Влияние хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы у сотрудников органов внутренних дел

Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Л.К. БУНАКОВА, О.А. БУНАКОВ

Казанский государственный медицинский университет

МСЧ МВД России по Республике Татарстан

Казанский (Приволжский) федеральный университет 

Файзуллина Елена Владимировна

доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-08-75 , e-mail: elenafs@mail.ru

Изучены показатели диспансерного наблюдения сотрудников ОВД — больных хроническими дерматозами, влияние хронического дерматоза (ХД) на прогноз дальнейшей службы сотрудников в органах внутренних дел. Рассмотрена проблема наблюдения больных ХД разными специалистами, длительность ремиссии, влияние хронической патологии кожи на длительность срока службы в ОВД.

Ключевые слова: Диспансерное наблюдение, больные ХД из числа сотрудников ОВД.

E.V. FAYZULLINA, L.K. BUNAKOVA, О.А. BUNAKOV

Kazan State Medical University

Medical Hospital Ministry of Police Russian Federation in Tatarstan Republic

Kazan State (Federal) University Ministry of Education of Russian Federation

The evaluation of thr influence of chronic dermatosis progress at the prognosis of further service in militaries

The research dedicated to the valuation of military health condition and studying of dispensary observation in the group of military policeman with chronic dermatitis. The table allow to estimate the risk of chronic dermatitis and there influence on the duration of military man’s work. Military will be release if the results of the prognosis of the skin disease will be negative. That’s why this person can’t carry out his duty perfectly.

Key words: dispensary health center observation, military employee patients with chronic dermatitis.

Выполнение оперативно-служебных и служебно-боевых задач выдвигает высокие требования к состоянию здоровья сотрудников органов внутренних дел (ОВД). Проблема обеспечения высокого качества медицинской помощи больным хроническими заболеваниями кожи является одной из ведущих составляющих в части сохранения трудоспособности и боеготовности личного состава [1, 2, 3].

По данным поликлиники «МСЧ МВД России по Республике Татарстан», в 2006—2011 гг. отмечается увеличение числа больных с осложненным течением хронических дерматозов (ХД) и рост общей патологии кожи. Зарегистрированы формы псориаза, приводящие к инвалидности, резистентные к терапии в 7,8% случаев, растет число пациентов, нуждающихся в стационарном лечении, увеличилась средняя продолжительность одного случая с временной утратой трудоспособности (ВУТ) пациентов с болезнями кожи на 2,1 дня.

Система выявления и наблюдения кожных заболеваний у сотрудников ОВД представлена ежегодными медицинскими осмотрами (ЕМО), проводимыми в рамках диспансеризации, и самообращением пациентов. Работа медицинского персонала регламентируется федеральными законами и рядом приказов [4, 5, 6]. Диспансерная группа больных ХД наблюдается дерматовенерологом, который активно вызывает пациентов на осмотр, заполняются карты диспансерного наблюдения больных ХД дерматологом (ф. 30). Известно, что отсутствует личная заинтересованность сотрудников ОВД в обращении к дерматологу, поскольку наличие частых обострений ХД у военнослужащего является причиной направления на Военно-врачебную комиссию (ВВК), заключение которой потенциально может привести к увольнению обратившегося из рядов ОВД [6, 7].

Цель работы — оценка влияния хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы у сотрудников органов внутренних дел.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов обследования 283 сотрудников ОВД Казанского региона Республики Татарстан, подлежавшие обязательному ежегодному диспансерному наблюдению в 2010—2011 гг. Все пациенты имели хронические дерматозы в анамнезе и находились на диспансерном наблюдении у дерматовенеролога поликлиники ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан». Изучению подлежали медицинские амбулаторные карты (ф. 025/у), где производится запись ежегодной диспансеризации сотрудников ОВД, карты диспансерного наблюдения больных ХД дерматологом (ф. 30). Статистическая обработка проводилась с использованием пакета STATISTICA 6.0. Применялись критерии c², критерий Стьюдента для долей.

Экспертной комиссией из числа врачей (заведующий отделением профилактических и медицинских осмотров — врач-дерматовенеролог, независимый эксперт — сотрудник кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ) проведена экспертиза качества наблюдения пациентов из прикрепленного к поликлинике ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан» контингента сотрудников ОВД.

