Вопросы диагностики хронической болезни почек у детей

А.А. ВЯЛКОВА, И.В. ЗОРИН, Л.М. ГОРДИЕНКО, А.И. МЕЩЕРЯКОВА, М.С. ЕГОРОЧКИНА, Е.В. САВЕЛЬЕВА

Оренбургская государственная медицинская академия

Вялкова Альбина Александровна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии

460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, тел. (3532) 57-22-64, e-mail: k_pediatry@orgma.ru

Внедрение трехэтапной системы организации нефрологической помощи детям, раннее выявление факторов риска хронической болезни почек, антенатальная и ранняя постнатальная диагностика врожденных пороков органов мочевой системы, мониторинг нефрологического здоровья детей, своевременная нефропротективная терапия позволяют предотвратить прогрессирование ренального процесса и снизить инвалидность детей по причине хронической болезни почек.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, дети.

A.A. VYALKOVA, I.V. ZORIN, L.M. GORDIENKO, A.I. MESHCHERYAKOVA, M.S. EGOROCHKINA, E.V. SAVELYEVA

OrenburgStateMedicalAcademy

Problems of diagnosis of chronic kidney disease in children

The introduction of a three-stage system of organization of nephrology care for children, early identification of risk factors for chronic kidney disease, antenatal and early postnatal diagnosis of congenital malformation of the urinary system, monitoring of nephrological health of children and  timely renoprotective therapy can prevent the progression of renal disease process and reduce the disability of children due to chronic kidney disease.

Key words: chronic kidney disease, children.

Определение факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек, этиологический, структурно-функциональный подход к диагностике ренального поражения является перспективным для оптимизации диагностики и лечения нефропатии у детей.

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трех месяцев или более независимо от нозологического диагноза. Понятие хронической болезни почек (ХБП — chronic renal disease) и классификация стадий ХБП используется в современной нефрологии с 2002 года по инициативе NKF-K/DOQI. В 2003 году термин предложен для использования в детской нефрологии [1-5] (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация ХБП и ХПН у детей (А.В. Смирнов и др., 2012 г., М.С. Игнатова)

В настоящее время остается проблемой поздняя диагностика хронической болезни почек, трудности внедрения новых подходов к классификации, оценке тяжести, диагностике, которые основаны на новых данных о морфофункциональном состоянии почек [2, 6-9]. Одним из перспективных направлений оптимизации диагностики и лечения этой патологии является информированность о региональных особенностях хронической болезни почек (5). Изучение региональных особенностей формирования патологии у детей является ключом к эффективному управлению здоровьем населения.

Критерием хронической болезни почек является наличие структурных или (и) функциональных изменений, выявляемых по данным визуализирующего или морфологического исследований, а также при патологии в анализах мочи и/или крови.

Наиболее авторитетные исследования критериев ХБП принадлежат группе экспертов ВОЗ в исследовании NEONORICA. Руководство NKE KDOQI рекомендует при подозрении на наличие ХБП исследовать уровень креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), тестировать анализ мочи на наличие микроальбуминурии, определять альбумин/протеиновый коэффициент. Главным критерием считается рСКФ /мл/мин/1,73 м² (для детей используется формула Schwartz).

ХБП верифицируется при снижении СКФ менее 90 мл/мин. или эквивалентного ей повышения креатинина крови. В детском возрасте используется критерий — снижение показателей аммониогенеза, ацидогенеза, относительной плотности мочи и других показателей тубулярной функции, которые сохраняются на протяжении 3 и более месяцев и дифференцируются по стадиям ХБП (рис. 1, 2).

Рисунок 1.

Этапы прогрессирования хронической болезни почек (А.В. Смирнов и др., 2012 г.)

Рисунок 2.

Стадии хронической болезни почек с учетом скорости клубочковой фильтрации

Актуальной является гиподиагностика ХБП у детей. Частота ХБП в разных популяциях значительно выше, чем диагностируется (1%) и колеблется от 10 до 12% населения [5, 10]. Среди населения Великобритании распространенность ХБП составляет от 5,3% (1-я ст.) — 15,4% (2-я ст.) — 4,2% (3-я ст.) до 0,21% (4–5-я ст.). Б.Т. Бикбов и Н.А. Томилина (11) считают, что ежегодный прирост диализной ХПН (ХБП 5-й ст.) у взрослых составляет около 100 пациентов на 1 млн населения, находясь в пределах от 60 до 150 больных на 1 млн населения в различных регионах.

