Вневедомственный контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования


Non-departmental quality control of medical care and protection of the rights of the insured in the statutory health insurance

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи и защиту прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования. Две эти функции тесно взаимосвязаны и дополняют друг друга.

Выполнение указанных функций страховыми компаниями, работающими в системе ОМС, контролируют территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Статистические данные по вневедомственному контролю качества и защите прав застрахованных ежегодно предоставляются территориальными фондами ОМС в Федеральный фонд ОМС. Кроме того, указанные статистические данные могут предоставляться и в другие органы управления здравоохранением — министерства здравоохранения субъектов РФ, управления здравоохранения городов и районов.

С целью выполнения функций по вневедомственному контролю качества медицинской помощи и защите прав застрахованных в страховых компаниях создаются отделы по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных. Указанные структурные подразделения страховых компаний проводят следующую работу:

1.    Информируют застрахованных граждан об их правах в системе обязательного медицинского страхования и способах их защиты.

2.    Принимают и рассматривают обращения застрахованных по поводу нарушения их прав в медицинских учреждениях.


3.    Проводят плановые и целевые экспертизы качества медицинской помощи, предоставленной по обязательному медицинскому страхованию.

4.    Выявляют случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи.

5.    Принимают меры для устранения нарушений прав застрахованных и восстановления прав в случае их нарушения.

Работу по вневедомственному контролю качества медицинской помощи и защите прав застрахованных ведут врачи-эксперты, консультанты-диспетчеры, специалисты по защите прав застрахованных и юристы.


Для проведения плановых и целевых экспертиз качества медицинской помощи страховые компании привлекают внештатных врачей-экспертов. В нашей республике страховые компании привлекают врачей-экспертов, входящих в Регистр экспертов системы ОМС Республики Татарстан, который формируется Фондом ОМС Республики Татарстан. В указанный регистр входят практикующие врачи, имеющие высшую квалификационную категорию или ученую степень, имеющие стаж работы по специальности не менее 10 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе и получившие документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.

Экспертиза качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС в Республике Татарстан, проводится в соответствии с Положением о порядке проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставленной по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (утв. Приказом Минздрава РТ и Фонда ОМС РТ от 8 июня 2005 г. № 510, от 7 июня 2005 г.
№ 90).

Рассмотрим основные причины обращений застрахованных в связи с нарушением их прав в страховые компании, работающие в системе ОМС нашей республики.

1. Отказ в оказании медицинской помощи.

Основными причинами отказа в оказании медицинской помощи являются:

a)    отсутствие полиса ОМС,

b)   проживание в другом районе, городе (прикрепление к другой поликлинике),

c)    отсутствие необходимого специалиста или оборудования.

a) Отсутствие полиса обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 6.2. Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Татарстан при обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения застрахованным медицинской помощи, но не имеющим возможности предъявить страховой полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается в Фонд ОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

Отсутствие страхового полиса не может являться основанием для отказа в оказании медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях.

Таким образом, медицинское учреждение не вправе отказывать застрахованному в оказании медицинской помощи по причине отсутствия полиса ОМС, если он не имеет возможности предъявить страховой полис, но может сообщить страховую компанию, в которой застрахован. Однако медицинское учреждение вправе требовать письменного подтверждения страховой компанией факта страхования, за исключением случаев оказания экстренной, неотложной медицинской помощи.

b) Проживание в другом районе, городе.

В соответствии со ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» граждане имеют право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.

Согласно п. 6.2. Правил обязательного медицинского страхования все застрахованные граждане должны для получения первичной медико-санитарной помощи в течение двух месяцев с момента получения страхового полиса зарегистрироваться по месту проживания в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений, работающих в системе ОМС, о чем в страховом полисе делается соответствующая отметка. Смена застрахованным места получения первичной медико-санитарной помощи без смены жительства возможна не чаще одного раза в год.

Таким образом, отказ в оказании медицинской помощи неправомерен, если застрахованный не имеет возможности обратиться в поликлинику по месту жительства, к которой он прикреплен, но ему требуется медицинская помощь.

c) Отсутствие необходимого специалиста, оборудования.

Многие амбулаторно-поликлинические учреждения отказывают пациенту в оказании медицинской помощи по причине отсутствия необходимого специалиста или оборудования.

В данном случае необходимо привести норму типового договора между медицинским учреждением и страховой компанией, направленную на соблюдение прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи. Согласно п. 3.3 договора на оказание лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию при невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь определенного вида, объема и/или стандарта учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

Довольно часто поликлиники направляют пациентов в другие медицинские учреждения устно, без выдачи направлений в конкретное учреждение. Это является нарушением. Пациент вправе требовать выдачу письменного направления на конкретную медицинскую услугу в конкретное медицинское учреждение.

2. Нарушение права на выбор лечебного учреждения, лечащего врача.

Право пациента на выбор лечебного учреждения при получении медицинской помощи по ОМС ограничено перечнем медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

Право на выбор лечащего врача ограничено условием о его согласии (ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

3. Несоблюдение медицинской этики.

Нарушение медицинской этики, как правило, выражается в грубом, бестактном, неуважительном отношении медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно — профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации. Нарушением медицинской этики также является разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

4. Некачественное оказание медицинской помощи.

