Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела большое значение для всех стран мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей — эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений.
Не стоит думать, что внутрибольничные инфекции — беда только наших клиник. Так, в США ежегодно регистрируется до 2 млн. заболеваний в стационарах, в Германии 500-700 тыс., что составляет примерно 1% населения этих стран. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах, а наносимый ими ущерб ежегодно составляет от 5 до 10 млрд долларов в США, в Германии — около 500 млн. марок.
Что же собой представляют внутрибольничные инфекции, что кроется за ними и насколько они опасны для стационаров? Об этом обо всем нам рассказала старший преподаватель кафедры эпидемиологии и дезинфектологии КГМА, к.м.н., врач-эпидемиолог МУЗ «Городская клиническая больница №7» Наталья Дмитриевна Шайхразиева.
—Что собой представляют внутрибольничные инфекции? Чем они опасны?
— Внутрибольничная инфекция представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки. Также сюда входит инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации.
Частота регистрации внутрибольничных инфекций в разных странах отличается. Например, в России это 1-1,5% (40-60 тыс в год, а на самом деле 2-2.5 млн.), США — 2,5 %-5 % (2 млн. в год), Германии — 2,0 — 3,5 %, Великобритании — 5-6 %, Китае- 6-8 %, Таиланде — 12%-14 %. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает длительность пребывания одного больного в стационаре в среднем на 6-7 дней. Надо отметить, что эти инфекции наносят ежегодный экономический ущерб в размере 4,5-5 млр. рублей. Как видите, цифры впечатляют.
Надо сказать, что такие нозологические формы, как внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей (ИВМП) и пневмонии, у нас практически не учитываются. Удельный вес ИМВП по России в целом 0,05% всех зарегистрированных ВБИ. Между тем в США их долевое участие было равно — 40 %. Почти не учитываются пневмонии, тогда как в странах Европейского региона они занимают 2-3 место.
— Наталья Дмитриевна, чем определяется структура внутрибольничных инфекций?
— В первую очередь, профиль лечебно-профилактического учреждения, коечной емкостью, наличием или отсутствием архитектурно-планировочного решения по изоляции больных. А также особенностями проводимого лечебно-диагностического процесса, возрастом пациента и преобладающей нозологией и действенностью системы эпидемиологического надзора (ЭН), направленного на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в ЛПУ.
— Что можете сказать о группах ВБИ? Как их различают?
— Рассматривают следующие группы ВБИ. Это гнойно-септические инфекции (ГСИ) родильниц, новорожденных или послеоперационные, постинъекционные.
Различают также отдельно группы внутрибольничных кишечных инфекций, инфекций с преимущественно артифициальным механизмом передачи возбудителя (вирусные гепатиты В,C,D,F,G,ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция), воздушно-капельные инфекции (грипп, ОРВИ, краснуха, ветреная оспа, туберкулез и т.д.). Встречаются редкие ВБИ, в том числе ООИ (паразитарные инфекции, легионеллез, холера, чума, гемморагические лихорадки).
— На какие еще формы делятся внутрибольничные инфекции?
— Также мы их рассматриваем по типу инфицирования. Они бывают эндогенные и экзогенные. Эндогенные инфекции развиваются в результате активации собственной микрофлоры человека, без участия факторов передачи. Это инфекции, связанные с техническими погрешностями оперативных вмешательств (микроорганизмы из органа, содержащего в норме микрофлору, во время операции переносятся в окружающие ткани), инфекции, связанные с активацией хронического очага инфекции в послеоперационном или послеродовом периоде (носоглотка, МПС, десны и зубы) и инфекции, связанные с транслокацией возбудителя из кишечника в кровяное русло.
К эпидемиологическим признакам эндогенного типа ВБИ относятся такие факторы, как отсутствие нестерильных проб при контроле работы стерилизующей аппаратуры, принадлежность возбудителя к представителям нормальной микрофлоры полости, на которой проводилась операция, полиэтиологичность заболевания в динамике, отсутствие связи с другими ГСИ, технологические затруднения при проведении оперативного вмешательства и высокие факторы развития инфекции у данного пациента.