Распространенность тХПН у детей составляет в России 4-5 случаев на 1 млн детского населения в год (7, 8, 12, 4, 13), в Европе — 4-6 случаев на 1 млн детского населения в год (EDTA, 2002 г., 14, 15, 16); в США — 11 случаев на 1 млн детского населения в год (US Renal Data Systems, 2002 г., 17, 18, 19).

В настоящее время известно, что развитию ХБП у детей способствуют генетические, эндогенные, демографические (пол, возраст) и комплекс экзогенных факторов [20, 21].

В нефрологии выделяют 4 группы факторов риска, которые влияют на развитие и течение ХБП:

1. I. Факторы, влияющие на развитие ХБП:

• растущий возраст пациента,
• отягощенный семейный анамнез по наличию у родственников ХБП;
• снижение размеров и объема почек;
• низкий вес при рождении или недоношенность (окончательное дозревание количества нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития);
• низкий материальный доход (социальный статус) и образовательный уровень семьи.

                 II.Факторы риска, которые инициируют ХБП:

• инфекции мочевой системы на фоне ПМР, мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей, НДМП, наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типов;
• ГУС;
• генетические;
• гипертензия;
• аутоиммунные заболевания;
• токсическое воздействие лекарств.

III.Факторы риска, которые приводят к прогрессированию ХБП:

• генетические;
• нарушение уродинамики;
• высокая степень протеинурии или (и) гипертензии;
• неадекватный контроль гипергликемии, участие метаболических факторов (липидурия, ПОЛ, лептинемия и др.)
• нарушение внутрипочечной гемодинамики и системы гемостаза;
• действие цитокинов и фактора роста;
• токсическое воздействие (бактерии, вирусы, лекарственные препараты, мочевая кислота, кальций, щавелевая кислота, курение и др.)

               IV.Факторы риска конечной степени ХБП:

• низкая диализная доза;
• временный сосудистый доступ;
• анемия;
• низкий уровень альбумина;
• позднее начало почечнозаместительной терапии.

В детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление, своевременное лечение болезней почек является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления от ее фатального исхода [5, 22, 23].

В настоящее время в Оренбургском регионе на диспансерном учете с ХБП наблюдается 92 ребенка, в том числе с хронической почечной недостаточностью (ХПН) 53 больных детского и подросткового возраста: 6 пациентов в возрасте до 17 лет находятся на гемодиализе. На додиализной стадии ХПН на диспансерном учете находятся 42 ребенка (рис. 3, 4).

Рисунок 3.

Возрастная структура детей с ХБП в Оренбургской области

Рисунок 4.

Возрастная структура детей с III-V стадиями ХБП в Оренбургской области (2012 г.)

Причинами ХБП у детей являются тубуло-интерстициальное поражение почек — ТИПП (91,1%) на фоне врожденных обструктивных уропатий, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уролитиаза, осложненных пиелонефритом, ТИПП на фоне перенесенного ГУС; наследственные нефропатии (гипо- и дисплазия почек, поликистоз, нефронофтиз, цистиноз и др.), гломерулопатии — 8,9%, в том числе нефротический синдром с ФСГС (рис. 5).

Рисунок 5.

Структура хронической болезни почек у детей Оренбургской области

Опыт наблюдения за пациентами с ренальной патологией показывает, что стойкое ухудшение функции почек у больных с нефролитиазом, диабетической нефропатией, рефлюкс-уропатией, дизметаболической (уратной) нефропатией, а также у больных в общей популяции связано с развитием у них ТИПП, характерными признаками которого является тубулоинтерстициальный фиброз и атрофия канальцев.