В ходе экспертизы были выделены показатели, характеризующие риски развития хронических дерматозов у сотрудников органов внутренних дел и последующего увольнения военнослужащих в запас, полученные экспертным путем. Градации показателей качества наблюдения терапевтом, другими специалистами диспансерной бригады, врачом-дерматовенерологом предполагали:

— осмотр с надлежащим объемом лабораторных и других диагностических обследований с последующим развернутым заключительным диагнозом и планом диспансерного наблюдения — отлично;

— осмотр с надлежащим объемом лабораторных обследований, недостаточные диагностические обследования с последующим развернутым заключительным диагнозом и планом диспансерного наблюдения — хорошо;

— осмотр с недостаточным объемом лабораторных и других диагностических обследований с последующим заключительным диагнозом и отсутствием плана диспансерного наблюдения — удовлетворительно;

— осмотр без лабораторных и диагностических обследований, диагноз выставлен при первоначальном осмотре, план диспансерного наблюдения отсутствует — неудовлетворительно.

Рецидивы представлены градациями следующих показателей: непрерывно рецидивирующие формы (0—1 месяц), частые рецидивы (2 раза в год), рецидивы 1 раз в год, к редко рецидивирующим формам кожных заболеваний относятся случаи обострения не менее 1 раза в течение последних трех лет.

В ходе исследования были выведены показатели, характеризующие состояние здоровья пациентов — сотрудников МВД: диагноз, сроки диспансеризации, качество наблюдения терапевтом, качество наблюдения прочими специалистами, качество диспансерного наблюдения дерматологом, длительность ремиссии, связь экстремальных ситуаций с количеством рецидивов, связь с хроническими заболеваниями, распространенность кожного процесса, длительность временной утраты трудоспособности, влияние ХД на срок службы в МВД. Пациенты были разделены на 2 группы: в группу I были включены лица, для которых заболевание ХД послужило основанием для увольнения из органов внутренних дел (16,6%), в группу II — те пациенты, которые продолжили службу, несмотря на наличие ХД (83,4%).

На этапе оценки анализа качества наблюдения пациентов групп сравнения терапевтом можно отметить, что, если в целом хорошее и отличное качество наблюдения пациентов исследуемых групп встречается с примерно одинаковой частотой (34,6% и 47,3%), то среди пациентов I группы отличное качество наблюдения выявлено больше, чем у половины пациентов (66,0%), тогда как среди пациентов II группы таких было меньше половины (43,6%, P=0,008). Хорошее качество наблюдения у пациентов I группы встречалось гораздо реже (17,0%), чем у пациентов II группы (38,4%, Р=0,009). В целом 99,3% пациентов наблюдается у терапевта с хорошим качеством.

Результат анализа качества наблюдения пациентов групп сравнения прочими специалистами показывает, что пациентов с отличным качеством наблюдения в I группе было больше (55,3%), чем во II (37,7%, Р=0,037). В целом основная часть пациентов (94,3%) наблюдается у прочих специалистов с хорошим качеством.

По длительности ремиссии пациенты групп сравнения значительно отличаются друг от друга. В I группе чаще встречаются пациенты с большой частотой ремиссии. Так, с частотой ремиссии 0—1 месяц пациентов I группы выявлено 14,9%, тогда как во II группе таких почти не было (2,1%, Р=0,000). У большей части пациентов I группы зафиксирована длительность ремиссии 2 раза в год (63,8%), а среди пациентов II группы таких меньше половины (35,6%, Р=0,000). Большая часть пациентов II группы болеет 1 раз в год (44,1%), среди пациентов I группы таких всего 19,1% (Р=0,002). Сравнительно много пациентов II группы болеет один раз в несколько лет (18,2%), в I группе зафиксирован только 1 такой пациент (2,1%, Р=0,011). В целом большая часть пациентов болеет 1—2 раза в год (80,2%).

Исследование позволяет заключить, что связь ХД с экстремальными ситуациями на службе выявлена у 51,1% пациентов I группы, среди пациентов II группы таких было обнаружено всего 14,8% (Р=0,000). В целом среди пациентов связь ХД с наличием экстремальных ситуаций выявлена только у 20,8% обследованных. Примерно такая же ситуация выявлена и при анализе связи ХД с наличием хронических заболеваний: у 53,2% пациентов I группы выявлена связь ХД с хроническим заболеванием, среди пациентов II группы такая связь выявлена только в 15,7% случаев (Р=0,000). В целом связь ХД с хроническим заболеванием обнаружена у 21,9% пациентов.

