Внутрибольничные инфекции: минимизировать риски


sarafutdinovaВызывают интерес операционные Межрегионального клинико-диагностического центра. Оснащение по последнему слову техники, происходящие в операционных высокотехнологичные действа казанских хирургов, продуманная логистика транспортировки пациента — европейский образец хирургии, грамотно созданный на татарстанской земле. Привлекает внимание российских и зарубежных коллег и внешняя сторона операционных, а именно, их чистота, и, как следствие, эпидемиологическая безопасность и  нулевые показатели по распространению внутрибольничной инфекции. Безусловно, это результат качественной профилактики. Каким образом она осуществляется — вопрос, адресованный непосредственно руководителю эпидемиологического отдела МКДЦ Шарафутдиновой Валентине Ивановне.

— Все, что касается профилактики внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях, продумано, сформулировано, озвучено. Существуют известные санитарно-эпидемиологические правила, регламентирующие работу стационаров, утвержденные  постановлением главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко в 2003 году, по которым работают все лечебно-профилактические учреждения страны.

В Республике Татарстан также разработаны меры по снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями, утвержденные главным государственным санитарным врачом Республики Татарстан В.В. Морозовым в 2005г.

В 2009 году в РФ вышли долгожданные санитарные правила «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля» (от 13 февраля 2009 года), четко регламентирующие принципы профилактической работы в лечебных учреждениях этого направления в лечебных учреждениях любого уровня, от районной больницы до высокотехнологичного центра — остается только внимательно их изучить, взять на вооружение и воплотить в практику.  Как будут выстроены эти действия, зависит уже от конкретного лечебного учреждения, от их руководителей и непосредственных исполнителей.  В нашем понимании, в  высокотехнологичном центре, каким является МКДЦ, должна быть организована высокотехнологичная профилактика внутрибольничных инфекций.

Как известно, все лечебные учреждения работают по данным стандартам, тем не менее, не каждое может презентовать такие хорошие результаты. В чем специфика профилактической  работы МКДЦ и ее успех?


— Прежде всего, от четко поставленных целей и правильно сформулированных задач, воплощенных в «Программе профилактики ВБИ (внутрибольничных инфекций): эпидемиологический надзор и  инфекционный контроль в ГУ МКДЦ». Итог реализации программы зависит, в первую очередь, от взаимопонимания между администрацией, врачами, средним медицинским персоналом, другими сотрудниками и эпидемиологической службой  МКДЦ.

p1220486Эффективность борьбы с внутрибольничными инфекциями определяется многими факторами: изначально — планировкой лечебного учреждения, соответствующим санитарно-техническим состоянием, современным оснащением в соответствии с последними научными достижениями, и тем, что напрямую зависит от «человеческого фактора» — строгим соблюдением санитарно-дезинфекционного, профилактического и  противоэпидемического режимов на всех этапах обслуживания пациентов, снижая возможность заноса инфекции, сводящими к минимуму возможность внутригоспитального заражения. Выполнение Программы профилактики ВБИ становится результатом деятельности всех звеньев и структур МКДЦ, всех его сотрудников: от руководителей до самого младшего звена.

Профилактика внутрибольничных инфекций в хирургическом комплексе МКДЦ берет свое начало с момента строительства Центра. Перспективные разработки проекта оперблока были направлены на профилактику внутрибольничных инфекций —  и за основу была взята  концепция, основанная на «технологии чистых помещений». Оперблок МКДЦ (как, впрочем, и весь Центр) разделены на зоны, где самая чистой является зона операционного стола, где находится пациент, область вмешательства (операционное поле), где работают хирурги. Именно на нее направлены ламинарные потоки (направленные потоки воздуха), и воздух, который  проходит множество этапов очистки, является, практически стерильным. Далее идет зона, в  которой работают анестезиологи, к ней не предъявляются  настолько серьезные требования к микробной обсемененности, и  тем не менее она тоже относится к классу самой высокой чистоты. Температура и влажность воздуха регулируются автоматически, однако персонал и сам может задавать необходимые микроклиматические параметры. Контроль  микробной обсемененности воздушной среды осуществляется периодически, в соответствии с санитарными правилами. Показатели воздушной среды, действительно, соответствуют  нулевым показателям обсемененности. Все это происходит благодаря многоуровневой фильтрации наружного воздуха. Данная система создана по немецкой технологии и используется в МКДЦ как одно из важнейших условий  санитарного  благополучия осуществления медицинской деятельности. Таким образом, проект операционного блока, качественное строительство и продуманная система вентиляции предусматривает один из важных факторов   защиты  пациента от проникновения с воздухом болезнетворных микроорганизмов.

