Внимание к детским заболеваниям органов дыхания растет


По статистическим данным заболевания органов дыхания в России занимают первое место в структуре всех других болезней. Ежегодно в нашей стране один миллион человек становится инвалидами в результате патологии органов дыхания, среди них примерно 40 тыс. составляют дети. Нужно отметить, что больные с хронической легочной патологией в России живут на 10-15 лет меньше,  чем в европейских странах.  Об этой проблеме мы беседуем с  пульмонологом консультативной поликлиники ДРКБ, заведующей дневным стационаром ДРКБ — Пятеркиной Оксаной Геннадьевной.

— Оксана Геннадьевна, насколько актуальны на сегодня заболевания органов дыхания у детей?

— Частые заболевания органов дыхания продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной педиатрии. Это обусловлено значительной распространенностью данной патологии  среди детей дошкольного возраста, риском формирования хронической патологии, некоторыми диагностическими трудностями. Под заболеваниями, объединяемыми термином «часто болеющий ребенок», могут скрываться различные нозологические формы. Это могут быть  хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, респираторные аллергозы, нммунодефицитные состояния и др., требующие дифференциального диагноза на основе современных методов обследования в условиях специализированных учреждений (отделений, диагностических центров). В  связи  с  этим хочется еще раз подчеркнуть актуальность раннего  выявления, рационального и своевременного лечения, профилактики пневмоний и других заболеваний легких, а так же их дальнейшего диспансерного наблюдения с целью предотвращения рецидивов и хронизации процесса.

— В структуре  заболеваемости по отделению пульмонологии ДРКБ 40% больных составляют дети  с острыми формами заболеваний, 50% с наследственной и хронической формами бронхолегочной патологии, 5-10% — это затяжные формы. Расскажите, пожалуйста, подробнее какие заболевания относятся к этим формам? Как обстоят дела на дневном стационаре?

—    В пульмонологическое отделение ДРКБ, как правило, госпитализируются тяжелые и осложненные формы заболевания с острым течением, а через дневной стационар проходят дети с более легкими течениями и хронические больные в стадии компенсации. Это дети раннего  возраста с  острым обструктивным бронхитом   и   бронхиолитом, стенозирующим ларинготрахеобронхитом, острой пневмонией с признаками дыхательной недостаточности, с обширными зонами инфильтрации, осложненные плевритами, ателектазами,  а также деструктивные (БДЛ) и  затяжные формы пневмонии. Острое течение пневмонии у ребенка в среднем протекает до 6-ти недель, а затяжные формы от 6 недель до 8-ми месяцев.


При затяжных формах, в первую очередь, необходимо найти причину возникновения такого течения заболевания, поэтому  проводится  стационарное обследование, включая бронхоскопию, исключаются инородные тела бронхов, определяются врожденные пороки развития трахеобронхиального дерева, выявляются фоновые заболевания.

Повторяющие 2-3 раза в год в течение нескольких лет бронхиты называются рецидивирующими.  Это бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого характеризуется длительностью клинических проявлений. К этой группе относится большинство детей, диспансеризуемых как «частоболяющие».

Отдельную группу составляют хронические формы  заболеваний, среди  которых можно выделить хронические    пневмонии     с бронхоэктазами и с распространенным деформирующим бронхитом, хронические бронхиты, реже встречаются хронические облитерирующие бронхиолиты и альвеолиты. Также нам приходится  сталкиваться с  хроническими процессами в легких, обусловленными различными пороками развития бронхолегочной системы. Это может быть кистозная гипоплазия, пороки развития, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур (агенезия, аплазия, гипоплазия легких),  пороки развития стенки трахеи и бронхов как распространенные, так и ограниченные (Например, синдром Вильямса-Кембелла), кисты легких, секвестрации легких, пороки развития легочных вен, артерий  и другие.

Отдельно хочется сказать о бронхолегочной дисплазии.  Это хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у недоношенных детей. В основе заболевания лежит нарушение архитектоники легочной ткани и, часто, бронхиальная гиперактивность.


Среди наследственных заболеваний наиболее актуальным является муковисцидоз. Реже встречается первичная цилиарная дискинезия, наиболее известный синдром Картагенера, для которого характерны обратное расположение внутренних органов, хроническая пневмония  с распространенными  бронхоэктазами и хронический синусит.