По общему признанию, ТИПП — это гетерогенная группа заболеваний с различной этиологией, прогрессированием пролиферативных процессов в интерстиции, дистрофией тубулярных отделов нефрона с исходом в межуточный фиброз, атрофию канальцев и вторичное сморщивание гломерул. В развитии прогрессирующей почечной патологии важнейшее значение имеют именно тубулоинтерстициальные поражения почек, связанные с уродинамическими, гемодинамическими, обменными нарушениями, воздействием эссенциальной гипертонии, инфекционных, лекарственных, экологических и других факторов [21]. Существующее мнение о разграничении ТИПП микробного и абактериального характера сменилось представлением о стадийности развития тубулоинтерстициального воспаления [5, 4, 13]. При выявлении у больного признаков ТИПП предусматривается выделение конкретной нозологической формы, определение этиологического фактора и патогенетического механизма развития тубулоинтерстициального фиброза и атрофии канальцев. Все это делает актуальным поиск методов ранней диагностики тубулоинтерстициальных болезней, основанных на этиологическом подходе и клиническом анализе, использование которых позволяет предотвратить или отсрочить прогрессирование тубулоинтерстициального фиброза, который нередко определяет исход ренального поражения различной этиологии и разных механизмов его развития.

Состояния, повышающие риск развития ХБП у детей:

• Поликистоз почек или другие генетические болезни почек в семейном анамнезе
• Малая масса при рождении
• Острая почечная недостаточность в результате перинатальной гипоксемии или других острых повреждений почек
• Почечная дисплазия или гипоплазия
• Урологические аномалии, особенно обструктивные уропатии
• Пузырномочеточниковый рефлюкс, связанный с повторными инфекциями мочевыводящих путей и рубцеванием почек
• Острый нефрит или нефротический синдром в анамнезе
• Гемолитикоуремический синдром в анамнезе
• Болезнь Шенляйна – Геноха в анамнезе
• Сахарный диабет
• Системная красная волчанка
• Гипертензия в анамнезе, в частности, в результате тромбоза почечной артерии или почечной вены в перинатальном периоде.

Риском развития ХБП, ранней гипертензии и более тяжелого течения приобретенных заболеваний почек являются:

• недоношенность;
• экстремально низкая масса тела;
• ЗВУР плода и рождение детей с малой массой тела.

С целью раннего выявления нефропатий с ТИПП проведено проспективное наблюдение и обследование 1250 детей в возрасте от 0 до 15 лет, угрожаемых по ХБП: больные с обструктивными уропатиями, уролитиазом, ПМР, осложненных пиелонефритом (570 больных), пациенты с гипоплазией почки (75 детей), перенесшие ГУС (35 детей), ОПН (75 детей), системный микротромбоваскулит (43 ребенка), а также 452 ребенка группы риска (поликистоз почек в семье, малая масса тела при рождении), 50 детей контрольной группы (условно здоровые дети).

При длительном многолетнем (более 10 лет) наблюдении за детьми, у которых развилось ТИПП, выделены различные варианты течения ренального процесса в зависимости от характера сочетаний эндогенных (в т.ч. наследственных) факторов и средовых (в т.ч. инфекционных) воздействий: стойкая абактериальная стадия тубулоинтерстициального воспаления (15%), длительная (более 5 лет) клинико-лабораторная ремиссия бактериального ТИПП (у 20% больных) и рецидивирующее течение с чередованием абактериальной и бактериальной стадий тубулоинтерстициального воспаления (65% наблюдаемых больных).

Установлены эндогенные причины и факторы риска развития ТИПП:

•  генетические;

•  аномалии развития органов мочевой системы (в т.ч. CAKUT-синдром), гипоплазия почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, НДМП и их сочетания с уродинамическими нарушениями;

•  обменные нарушения (уролитиаз на фоне гипероксалурии, уратурии);

•  гипоксия, системные мембранопатологические процессы.

Подтверждена особая роль заболеваний почек матери как фактора риска развития ТИПП у ребенка [21].

У всех детей с развившимся ТИПП выявлена высокая частота перинатальных факторов, в т.ч. влияние гипоксии, обусловленной патологическим течением беременности и родов у их матерей. У детей с бактериальной стадией ТИПП в 5-10 раз чаще, чем у детей с предрасполагающими состояниями, имелись указания в материнском анамнезе на осложнения течения беременности (угроза прерывания беременности, пиелонефрит беременных или обострение хронического пиелонефрита, ОРВИ и грипп во 2-й половине беременности, токсикоз I-II половины).

Высокая частота формирования ТИПП у детей с предрасполагающими состояниями требует проспективного диспансерного наблюдения за ними с систематическим контролем за функцией почек, микроальбуминурией, бета-лизинурией, а также УЗИ мониторингом почек, контролем показателей противоинфекционной защиты и обменных нарушений для их своевременной коррекции с целью профилактики возникновения и прогрессирования тубулоинтерстициального процесса.