Что касается экзогенных инфекций, то они возникают в результате заражения патогенной или условно-патогенной флорой при участии факторов передачи (ИМН, руки медицинского персонала и т.д.). В этом случае к эпидемиологическими признаками являются единичные бактериологически подтвержденные случаи нарушения персоналом асептики при работе со стерильным материалом, выявленные нарушения работы стерильного оборудования или выявленные нестерильные пробы ИМН, хирургического белья, перчаток, развитие ГСИ после чистых операций и условно-чистых операций и разнообразие возбудителей по резистенс-типу.
— В чем же особенность этих госпитальных штаммов?
— Во-первых, это высокая экологическая толерантность, устойчивость к ультрафиолетовому облучению, рентгеновскому излучению, высушиванию, действию антисептиков и дезинфицирующих средств. Во-вторых, их особенность заключается в полирезистенности к антибиотикам и сниженной способности лизироваться стандартными фагами. В-третьих, наблюдается скудный рост на питательных средах или переход возбудителя антропонозных инфекций в некультивируемое состояние (сохранение жизнеспособности и вирулентности в условиях
сниженного метаболизма и отсутствие размножения) — поэтому их сложно выявить при микробиологическом исследовании.
— Что можно сказать об этиологии внутрибольничных инфекций?
— Причиной внутрибольничных инфекций могут быть микроорганизмы, принадлежащие к различным таксономическим группам: вирусы, бактерии, грибы, простейшие. Этиологическими агентами ВБИ являются как патогенные, так и условно-патогенные и свободноживующие микроорганизмы.
К патогенным микроорганизмам, имеющим определенное значение в этиологической структуре ВБИ, мы относим возбудителей кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей бактериальной и вирусной природы, а также вирусы гепатитов В, С, D и ВИЧ.
Наибольшую роль в качестве возбудителей ВБИ играют условно-патогенные микроорганизмы, список которых неуклонно увеличивается. Являясь постоянными обитателями организма человека, они могут находиться на коже и слизистых оболочках. В кишечнике, вызывая различные формы инфекционного процесса у ослабленных пациентов, детей раннего возраста и пожилых людей. Это стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, кишечная палочка и другие.
— Главным источником ВБИ могут стать пациенты и медицинские работники…
— Это так. Основной источник инфекции несут больные инфекционной болезнью и носители, например, вирусов гепатита В, С, Д, сальмонелл, шигелл и др. Среди медицинских работников
источником станут чаще носители «госпитальных штаммов», частота которых может достигать 50%). Реже это больные легкими формами инфекциями дыхательных путей. Но это не все. Также источником ВБИ являются лица, привлекаемые к уходу за больными. Конечно, они большого значения не имеют, но могут быть носителями стафилококков, стрептококков, возбудителей инфекций дыхательных путей и кишечных инфекций. В эти группы также входят посетители. Их значение очень ограничено и они могут быть источниками инфекций в период эпидемического подъема гриппа и ОРВИ.
— Как передаются внутрибольничные инфекции?
— Передача инфекции может реализовываться как искусственным путем (артифициальный), так и естественными механизмами передачи возбудителя: аспирационный, фекально-оральный, контактный, вертикальный.
Трансмиссивный механизм передачи инфекции в ЛПУ не имеет существенного значения, так как для его реализации должны быть кровососущие членистоногие переносчики возбудителя. Однако возможность не исключена. Среди естественных механизмов передачи возбудителя наиболее легко может реализоваться аспирационный. Этому способствуют высокая плотность пациентов в стационарах, наличие конвекционных токов воздуха, которые в короткий срок перемещают аэрозоль, содержащий возбудитель, по коридорам и лестничным клеткам, что обуславливает быстрое распространение в стационарах таких инфекций, как грипп, ОРВИ, корь, краснуха и другие. Определенную роль в распространении возбудителя воздушно-капельным путем играет общая система вентиляции, а использование кондиционеров для подачи и увлажнения воздуха в стационарах может привести к возникновению вспышек внутрибольничного легионеллеза.
В условиях ЛПУ возможно осуществление и воздушно-пылевого пути передачи возбудителя ВБИ. Контактно-бытовой путь передачи через руки медицинского персонала, белье, предметы ухода за больными, медицинский инструментарий и аппаратуру представляет опасность для распространения псевдомонад и клебсиелл.
Пищевой путь передачивозбудителя реализуется при нарушениях работы пищеблока, технологии приготовления или хранения пищевых продуктов и готовых блюд. Так могут возникать вспышки кишечных инфекций в стационаре.
