПП с нерегулярным питанием и синдромом ночной еды, отрицание своего состояния как болезни, прямо зависящие от увеличения массы тела, психологический профиль с характеристикой угрюмой недоверчивости к врачебному вмешательству, желанием сохранить самостоятельность и независимость, обойтись своими средствами маркируют психологический профиль резистентности к терапии.      Выявление данных особенностей психологического профиля у пациентов с ожирением позволит врачу корректировать немедикаментозное воздействие с привлечением психологической поддержки.

Л.А. Завражных, Е.Н.Смирнова, Т.М. Зиньковская

Курорт «Усть-Качка»

Пермская государственная медицинская академия им. Е. Вагнера

Смирнова Елена Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии Пермской государственной медицинской академии

Литература:

1. Leibowitz S., Alexander J. Hypothalamic serotonin in control of eating behavior, meal size, and bodi weight. Biol Psychiatry 1998 Nov 1; 44(9):851-64

2.     Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция. Ожирение и метаболизм 2004; 2: 2-6.

3. Петров Д.П., Назаренко Л.И. Ожирение (психосоматические и диетологические аспекты лечения). СПб.:СПбМАПО, 1999.

4.     Старостина Е.Г. Ожирение как психосоматическое заболевание. Ожирение и метаболизм 2005; 3: 18-21.

5.     Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Опыт лечения больных метаболическим синдромом на курорте «Усть-Качка». Курортные ведомости 2004; 1: 28-29

6.     Тушен-Каффье Б., Флорин И. Расстройства приема пищи. Изд. «Питре», 2006.

7.   Райгородская Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. Самара, 2002. С. 17-21.