Как осуществляется контроль состояния в операционной? Откуда берутся показатели обсемененности?


— В оперблоке контроль осуществляется ежемесячно в соответствии с санитарными правилами, по графику, причем, присутствует и  элемент неожиданности — сотрудники не знают, в какой день и какой именно операционной будет проводиться забор воздуха и смывы с поверхностей. Подготовиться сразу, если не провели обеззараживание своевременно, невозможно, а тем более подготовить воздух. И, так как, профилактические мероприятия проводятся регулярно, судя по результатам контроля, на самом высоком уровне. Отработанная система позволяет с определенной долей вероятности считать, что из  окружающей, в т.ч. и воздушной среды, в   операционную рану поле не попадет болезнетворный микробный агент.

Генеральный директор ГУ МКДЦ Р.Н. Хайруллин предвидел будущее центра, сумел спрогнозировать и дал возможность реализации одной из важнейших профилактических задач  — очистка воздуха; система очистки воздуха оперблока, основанная на принципе Hepa-фильтрации, уникальна. Проект системы очистки воздуха оперблока МКДЦ сегодня  хорошо оправдывает себя  в отношении профилактики внутрибольничных инфекций.

—  Кроме очистки воздуха, есть еще и оборудование, руки персонала, спецодежда медицинский инструментарий…Какие профилактические мероприятия проводятся в этом направлении?

— Операционные МКДЦ сконструированы по так называемой «бесшовной технологии», которая помогает проводить более качественную обработку поверхностей. Генеральные уборки в операционных проводятся еженедельно,  в соответствии с Санитарными правилами. Препараты, используемые для обработки поверхностей, обладают остаточной бактерицидной активностью. Это предотвращает размножению микрофлоры, образно говоря, каким-либо патогенным  микроорганизмам совершенно не за что зацепиться и увеличиться в количестве.

Качественная дезинфекция (то есть, обеззараживание) инструментов, применяющихся при проведении оперативных вмешательств, медицинского оборудования, рук хирургов, операционного поля — безусловно, эти факторы также являются предопределяющими в профилактике внутрибольничных инфекций; в данном случае хорошая  обработка определяется эффективностью воздействия на микробный агент и низким агрессивным воздействием на человеческий организм, будь то пациент или медицинский работник.

Мысль эпидемиолога должна быть направлена на то, чтобы выбрать наиболее эффективные технологии дезинфекции, оптимальное дезинфицирующие  средства, которые при меньшей концентрации и меньшем агрессивном воздействии на персонал, инструмент, оборудование и поверхности, оказывал бы более эффективное воздействие на патогенную микрофлору как определенных объектов, так окружающей госпитальной среды в целом.

По каким параметрам выбирается дезинфицирующее средство?

— Самым главным параметром в выборе дезинфицирующего средства для нас является микроцидная активность действующего вещества (ДВ). Будучи преподавателем Учебного центра высоких медицинских технологий,  я читаю лекции по дезинфекции и стерилизации  для среднего медицинского персонала   лечебных учреждений России. И своих курсантов я учу тому же, чему и своих сотрудников: дело не в названии препарата и не в стоимости баночки —  микроцидная активность любого дезсредства зависит от свойств и количества действующего вещества, которое является основой дезинфицирующего средства, необходимо смотреть на спектр действия ДВ.  Существуют микроорганизмы, которые довольно устойчивы к дезинфектантам, выдерживают высокую температуру и достаточно длительное время могут находиться во внешней среде; необходимо выбирать дезинфектанты, ДВ которых будет эффективно воздействовать именно на такие микроорганизмы, так, например,  для операционных, и приравненных к ним помещений, где возникновение внутрибольничных инфекций может зависеть от того, каким средством будет проведена обработка, мы стараемся  выбирать те препараты, которые воздействуют и на вирусы, и на грибы, и на споровые формы.