Что изменилось за последнее десятилетие в диагностике этих заболеваний?

За последние годы для диагностики хронических и врожденных заболеваний органов дыхания,  пороков развития трахеобронхиального дерева на амбулаторном этапе широко применяются РКТ, пульмосцинтиграфия, ангиопульмонография. В  связи  с   этим   сократилось   количество  детей, направляемых на бронхологическое обследование, появились большие возможности для диагностики  более  редких  заболеваний   органов  дыхания,  таких   как     хронический облитерирующий бронхиолит, альвеолиты и различные пороки развития бронхолегочной  системы. При обследовании детей с заболеваниями органов дыхания сегодня мы используем:

-Бронхологическое обследование (бронхоскопия, бронхография);

-Рентгенодиагностика, РКТ органов грудной клетки;

-УЗИ плевры и других органов по показаниям, пневмосцинтиграфия;

-Функциональная  диагностика;

-Микробиологическая;

-Иммунологическая;

-Биохимическая;

-Цитологическая;

-Генетическое консультирование.

С сентября 2006 года у нас в республике введен скрининг  новорожденных   на муковисцидоз. Среди выявленных детей с положительным скринингом в настоящий момент диагноз муковисцидоз подтвердился у 3 детей.

— Какие методы лечения известны на сегодня в медицине? Какие из них наиболее эффективны?

—   Методы лечения, применяемые в пульмонологии,  направлены на купирование воспалительного   процесса (чаще   бактериального),   улучшение   дренажной   функции бронхов, очистки дыхательных путей от мокроты, купирование бронхообструктивного синдрома.

Что касается современных препаратов-муколитиков, то они предназначены для улучшения секреции мокроты и способствуют мукокинетике, выведению мокроты. Особенно для детей раннего возраста мы рекомендуем такие современные и эффективные препараты группы амброксола.

Большое внимание сегодня уделяется ингаляционной терапии.  Небулайзерная терапия стоит на первом месте. Для ингаляции через небулайзер мы применяем препараты-бронхолитики («Беродуал»), муколитики («Лазолван»).

Также широко применяются  антибиотикотерапия,  массаж, постуральный дренаж, кинезитерапия и дыхательная гимнастика, лечебная бронхоскопия, физиотерапия.

— Какую роль играет профилактика, и  какие мероприятия она включает в себя?

— В первую очередь, различают первичную и вторичную профилактику пневмонии и других заболеваний органов дыхания у детей. Первичная целенаправленна на профилактику, а вторичная — на избежание повторных заболеваний и осложнений.

Первичная профилактика предусматривает повышение резистентности организма ребенка, устранение факторов ослабляющих организм. Она включает в себя комплекс мероприятий по улучшению жилищных и микроклиматических условий, атмосферного воздуха, предупреждение аллергизации и сенсибилизации организма, профилактику таких заболеваний как рахит, гипотрофия, паратрофия, своевременную санацию очагов воспаления в носоглотке, иммунопрофилактику гриппа, ОРВИ, туберкулеза, коклюша, кори и заболеваний, вызванных пневмококком и гемофильной палочкой.

К немедикаментозным методам профилактики относятся рациональное питание, соблюдения режима дня, закаливание ребенка, подвижные игры. Из медикаментозных профилактических методов на практике применяют растительные адаптогены, различные бактериальные  иммуномодуляторы вакцинного типа и витамины А, Е, С.

Наиболее веской причиной частых респираторных заболеваний является задержка созревания иммунной системы и различные дефекты ее функционального состояния. Поэтому в комплексе мер профилактики заболеваний органов дыхания включается иммунореабилитация детей с данной патологией.

В настоящее время спектр иммунокорректирующих препаратов довольно широк. Их использование требует строгого учета показаний и противопоказаний, также динамического клинического и иммунологического контроля. Повторные курсы иммунокорректоров обычно проводят не чаще, чем 1-2 раза в год. Среди препаратов большую популярность приобретают различные бактериальные иммунонодуляторы вакцинного типа. Они могут быть системного (бронхо-ваксом, бронхомунал, рибомунил, биостим, ВП-4 и др.), содержащие бактериальные лизаты наиболее частых возбудителей острых респираторных заболеваний: Streptococcus pneumoniae,  Klebsiella piieumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Branchametla catarralip, Haemophilus influenzae, Klebsiella ozaennae, Streptococcus viridans или преимущественно топического действия (ИРС-19, имудон). В период повышенной заболеваемости ОРВИ применяют антивирусные препараты, в последние годы широко проводится противогриппозная вакцинация.

