«Внутриматочная хирургия. Современные возможности и безопасность».


Впервые об эндоскопии медицинская общественность узнала в 1795 году, когда Боццини изобрел и в 1806 г. представил первый эндоскоп. Впервые принцип эндоскопии в гистероскопии реализовал Панталеони в 1869 году. В дальнейшем происходило формирование технических решений, на которых строится современная гистероскопия:

  • 1914 г. Heineberg применил промывную систему
  • В 1927 г. Микулич-Радецки и Фреунд выполнили под контролем гистероскопии биопсию эндометрия, электрокоагуляцию устьев маточных труб с целью стерилизации.
  • Параллельно проводились исследования среды (газ, жидкость), необходимой для расширения полости матки.
  • В 1934 г. Schroeder поместил линзу на торце гистероскопа, а не сбоку, что увеличило поле зрения.
  • 1966 г. — разработана оптическая система стержневых линз Hopkins, впоследствии усовершенствованная A.Hamou
  • В 1986 г. разработана цветная минивидеокамера, что позволило передать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора — начало видеоэндоскопической хирургии. В свою очередь это дало серьезный толчок развитию внутриматочной хирургии.
  • 199… годы – разработка и внедрение итальянским доктором С.Бетокки технического приема который в настоящее время носит название гистероскопия по Бетокки, гистероскопия-вангиноскопия, «no-touch гистероскопия».
  • 2006 – разработка внутриматочной шейверной системы.

Говоря о внутриматочной хирургии необходимо выделить несколько направлений, которые в настоящее время объединены под этим термином. Это в первую очередь диагностическая и хирургическая гистероскопии, которые могут проводиться стационарно и амбулаторно. В свою очередь, хирургическая стационарная гистероскопия состоит из:

  • Гистероскопии с использованием механических инструментов и электродов – носителей энергии (монополярной, биполярной, световой, лазерной, радиоволновой)
  • Гистерорезектоскопии
  • Технологии «Холодного ножа» или «шейверной» технологии (to shave – тонко срезать, брить)
  • Внутриматочного термическое воздействия (криовоздействие, термоаблация)
  • Фетальной хирургии – оперативных вмешательств, проводимые внутриматочно, во время беременности, с целью коррекции аномалий развития плода и плодного яйца).

Еще одним новым направлением  можно считать амбулаторную гистероскопию и  внутриматочную хирургию — использование офисных гистероскопов с хирургическим каналом и соответствующего микроинструментария.

Рисунок 1. P. Blatter. Hysteroscopia.

«Внутриматочная хирургия. Современные возможности и безопасность». Существует большое количество разных технических решений для гистероскопии, но все они включают следующие элементы: оптическую трубку, наружный тубус и промежуточный тубус с каналами подвода/отвода расширяющей среды, а также каналом для инструментов.


В настоящее время общепринятыми показаниями к гистероскопии являются:

подслизистая миома матки, внутриматочная перегородка, внутриматочные синехии, полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, удаление остатков внутриматочного контрацептива, бесплодие, рак эндометрия.

Противопоказаниями к гистероскопии: недавно перенесённый или имеющийся к моменту исследования воспалительный процесс половых органов, прогрессирующая беременность, обильное маточное кровотечение, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки, общие инфекционные заболевания в стадии обострения (грипп, пневмония, пиелонефрит, тромбофлебит), тяжелое состояние больной при заболевании сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

Несмотря на кажущуюся простоту использования, гистероскопия может сопровождаться осложнениями. Осложнения могут возникать как при проведении диагностической, так и оперативной гистероскопии. Уровень осложнений при диагностической терапии низок и составляет приблизительно 0.012% ( Lindemann 1989). Осложнения при оперативной гистероскопии встречаются чаще и представлены более тяжелыми формами.


Согласно Taylor & Gordon (1994) источниками осложнений могут быть:

1) Анестезия, 2) Положение пациентки, 3) Расширяющая среда, 4) Хирургические осложнения: а) Перфорация матки, б) Кровотечения, в) Электротравмы , 5) Отсроченные осложнения: а) Инфекция, б) Формирование синехий, 6) Сохранение симптоматики заболевания после проведенного вмешательства.