Экзогенные причины:

• воздействие вирусов, бактерий, лекарств;
• влияние экологических факторов (тяжелых металлов) и др.

Среди факторов, этиологически связанных с развитием ТИПП, особое место отводится роли вирусной инфекции.

У детей с ТИПП установлена прямая зависимость характера течения заболевания от вирусного влияния. Вирусное поражение мочевого тракта выявлено как в абактериальную, так и бактериальную стадию ТИПП. Присутствие вирусов преимущественно (89,1%) группы Коксаки А и В выявлено (иммунофлюоресцентным методом и серологическими исследованиями крови) у 36,8% больных и сохранялось в неактивную стадию у 51,1% детей, заболевших ТИН. В бактериальную стадию у 82,1% больных установлена персистенция вирусов в ассоциации с бактериальной инфекцией. Доказана возможность формирования бактериальной стадии ТИН под влиянием комбинации Коксаки-вирусной и персистентной бактериальной инфекции при неполноценности неспецифических противоинфекционных механизмов, пролонгированном повышении процессов переокисления липидов и угнетении антиоксидантной функции (А.А. Вялкова, АС №1837843).

У детей с предрасполагающими состояниями, а также у больных с развившимся ТИН выявлены различия процессов ПОЛ и недостаточности антиоксидантных функций: от адаптивного уровня изменений до стойкой избыточной активации процессов переокисления липи­дов. Формирование тубулоинтерстициального воспале­ния у детей сопряжено с избыточной активацией про­цессов ПОЛ.

При прогрессирующем течении абактериального ТИПП у 99,2% больных выявлено угнетение противоинфекционной защиты, которое характеризуется сниже­нием уровня SIgA, завершенности фагоцитоза нейтрофилами, дисиммуноглобулинемией, сочетающихся с инфицированием мочевой системы вирусно-бактериальными или бактериальными возбудителями, способ­ными к персистенции, что документировалось выделе­нием из клеток осадка мочи вирусов Коксаки и внутриклеточно паразитирующих бактерий, обладающих высокими персистентными свойствами.

Прогрессирование тубулоинтерстициального процес­са, чередование бактериальной и абактериальной стадий наблюдается у больных при персистенции вирусно-бактериальной инфекции, сниженной противоинфекционной защите, нарушении внутрипочечной гемодинамики, появлении микроальбуминурии, повышении процессов свободнорадикального окисления, что делает целесообразным использование превентивной терапии.

Прогностическими признаками неблагоприятного клинического течения заболевания с наслоением бакте­риального тубулоинтерстициального процесса являют­ся снижение тубулярных функций, микроальбуминурия, стойкая β-лизинурия, стабильно высокий уровень показателей ПОЛ, уг­нетение ферментов антиоксидантной защиты, сниже­ние факторов противоинфекционной резистентности в сочетании с персистенцией вирусов Коксаки и внутриклеточно паразитирующей кишечной палочкой, обла­дающей высокой способностью к инактивации лизоцима (Вялкова А.А., АС №1681254).

Высокая частота формирования ТИПП у детей с предрасполагающими состояниями требует проспек­тивного диспансерного наблюдения за ними с система­тическим контролем за функцией почек, микроальбу­минурией, β-лизинурией, УЗИ-мониторингом почек с оценкой внутрипочечной гемодинамики, для своевременной коррекции и профилактики прогрессирования тубулоинтерстициальной болезни (рис. 6).

Рисунок 6.

Алгоритм диагностики хронической болезни почек у детей

Таким образом, хроническая болезнь почек у детей — это стадийный процесс, который формируется при воздействии комплекса взаимообусловленных факторов, участвующих в прогрессировании ренального поражения с формированием нефросклероза. В настоящее время уточняются патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХБП у детей. Предупреждение неблагоприятного исхода и ранняя диагностика (I-II стадии) ХБП у детей — это одна из актуальных проблем детской нефрологии. Внедрение трехэтапной системы нефрологической помощи детям, антенатальная и ранняя постнатальная диагностика врожденных пороков органов мочевой системы, выявление факторов риска (ХБП), мониторинг нефрологического здоровья детей, внедрение алгоритма ранней диагностики ХБП и своевременная нефропротективная терапия позволяют предотвратить прогрессирование ренального процесса и снизить инвалидность детей по причине ХБП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений // Нефроло¬гия. — 2002. — № 4. — С. 11-17.