Парентеральная передача возбудителя возможна при использовании необеззараженных шприцев и игл, введении инфицированных препаратов крови. В целом, как правило, пути и факторы передачи возбудителя оказываются многообразными при нарушении режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария, приборов и аппаратов, невыполнении персоналом правил асептики, антисептики, личной гигиены, режима уборки и дезинфекции.
— Почему некоторые люди могут заразиться ВБИ, а на некоторых они даже не отразятся?
— Здесь большое значение имеет такие факторы как возраст (новорожденные, дети, пожилые люди), недостаточность питания (алиментарная дистрофия), сопутствующие хронические соматические заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, новообразования, хроническая почечная недостаточность), изменение нормальной микрофлоры (длительная антибиотикотерапия, антацидная терапия), нарушенный иммунный статус, нарушение целостности кожных покровов, инвазивные лечебно-диагностические процедуры, неблагоприятная окружающая среда. Они и определяют заболеет человек или нет.
— Какова роль врача-эпидемиолога в борьбе с ВБИ ?
— Она неоценима. Наша первостепенная задача — профилактика ВБИ в стационаре, которая включает множество различных мероприятий. Каждый день мы контролируем выполнение многих режимных моментов. Это организация санитарно-гигиенических мероприятий (режим проветривания, уборка помещения, дезинфекция), размещение больных (соблюдение санитарных норм, оборудование боксов, изоляторов для больных ВБИ и др.), проведение рациональной терапии больным (рациональная антибиотикотерапия, антибиотикопрофилактика, обоснованность операций), профилактика послеоперационных, постинъекционных и посттрансфузионных осложнений, соблюдение и контроль за противоэпидемическим режимом (дезинфекция, предстерилизационная обработка и стерилизация медицинского инструментария, контроль за работой централизованного стерилизационного отделения), максимальное использование одноразового медицинского инструментария медицинским персоналом и многое другое.
Что касается профилактики внутрибольничных инфекций, то она заключается в оптимизации системы эпидемиологического надзора, совершенствовании лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ, повышении эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, разработке стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопрепаратов, рационализации основных принципов госпитальной гигиены, оптимизации принципов профилактики ВБИ медицинского персонала и т.д.
Профилактические мероприятия при эндогенной ВБИ достигаются не эпидемиологическими мерами. Они предполагают санацию хронических очагов инфекции до операции, профилактическое применение антибиотиков, применение иммуностимулирующей терапии, селективную деконтаминацию органа, содержащего в норме микрофлору, перед операцией. профилактическое применение эубиотиков и обеспечение хорошей хирургической техники выполнения операции. А профилактика заражения ВБИ медицинского персонала направлена на соблюдение правил личной гигиены и выполнение противоэпидемического режима, вакцинацию, повышение неспецифической невосприимчивости к возбудителям инфекционных болезней.
Как видите, очень много важных аспектов необходимо учитывать врачу- эпидемиологу в процессе своей работы. Здесь надо обладать сильным характером и любить свое дело. Как правило, в наших рядах трудятся только люди искренне преданные работе. Без этих составляющих невозможно выполнять свои задачи.
— Какими качествами должен обладать специалист вашей области?
— В нем должны сочетаться те качества, которые помогут ему быть всегда наготове. Внутрибольничные инфекции «не терпят» невнимательного отношения к себе. Важное значение имеет постоянное повышения уровня знаний, совершенствование в вопросе профилактики внутрибольничных инфекций. Эпидемиолог должен знать врага в лицо, а для этого нужна всегда новая, свежая информация.
Ляйсан Халикова
52% стерилизационной аппаратуры, используемая в ЛПУ г.Казани, выпущены до 1993 года, 26% — 2001-2008 гг, 22% — 1994-2000 гг. Устаревшее оборудование составляет 74%.
В США для стерилизации изделий медицинского назначения в 41% используют радиацию, 56% — этиленоксидную стерилизацию, 2% — паровой метод и 1% другие методы.
В г.Казани уровень заболеваемости ВБИ за 2007 год составил 0,32, 2008 — 0,28, 2009 — 0,33 на 1000 пациентов. По России эта цифра составила 1,7 на 1000 пациентов, Швейцарии — 117, США — 100.