Анализируя данные о распространенности кожного процесса, установлено, что больше чем в половине случаев у пациентов I группы был зафиксирован распространенный кожный процесс (57,4%); среди пациентов II группы с распространенным кожным процессом было зафиксировано всего 22,9% (Р=0,000). Большая часть пациентов II группы имела ограниченный кожный процесс (66,1% случаев), среди пациентов I группы таких было меньше половины (42,6%, Р=0,004). Можно отметить, что у 10,6% пациентов II группы зафиксированы «дежурные» высыпания на коже, тогда как среди пациентов I группы с такими высыпаниями не было зафиксировано ни одного (Р=0,041).

По длительности временной утраты трудоспособности группы сравнения значительно отличаются друг от друга. Так, если длительность ВУТ 4 и более мес. зафиксирована у 40,4% пациентов I группы, то среди пациентов II группы с такой длительностью ВУТ было всего 7,2% (Р=0,000). Большая часть пациентов II группы болела до 1 мес. (75,0%), тогда как среди пациентов I группы таких выявлено около 1/3 (36,2%, Р=0,000). Пациенты с длительностью ВУТ 2—3 мес. встречались среди пациентов обеих групп с примерно одинаковой частотой (23,4% и 17,8%, соответственно). В целом большая часть пациентов болела до 1 мес. (68,6% случаев).

По частоте встречаемости диагнозов группы сравнения практически не отличаются друг от друга. Можно отметить, что в целом чаще других встречался диагноз «Псориаз» — в 31,8% случаев (P<0,05 при сравнении с частотами встречаемости других диагнозов).

По результатам проведенного исследования была разработана таблица, которая позволяет оценить (спрогнозировать) возможность того, что развитие ХД достигнет такой степени, когда заболевание не позволит сотруднику выполнять должностные обязанности в полном объеме.

Для разработки методики оценки использовали неоднородную последовательную процедуру (НПП) распознавания (вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов) [8]. К достоинствам НПП можно отнести то, что она не требует знания законов, которым подчиняется эмпирическое распределение, и пригодна при любой форме распределений. В этом смысле она может быть отнесена к непараметрическим. НПП легко реализуется с помощью табличных методов вычислительной диагностики. В сравнении с другими табличными методами она относительно проста и близка к врачебному мышлению в своей логической основе. К ограничениям НПП можно отнести то, что она является альтернативной, т.е. позволяет отнести состояние пациента к одному из двух возможных. В результате применения неоднородной последовательной процедуры распознавания получается один из трех ответов: «Состояние А» (в нашем случае — увольнение по поводу ХД), «Состояние В» (для нашего случая — продолжение работы, несмотря на наличие ХД) или неопределенный ответ, который может свидетельствовать как о недостатке информации, так и о предполагаемом промежуточном состоянии между А и В.

На первом этапе вычислений был проведен анализ принадлежности пациентов к I или II группе и признаков, представленных в анкете. Дальнейшей обработке подвергались те параметры, для которых выявилось статистически значимая связь с принадлежностью пациента к одной из групп сравнения. Проводилось исследование дифференциальной информативности этих признаков. Это исследование позволило отобрать для прогностической таблицы наиболее информативные из них. Информативность (J) выражает значение вклада данного признака в приближение к одному из вариантов ответа и вычисляется по следующей формуле:

где P(x_ij/A) или P(x_ij/В) — вероятность попадания пациента, принадлежащего состоянию А (или В), в диапазон j признака x_i. В прогностической таблице признаки располагаются в порядке убывания коэффициентов информативности. Вошли в таблицу только те признаки, информативность которых была больше 0,6, потому что оставлять признаки с малой информативностью в рабочей таблице нецелесообразно, так как они мало увеличивают общую информативность, удлиняют процедуру и могут увеличить число ошибок.

Прогностические коэффициенты для каждой градации признака, входящего в таблицу, вычислялись по формуле:

В таблице 1 представлены результаты проведенных вычислений. Используется таблица следующим образом. В ходе осмотра пациента выясняют градации каждого из признаков, представленных в таблице. Затем начинают складывать прогностические коэффициенты, соответствующие этим градациям. Когда сумма станет больше или меньше порогового значения, вычисления прекращаются, и делается вывод о принадлежности пациента к одному из прогнозируемых состояний. Если все коэффициенты просуммированы, а величина порогового значения не достигнута, то по результатам применения прогностической таблицы дается неопределенный ответ.