2. Смирнов А.В. Рекомендации Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного университета им. И.П. Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых. — СПб, 2009.

3. Смирнов А.В. и другие. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Национальные рекомендации // Нефрология. — 2012. — Т. 16, № 1. — С. 89-115.

4. Игнатова М.С. и др. Детская нефрология руководство для врачей. — Москва, 2011. — 692 с.

5. Вялкова А.А. Современные представления о тубулоинтерстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в педиатрической нефрологии // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2008. — Т. 87. № 3. — С. 129-131.

6. Наточин Ю.В. Нефрология и фундаментальная наука // Нефрология. — 2012. — Т. 16, № 1. — С. 9-21.

7. Архипов В.В. Классификация хронической почечной недостаточности у детей и подростков. Матер. V Конгресса по детской нефрологии. — Воронеж, 2006. — С. 19-20.

8. Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Профилактическая и превентивная нефрология (генетические и экопатогенные факторы риска развития нефропатий): Лекция № 34 (Пособие для врачей). — М., 1996.

9. Команденко М.С., Шостка Т.Д. Основные механизмы развития тубулоинтерстициальных повреждений при болез¬нях почек // Нефрология. — 2000. — № 1. — С. 10-16.

10. Царегородцев А.Д. Актуальные проблемы детской неф¬рологии. 3-й Конгресс педиатров-нефрологов России. — Санкт-Петербург, 2003. — С. 3-6.

11. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг. (аналитический отчет по данным Российского регистра Заместительной почечной терапии) // Нефрология и диализ. — 2009. — Т. 11, № 3. — С. 144-233.

12. Игнатова М.С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. — Т. 45, № 1. — С. 24-29.

13. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология: Руководство для врачей. — Санкт-Петербург, 2008. — 600 с.

14. Vassalotti J.A., Stevens L.A., Levey A.S. Testing for chronic kidney disease: a position statement from the National Kidney Foundation // Am J Kidney Dis. — 2007. — Vol. 50, № 2. — С. 169-80.

15. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Am J Kidney Dis. — 2002. — Vol. 39 (Suppl 1). — Sl-266.

16. SIGN. Diagnosis and Management of Chronic Kidney Disease // Full guideline. — 2008 June.

17. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney International. — 2005. — Vol. 67. — P. 2089-2100.

18. UK Renal Association. Clinical Practice Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney Disease. — 2007.

19. VHA/DoD Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease and pre-ESKD in the primary care setting. — 2001.

20. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. Эпидемиология хроничес¬кой почечной недостаточности и новые подходы к классифика¬ции и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболе¬ваний почек // Тер. архив. — 2005. — № 6. — С. 87-92.

21. Вялкова А.А., Гриценко В.А. Современные представления об этиологии, патогенезе и ранней диагностике микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей. 3-й Конг¬ресс педиатров-нефрологов России. — Санкт-Петербург, 2003. — С. 21-31.

22. Лучанинова В.Н. К дискуссии о хронической болезни почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях в педиатрической практике // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2008. — Т. 87, № 3. — С. 131-134.

23. Ситникова В.П., Настаушева Т.Л. Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) у детей. Матер. I Конгресса педиат¬ров-нефрологов России. — СПб, 1996. — С. 188-200.

REFERENCES

1. Smirnov A.V., Esajan A.M., Kajukov I.G. Hronicheskaja bolezn’ pochek: na puti k edinstvu predstavlenij // Nefrolo¬gija. — 2002. — № 4. — S. 11-17.

2. Smirnov A.V. Rekomendacii Nauchno-issledovatel’skogo instituta nefrologii Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo universiteta im. I.P. Pavlova: opredelenie, klassifikacija, diagnostika i osnovnye napravlenija profilaktiki hronicheskoj bolezni pochek u vzroslyh. — SPb, 2009.

3. Smirnov A.V. i drugie. Hronicheskaja bolezn’ pochek: osnovnye principy skrininga, diagnostiki, profilaktiki i podhody k lecheniju. Nacional’nye rekomendacii // Nefrologija. — 2012. — T. 16, № 1. — S. 89-115.