Наличие специфических, подчас тяжелых и фатальных осложнений заставляет совершенствовать технологии, используемые при гистероскопии. И одной из них является шейверная технология – внутриматочная морцелляция – технология холодного ножа.

Внутриматочный шейвер создан на основе существующей шейверной технологии, пришедшей к нам из оториноларингологии. В основе лежит конструкция вращающегося ножа, вводимого через инструментальный канал хирургического гистероскопа. Первые коммерческие образцы шейвера были представлены в конце 2006 года. В настоящее время гинекологические шейверы производятся только 2 производителями в мире и еще 2 представили опытно-экспериментальные образцы.

Один из опытно-экспериментальных образцов создан и апробирован в Казани. Результаты этой апробации были представлены в докладе и материалах ХХ Конгресс Европейской ассоциации гинекологов — эндоскопистов в Лондоне, 2011 году.

Рисунок 2. Шейвер в сборе

«Внутриматочная хирургия. Современные возможности и безопасность». Какие же преимущества имеет шейверная технология перед традиционной хирургической гистероскопией и гистерорезекцией?

В качестве преимуществ нужно отметить отсутствие: избыточной интравазации жидкости во время операции, гипергликемии т.к. нет необходимости использовать в качестве расширяющей среды 5% глюкозу (часто используемую в России при монополярной внутриматочной хирургии), вероятности перфорации вследствие неправильного приложения электроэнергии, ожогов под пассивным электродом вследствие неконтролируемой утечки тока (монополяр), ограниченного поля обзора вследствие загрязнения чипсами по ходу операции, повреждения шейки матки и перфорации вследствие неоднократного введения и выведения инструмента для удаления резецированных кусочков, необходимости в длительном обучении и получении собственного опыта как при освоении хирургической гистероскопии – гистерорезекции.

К недостаткам технологии относят необходимость: специального оборудования, определенного навыка работы гистероскопом, проведения анестезии и, как следствие возможность связанных с ней осложнений, расширения шейки матки до №9 р. Гегара (последние модели требуют меньшего расширения), а также, ограниченное применение – морцелляция миом, полипов, эндометрия и перегородки.

Еще одним интереснейшим направлением является амбулаторная внутриматочная хирургия.

Как правило, в условиях амбулатории принято проводить диагностический этап гистероскопии и готовить пациенток для последующего лечения в условиях гинекологического отделения стационара. Ограничением к проведению внутриматочных манипуляций является необходимость использовать инструменты большего диаметра, и, как следствие, необходимость анестезии. С уменьшением наружного диаметра гистероскопа, а в настоящее время современные гистероскопы с инструментальным каналом имеют диаметр менее 5 мм, (минимум 3,5), появилась возможность проводить диагностические, а затем и хирургические процедуры без обезболивания.

Рисунок 3. Современный офисный гистероскоп.

«Внутриматочная хирургия. Современные возможности и безопасность». Кратко о преимуществах современной амбулаторной гистероскопии можно сказать в тезисах:

  • Возможность моментального перехода от диагностического этапа к хирургическому
  • Минимальная травматизация – отсутствие необходимости в анестезии
  • Возможность использования микроинструментов – механических, электрических и т.д….
  • Отсутствие многих характерных для гистероскопической операции специфических осложнений
  • Высокий уровень безопасности

Таким образом, гистероскопия является активно развивающимся направлением в эндоскопической медицине. Многочисленные  инновации  повышают безопасность и эффективность данной процедуры и позволяют расширить границы применения этой технологии, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

 

Ключаров И.В., к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии КГМУ №1

Хасанов А.А., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ, д.м.н, профессор

Сафина В.Н., заведующая гинекологическим отделением МУЗ ЦГКБ №18

Литература:

1.  СавельеваГ.М. и соавт. Гистероскопия. Гэотар-мед., 2001.

2.  Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. Медицина, 2000.

3.  Klyucharov I., Hassanov A., Samigullova A. A shaver-like system (SLS) for intrauterine pathology treatment, preclinical investigation. Gynecological surgery., V.8, Suppl. 1, Sept. 2011, s 207.