Вторичная профилактика заключается в этапной реабилитации и оздоровлении детей, перенесших воспаление легких и часто болеющих бронхитами. На период нормализации общего состояния считается, что полностью выздоровление не наступает, и очень важно в этот момент не допустить повторного заболевания ребенка. Повторные пневмонии часто приводят к переходу заболевания в хроническую форму. Здесь в комплекс мер включается  лечебная  гимнастика, водные процедуры, массаж, физиопроцедуры.

Перед началом оздоровительных мероприятий необходимо, прежде всего, дифференцировать респираторное заболевание, а сами мероприятия проводить под врачебным контролем.

В заключение следует отметить, что эффективное лечение и реабилитация детей с частыми респираторными заболеваниями — это кропотливый и длительный процесс, требующий индивидуального подхода, успех которого зависит от надлежащего взаимопонимания между педиатром, родителями и пациентом.

В чем актуальность обследования детей на муковисцидоз? Расскажите, пожалуйста, о работе Республиканского центра муковисцидоза на базе ДРКБ.

— Муковисцидоз является важной медико-социальной проблемой, которая связана с большими моральными, физическими и материальными затратами органов здравоохранения, семьи и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию, социальную адаптацию этих больных.

По статистике считается, что каждый 20-й житель планеты является носителем дефектного гена. В 50-70-е годы прошлого века муковисцидоз считался фатальным заболеванием, так как большинство детей не переживали  5-летнего возраста. В настоящее время благодаря лучшему пониманию патогенеза заболевания, более ранней диагностике, совершенствованию лечебных и реабилитационных мероприятий, средняя продолжительность жизни увеличилась. Если  в таких странах как Канада, США — до 30 лет, в Великобритании и Данин — до 40 лет, то  в России  эта цифра равняется 16 годам и обусловлена в основном степенью прогрессирования поражения легких.

Болезнь поражает различные системы организма и имеет разнообразную симптоматику, которая у подавляющего большинства больных проявляются на первом году жизни, но могут возникнуть и позже, даже во взрослом состоянии. Проявление симптомов частично зависит от конкретно представленной мутации гена, и наиболее распространенная из них (дельта F 508) почти всегда сопровождается панкреатической недостаточностью и ранней симптоматикой.

Выраженный полиморфизм муковисцидоза определяет разные варианты его течения. Первые проявления кишечного синдрома у больных в большинстве случаев отмечались в возрасте до 6 месяцев жизни, респираторного синдрома — до 1 года, но установление диагноза «муковисцидоз» запаздывает и часто ставится в возрасте 4-6 лет, когда ребенок по поводу упорно рецидивирующих бронхолегочных заболеваний направляется к пульмонологу. Наиболее типичным является постепенное начало с развитием хронического нередко обструктивного бронхита.

В последние годы у детей раннего возраста выявляемость муковисцидоза стала выше, но все еще остается низкой в сельской местности и при более легком течении заболевания. По статистическим данным в России муковисцидоз наследуется с частотой 1:12300 новорожденных. Мы надеемся, что при наличии введенной в Татарстане скрининг-диагностики новорожденных на MB, выявляемость данного заболевания была бы значительно выше.

Республиканский центр диагностики, лечения и реабилитации больных муковисцидозом создан на базе ДРКБ МЗ РТ в 1993 году, при этом учитывался более чем 20-летний опыт работы с этой категорией больных в нашей клинике.

В настоящий момент на диспансерном учете у нас состоит 59 человека. Все дети, находящиеся на диспансерном учете в нашем центре, прошли обследование с проведением потового теста аппаратом «Макродакт» фирмы «Вескор» США с трехкратным положительным результатом (повышенное содержание хлоридов пота более 60 ммоль/л). У 20 % детей диагноз подтвержден генетическим обследованием в Москве или Санкт-Петербурге, при этом во всех случаях выявлена мутация гена delta F503.