По информации моих российских курсантов, да и медицинских работников других лечебных учреждений города и Республики в целом, многие отдают предпочтения дезинфектантам на основе четвертично-аммониевых соединений (ЧАСов). Как правило, это вещества без запаха, обладающие хорошими моющими качествами, но, при частом их  использовании  микробная флора  быстро к ним привыкает, становиться  более агрессивной, более «живучей».  Частое применением «мягких» средств возможно, но только в тех местах, где нет серьезных требований к микробной обсемененности окружающей госпитальной среды, например, в холлах, административных помещениях; нельзя ими увлекаться в помещениях, имеющих повышенные требования к инфекционной безопасности, требуется ротация, т.е. замена этих препаратов на дезинфектанты других групп по ДВ.

Есть действующие вещества, которые сами по себе  не являются  достаточно активными, но в составе с другими группами ДВ потенцируют микроцидный эффект, на это тоже надо обращать внимание и не стремиться к использованию моно-препаратов.  Если говорить о ценовой политике в отношении дезсредств, то мы отталкиваемся от стоимости литра рабочего раствора при использовании дезинфекционного средства по конкретным режимам, то есть, бактериальным, вирусным, а не от стоимости коробки или флакона дезинфицирующего средства, и при всех равных условиях выбираем наиболее выгодное по соотношению цена:качество.

Для ГУ МКДЦ, по  классификации согласно санитарным правилам, на четыре класса чистоты, разработана программированная система учета площадей, которые должны подвергаться дезинфекционной обработке в зависимости от режимов — по борьбе с бактериальной (например, палаты) или вирусной (например операционные) инфекций. Рассчитана кратность проведения текущих, генеральных уборок, все это умножено на количесто дней и,  при известном количестве расхода дезраствора на квадратный метр, можно четко просчитать количество дезсредства, требующегося для обработки любого помещения или любого подразделения МКДЦ за любой необходимый отрезок времени. Так мы определяем потребность и контролируем расход дезинфицирующих средств при обработке поверхностей в отделениях МКДЦ. Немаловажный момент — обработка и стерилизация изделий медицинского назначения. Здесь тоже идет тщательный отбор дезсредств, примерно по такому же принципу, что и дезинфицирующих средств для поверхностей, которые обладают качественными характеристиками, бактерицидным и вирулицидным действием, но в тоже время не оказывают агрессивного действия на медицинский инструментарий и стоимость определяется также по стоимости  литра рабочего раствора.

К сожалению, во многих лечебных учреждениях выбором дезинфицирующих средств занимаются медицинские работники, не прошедшие специальную подготовку по дезинфектологии,  и не обладающие необходимыми знаниями;   основным критерием закупа дезинфицирующих средств становится стоимость пресловутого флакона. Это неправильный, не научный и не практичный подход к одному из важнейших аспектов профилактических мероприятий, направленных на борьбу с внутрибольничной инфекцией. Наше убеждение, что данной работой должны заниматься обученные, грамотные специалисты, и прежде всего — эпидемиологи, имеющие в своей специальности раздел «дезинфектология»; еще лучшей подготовкой будет обучение специалистов на курсах повышения квалификации по дезинфектологии у нас в КГМА или в НИИ Дезинфектологии в г. Москва, где я уже дважды проходила обучение.

Кроме правильного выбора дезсредств для обработки поверхностей немаловажным является выбор средств для обработки рук, и  гигиенической, и, в большей степени, обработки рук хирургов.