Таблица 1.

Таблица для прогнозирования возможности увольнения по поводу ХД

Величины пороговых значений сумм прогностических коэффициентов берутся из соответствующих статистических таблиц. При уровне ошибки в 5% величина пороговой суммы составляет ±13.

Приведем примеры использования таблицы.

Пример № 1. Больной К., 47 лет. Длительность ремиссии — обострения 2 раза в год (ПК=2,5, см. табл. 1). Длительность ВУТ — 2—3 мес. (ПК=3,5, сумма=6,0). Связь с хроническими заболеваниями — нет (ПК=-2,6, сумма=3,4). Связь с экстремальной ситуацией — есть (ПК=3,6, сумма=7,0). Распространенность кожного процесса — распространенный, сливной (ПК=4,5, сумма=11,5). Оценка эффективности наблюдения больных с хроническими заболеваниями терапевтом — отлично (ПК=1,8, сумма=13,3). Делается вывод о том, что для данного пациента развитие ХД может привести к необходимости увольнения из ОВД.

Пример № 2. Больной С., 39 лет. Длительность ремиссии — обострения 1 раз в год (ПК=-3,6, см. таблицу 1). Длительность ВУТ — до 1 мес. (ПК=1,2, сумма=-2,4). Связь с хроническими заболеваниями — нет (ПК=-2,6, сумма=-5,0). Связь с экстремальной ситуацией — нет (ПК=-2,4, сумма=-7,4). Распространенность кожного процесса — распространенный (ПК=2,3, сумма=-5,1). Оценка эффективности наблюдения больных с хроническими заболеваниями терапевтом — хорошо (ПК=-1,5, сумма=-6,6). Делается вывод о том, что у данного пациента ХД протекает благоприятно, и с высокой степенью вероятности, не повлияет отрицательно на трудовой прогноз.

Прогностическая таблица строилась по данным комплексного анкетирования 273 пациентов — они составили основную (рабочую) группу. Для проверки таблицы были использованы данные пациентов, которые не обрабатывались, — они составили контрольную (проверочную) группу из 10 человек. Результаты проверки таблицы дали 70% правильных ответов и 30% неопределенных, неправильных ответов не было.

Разработан алгоритм оценки индивидуальных рисков и неблагоприятного течения хронического дерматоза и прогноз его влияния на дальнейшую службу сотрудника в ОВД: при проведении индивидуального прогнозирования по показателям, характеризующим состояние здоровья пациентов — сотрудников ОВД и показателям, характеризующим качество наблюдения больного врачами-специалистами: прогностический коэффициент (ПК) ПК≥13 свидетельствует в пользу повышенного риска ХД на дальнейшую службу в ОВД, ПК≤13 — низкого риска влияния. Результаты исследования позволяют оценить влияние течения хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы сотрудника в рядах органов внутренних дел, планировать его трудоустройство и реабилитацию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 30 октября — 2 ноября 2006 г. — М.: «Дельта», 2006. — 711 с.

2. Мягких Н.И. Фактор здоровья как современная основа организации медико-психологического обеспечения деятельности органов внутренних дел / Н.И. Мягких // Медицинский вестник МВД. — 2007. — № 3. — C. 10—12.

3. Папий Н.Н. Кожные заболевания: психодиагностика, психокоррекция / Н.Н. Папий. — Минск.: Полымя, 2001. — 176 с.

4. Кубанов А.А. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология» в федеральных медицинских учреждениях и особенно ее оказания на примере государственного научного центра дерматовенерологии / А.А. Кубанов, А.А. Мартынов, О.В. Надгериева // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — № 3. — С. 13—19.

5. Мартынов А.А. Особенности оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю дерматовенерология в 2010 году / А.А. Мартынов, Ю.И. Матушевская // Вестник дерматологии и венерологии. — 2010. — № 1. — С. 5—9.

6. Мягких Н.И. Современные приоритеты при организации медико-психологического обеспечения деятельности органов внутренних дел / Н.И. Мягких, А.В. Каляев // Медицинский вестник МВД. — 2006. — № 5. — C. 1—2.

7. Смулевич А.Б. Современная психодерматология: анализ проблемы / А.Б. Смулевич, О.Л. Иванов, А.Н. Львов, И.Ю. Дороженок // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. — № 6. — C. 33—40.

8. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. — Л.: Медицина, 1978. — 296 с.