Лечение муковисцидоза трудная задача, требующая больших материальных затрат. По нашим расчетам, на медикаментозное обеспечение одного больного требуется в год около 40 млн. рублей. В нашем центре контрольные осмотры проводятся регулярно, но не реже 4 раз в год, частота этих осмотров и госпитализации решается индивидуально. Лечение не ограничивается только медицинскими мероприятиями во время госпитализации.

Наши врачи и медицинские сестры с большим клиническим опытом работы с данной категорией больных совместно с другими специалистами (кинезитерапевт, врачи функциональной диагностики, физиотерапевты и методисты ЛФК, психологи) проводят коррекцию лечебно-реабилитационного режима конкретного больного после очередного детального обследования.

В последние годы и у нас в стране развиваются такие формы активного диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом, как «дневной» стационар, который находит широкий отклик у наших  больных и их родителей.

Все больные муковисцидозом получают в качестве заместительной терапии микросферический ферментативный препарат «Креон», доза которого подбирается индивидуально. Практически все наши дети обеспечены индивидуальными ингаляторами — небулайзерами. Получен хороший терапевтический эффект от комплексного лечения бронхиальной обструкции и хронического воспалительного процесса, включающего подбор современных антибиотиков (прежде всего новых антисинегнойных препаратов). В нашем центре работает школа адаптации для больных муковицидозом и их родителей, но обучению приемам кинезитерапии, принципам диетотерапии с коррекцией дозы ферментов и правилам ингаляционной терапии.

Совершенствующиеся лечебные и медико-социальные мероприятия благоприятно влияют на выживаемость больных муковисцидозом. Поэтому отмечается рост количества больных в старших возрастных группах и особенно старше 14 лет. Система реабилитации больных направлена на максимально полную и раннюю социальную адаптацию ребенка, формирование у него положительного отношения к жизни, обществу и обучению. Выполнению этих задач и способствовало создание нашего центра диагностики, лечения и реабилитации больных муковисцидозом.

В последние годы значительно изменилось понимание проблемы муковисцидоза среди медицинских работников и организаторов здравоохранения Создана ассоциация родителей больных детей, которая совместно с Российским центром муковисцидоза проводит большую просветительскую, психологическую, правовую работу по разъяснению проблемы муковисцидоза и важности участия родителей в процессе лечения, реабилитации, адаптации к современным условиям жизни больных детей. В целях улучшения обеспечения лекарственными средствами детей больных муковисцидозом и их реабилитации в условиях детских городских поликлиник нормативными документами Комитета здравоохранения регламентирован перечень и среднемесячная потребность жизненно необходимых лекарственных препаратов. Ежеквартально формируется заявка на жизненно необходимые лекарственные препараты для больных муковисцидозом в соответствии с потребностями и числом больных, состоящих на учете, и утвержденным перечнем лекарственных средств.

Реализация нормативных документов Комитета здравоохранения, утвердивших для больных муковисцидозом перечень жизненно необходимых лекарственных средств, позволила обеспечить бесплатное, своевременное лечение больных и улучшить материальное положение семей имеющих больных муковисцидозом.

Также разработаны индивидуальные схемы лечения и своевременного диспансерного наблюдения больных, коррекции терапии в зависимости от изменения состояния больного; обеспечивается преемственность в лечении больных муковисцидозом между стационаром, консультативной поликлиникой и амбулаторно-поликлинической сетью.

Несмотря на очевидные успехи в диагностике, лечении, реабилитации и медико-социальной адаптации больных муковисцидозом, остается еще много вопросов, включая юридические и финансовые, требующие неотложного решения.

Как Вы считаете, достаточно ли уделяется внимания  проблеме пульмонологических заболеваний?

— За последнее время проблеме заболеваний органов дыхания стало больше уделяться внимания. Например, внедряются новые технологии, методики лечения, разрабатываются различные препараты. Но остаются нерешенные вопросы, связанные с детьми-инвалидами, необходимо расширение санаторно-курортной реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания. А в ДРКБ на базе отделения пульмонологии проделана большая работа в этой области и еще немало планируется  сделать в перспективе.

Оксана Геннадьевна, спасибо Вам за интересную беседу. Надеемся, что все эти проблемы разрешатся и всем больным детям создадут необходимые условия.

Ляйсан Халикова