4. Ignatova M.S. i dr. Detskaja nefrologija rukovodstvo dlja vrachej. — Moskva, 2011. — 692 s.

5. Vjalkova A.A. Sovremennye predstavlenija o tubulointersticial’nyh nefropatijah i koncepcija hronicheskoj bolezni pochek v pediatricheskoj nefrologii // Pediatrija im. G.N. Speranskogo. — 2008. — T. 87. № 3. — S. 129-131.

6. Natochin Ju.V. Nefrologija i fundamental’naja nauka // Nefrologija. — 2012. — T. 16, № 1. — S. 9-21.

7. Arhipov V.V. Klassifikacija hronicheskoj pochechnoj nedostatochnosti u detej i podrostkov. Mater. V Kongressa po detskoj nefrologii. — Voronezh, 2006. — S. 19-20.

8. Vel’tishhev Ju.E., Ignatova M.S. Profilakticheskaja i preventivnaja nefrologija (geneticheskie i jekopatogennye faktory riska razvitija nefropatij): Lekcija № 34 (Posobie dlja vrachej). — M., 1996.

9. Komandenko M.S., Shostka T.D. Osnovnye mehanizmy razvitija tubulointersticial’nyh povrezhdenij pri bolez¬njah pochek // Nefrologija. — 2000. — № 1. — S. 10-16.

10. Caregorodcev A.D. Aktual’nye problemy detskoj nef¬rologii. 3-j Kongress pediatrov-nefrologov Rossii. — Sankt-Peterburg, 2003. — S. 3-6.

11. Bikbov B.T., Tomilina N.A. Sostojanie zamestitel’noj terapii bol’nyh s hronicheskoj pochechnoj nedostatochnost’ju v Rossijskoj Federacii v 1998-2007 gg. (analiticheskij otchet po dannym Rossijskogo registra Zamestitel’noj pochechnoj terapii) // Nefrologija i dializ. — 2009. — T. 11, № 3. — S. 144-233.

12. Ignatova M.S. Rasprostranennost’ zabolevanij organov mochevoj sistemy u detej // Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. — 2000. — T. 45, № 1. — S. 24-29.

13. Papajan A.V., Savenkova N.D. Klinicheskaja nefrologija: Rukovodstvo dlja vrachej. — Sankt-Peterburg, 2008. — 600 s.

14. Vassalotti J.A., Stevens L.A., Levey A.S. Testing for chronic kidney disease: a position statement from the National Kidney Foundation // Am J Kidney Dis. — 2007. — Vol. 50, № 2. — S. 169-80.

15. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Am J Kidney Dis. — 2002. — Vol. 39 (Suppl 1). — Sl-266.

16. SIGN. Diagnosis and Management of Chronic Kidney Disease // Full guideline. — 2008 June.

17. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney International. — 2005. — Vol. 67. — P. 2089-2100.

18. UK Renal Association. Clinical Practice Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney Disease. — 2007.

19. VHA/DoD Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease and pre-ESKD in the primary care setting. — 2001.

20. Tomilina N.A., Bikbov B.T. Jepidemiologija hroniches¬koj pochechnoj nedostatochnosti i novye podhody k klassifika¬cii i ocenke tjazhesti hronicheskih progressirujushhih zabole¬vanij pochek // Ter. arhiv. — 2005. — № 6. — S. 87-92.

21. Vjalkova A.A., Gricenko V.A. Sovremennye predstavlenija ob jetiologii, patogeneze i rannej diagnostike mikrobno-vospalitel’nyh zabolevanij organov mochevoj sistemy u detej. 3-j Kong¬ress pediatrov-nefrologov Rossii. — Sankt-Peterburg, 2003. — S. 21-31.

22. Luchaninova V.N. K diskussii o hronicheskoj bolezni pochek i tubulointersticial’nyh nefropatijah v pediatricheskoj praktike // Pediatrija im. G.N. Speranskogo. — 2008. — T. 87, № 3. — S. 131-134.

23. Sitnikova V.P., Nastausheva T.L. Tubulointersticial’nyj nefrit (TIN) u detej. Mater. I Kongressa pediat¬rov-nefrologov Rossii. — SPb, 1996. — S. 188-200.