Безусловно, лучшими по физическим свойствам  будут специальные гелеобразные препараты. Гели очень легко и правильно дозировать, они не растекаются, как жидкие препараты, не так агрессивно воздействуют на верхние дыхательные пути медработников, как спреи;  при наличии смягчающих и заживляющих добавках предпочтение отдается препаратам с ДВ этанолом, свойственном человеческому организму, нежели пропанолы или изопропанолы. В последнее время стало развиваться направление  производства кожных антисептиков на безспиртовой основе, оно требует дальнейшего изучения и внедрения в практику для сохранения рук хирургов, подвергающихся ежедневному воздействию дезинфицирующих средств. Кроме того, в обязательном порядке  хирурги должны быть обеспечены средствами по уходу за руками — смягчающие и ранозаживляющие лосьоны, крема, мыла и пенки: от здоровья рук хирургов ( впрочем и здоровья самих хирургов) зависит здоровье и, возможно, жизнь его пациента. Кстати, периодическому бактериологическому контролю подвергаются и руки хирургов, и операционное поле;  показатели бактериологического контроля в норме.

Важным аспектом профилактики внутрибольничных инфекций в хирургии является применение одноразовой спецодежды персонала оперблока- стерильные спецкомплекты.  Пусть материал и синтетический, но он подбирается такого качества, что хорошо защищает как от бактерий, так и от вирусов, не дает возможности инфицирования ни пациента, ни хирурга во время проведения операции. Что касается личной, индивидуальной одежды хирурга — по моему мнению,   она должна быть из натуральных тканей, гигроскопичной, «дышащей»; хирург не должен испытывать дискомфорта, особенно при проведении длительных хирургических вмешательств.

p1220312Профилактика ВБИ среди медицинского персонала является многокомпонентной. Среди  мер — вакцинация против управляемых инфекций, где особое место занимает вакцинация против вирусного гепатита В:  вакцинация сотрудников группы риска (т.е. при работе с кровью) против гепатита В у нас составляет 100%. При подготовке пациента к госпитализации, и, тем более к операции, определяется его инфекционный статус: пациент проходит обследование на инфекции: вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез, сифилис. Тем самым мы стараемся обезопасить наших сотрудников, зная инфекционный профиль пациента, хотя с каждым работа идет, как с потенциально инфицированным объектом, для соблюдения исчерпывающих мер инфекционной безопасности.

Подводя итог, хочется отметить, что в нашем центре есть возможность для творческого подхода к работе, а не шаблонного и бездумного исполнения своих обязанностей. Эпидемиологическая служба МКДЦ работает в плотном контакте с руководством, заведующими отделениями, врачебным составом, средним медицинским персоналом во главе с главной медицинской сестрой МКДЦ. Сестринский состав является основным движущим фактором, главным звеном инфекционного контроля, осуществляемого ими на местах. Старшими сестрами совместно с эпидемиологами были разработаны дезинфекционные режимы отделений с введением новых, более эффективных, менее токсичных дезинфицирующих средств, которые удобны и практичны для работы в конкретном отделении, с учетом специфики выполняемых процедур и манипуляций. Создали инструкции и рекомендации по обеспечению инфекционной безопасности, как пациентов, так и работающего персонала для каждого отделения. Причем необходимо отметить, что все, что  создано и разработано старшими сестрами, опытом работы которых, возможно,  пренебрегают в некоторых ЛПУ, очень бережно хранится, используется и приумножается в МКДЦ: опыт старших поколений для нас бесценен.  В МКДЦ регулярно проводятся рабочие совещания, на которых рассказывается о разрабатываемых в МКДЦ новых технологиях, озвучиваются новые приказы МЗ РФ и МЗ РТ; в отделения  рассматриваются новые направления дезинфекционной деятельности, даются для апробации новые дезсредства, в настоящее время апробирована и внедрена систе6ма профессионального госпитального клининга.

В рамках данного интервью невозможно сразу рассказать обо всем, так как, система профилактики ВБИ очень многогранна, и я затронула только некоторые ее аспекты. Но все, что делается в нашем лечебном учреждении, направлено на улучшение здоровья и повышение качество жизни наших граждан, на создание комфорта и инфекционной безопасности пациентов ГУ МКДЦ.

Екатерина Лобанова