Некачественное оказание медицинской помощи может выражаться в следующих нарушениях:

а)  поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, и, как следствие, запоздалое лечение больного;

б)  неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений;

в)  ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии;

г)  ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии;

д)  поздняя госпитализация, повлекшая ухудшение состояния больного, смерть;

е)  нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;

ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;

з)  неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;

и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно — экспертному решению;

к)  ненадлежащие санитарно-гигиенические условия лечения пациента.

При поступлении жалобы на некачественное лечение страховая компания проводит экспертизу качества медицинской помощи.

5. Взимание платы за оказание медицинской помощи.

Жалобы на взимание денежных средств занимают лидирующее место среди всех причин обращений граждан в страховые компании.

Почти все государственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывают платные медицинские услуги, и это неизбежно приводит к нарушению прав пациентов на бесплатную медицинскую помощь.

Жалобы пациентов на взимание платы за оказание медицинской помощи в большинстве случаев обусловлены тем, что в медицинских учреждениях не соблюдаются правила приоритетности бесплатной медицинской помощи, направленные на сохранение ее качества и доступности.

Правила предоставления платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения Республики Татарстан установлены Приказом Минздрава РТ от 3 июня 2008 г. № 487.

При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться следующие правила:

1.    Платные медицинские услуги могут оказываться в основное рабочее время, если невозможно организовать их предоставление во внерабочее время и это не создает препятствий для получения бесплатной медицинской помощи. При этом часы работы медицинского персонала должны продлеваться на время, затраченное им на предоставление платных услуг в рамках основной работы. Услуги, потребность в которых высока, вследствие чего постоянно существует очередь на их получение, могут оказываться за плату исключительно во внерабочее время или в специально организованных структурных подразделениях (отделениях, кабинетах платных услуг).

2.    До оказания платных медицинских услуг пациента в обязательном порядке должны проинформировать о наличии или отсутствии возможности оказания этих услуг бесплатно, о сроках их оказания и зафиксировать эту информацию в медицинских документах.

3.    Приобретение медикаментов за счет личных средств пациента возможно при выполнении двух условий: 1) медикаменты не входят в формулярный список лекарственных средств медицинского учреждения, утвержденный формулярно-терапевтическим комитетом Минздрава Республики Татарстан, 2) пациент проинформирован о том, какие лекарства он может получить бесплатно и согласен на приобретение медикаментов за счет личных средств.

4.    Оплата расходных материалов, изделий медицинского назначения из личных средств граждан возможна в случаях, если их применение не предусмотрено программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

5.    Оказание платных медицинских услуг должно сопровождаться заключением договора, в котором должны быть указаны медицинские услуги, оказываемые пациенту за плату, сроки их оказания и стоимость.

Следует отметить, что нормативными документами не установлен порядок работы страховой компании по обращению застрахованного в связи с нарушением его прав в медицинском учреждении. В связи с этим страховые компании самостоятельно устанавливают порядок работы, позволяющий оперативно рассмотреть обращение застрахованного и сделать вывод о наличии или отсутствии факта нарушения его прав.

В настоящей статье приведем примерный порядок работы страховой компании:

1.    Застрахованное лицо обращается в страховую компанию по телефону, по почте, по факсу или непосредственно в офис страховой компании.

2.    Консультант-диспетчер или специалист по защите прав застрахованных регистрирует обращение, консультирует застрахованного по интересующим его вопросам, разъясняет порядок работы по защите прав застрахованных.

3.    В целях уточнения обстоятельств, послуживших поводом для обращения застрахованного, направляются запросы в медицинские учреждения, в органы управления здравоохранением.

4.    В необходимых случаях проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи. По результатам экспертизы составляется акт, который подписывается экспертом, страховой компанией и медицинским учреждением. При несогласии медицинского учреждения с актом экспертизы проводится согласительная комиссия с участием представителей страховой компании и медицинского учреждения.

В нашей республике в случае, если комиссия не придет к соглашению, акт экспертизы может быть передан на рассмотрение согласительной комиссии Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

5.    По итогам проведенной работы принимается решение о наличии или отсутствии факта нарушения прав застрахованного.

6.    В случае подтверждения факта нарушения прав застрахованного составляется заявление о нарушении прав застрахованного с требованием устранить нарушение или провести работу по восстановлению прав (например, осуществить возврат денежных средств, потраченных на лечение). Заявление направляется в медицинское учреждение.

7.    Застрахованному направляется ответ с изложением проведенной работы. В случае подтверждения факта нарушения прав в ответе сообщается, что страховая компания готова представлять интересы застрахованного в суде, если требования, изложенные в заявлении о нарушении прав, не будут исполнены медицинским учреждением добровольно.

8.    В случае готовности пациента отстаивать свои интересы в судебном порядке юристом страховой компании составляется исковое заявление, к которому прикладываются необходимые подтверждающие документы.

9.    Страховая компания представляет интересы застрахованного в суде в качестве третьего лица на стороне истца.

10.    В рамках рассмотрения судебного дела по инициативе суда или участников судебного разбирательства может быть проведена судебно-медицинская экспертиза.

Следует также отметить, что причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями, а также наличие вины медицинского работника устанавливаются судом.

Р.С. Давлетшина, Э.И. Мухитова

ЗАО «Страховое медицинское общество «Спасение»