Вопросы профессиональной этики и деонтологии в деятельности врача стоматолога-ортодонта


В статье представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, касающейся этических вопросов взаимоотношений пациента (и/или его родителей) с медицинским персоналом лечебного учреждения, в котором проводится ортодонтическое лечение. Утверждается, что человеческий фактор «врач — пациент» является определяющим успех лечения и мерой повышения качества оказания ортодонтической помощи населению.

The questions of the professional ethics and deontology in activity of the physician stomatologist-ortodontist

The paper presents an analytical review of domestic and foreign literature on ethical issues of relationships of the patient (and/or their parents) with the medical facility staff, which carry out an orthodontic treatment. It is alleged that the human factor «doctor — patient» is a measure of the success of treatment and improve the quality of orthodontic care to the population.

«Все, что ни делаешь, не делай на удачу, не делай как попало»

М.Я. Мудров

Медицина — такая сфера деятельности, где нет мелочей, нет незамеченных поступков, взглядов, переживаний. Здесь все, даже незначительный будничный факт человеческого участия волнует с не мень­шей силой, чем большие жизненно важные деяния [19]. Все контакты между врачом и пациентом в ходе курации являются системой человеческих отношений. Следовательно, результат любого лечения зависит от их уровня и качества. Длительное, трудоемкое, требующее всестороннего обследования пациента, дорогостоящее ортодонтическое лечение предполагает непростые взаимосвязи между пациентом и врачом. Данное обстоятельство определяет успешный результат лечения, поскольку влияет на психологический комфорт для пациента во время посещений, а также и для работы врача.


Благодаря сотрудничеству с доктором, пациент занимает активную позицию, берет на себя ответственность за свое здоровье и участвует в выздоровлении. Неразрывный комплекс мануальных и коммуникативных навыков определяет профессионализм врача, составляет прочную основу доверия к нему пациента [12, 15].

Практика тесного и долговременного общения с пациентами и их близкими в ходе ортодонтического лечения выявила особенности межличностных отношений, требующие углубленного исследования и обсуждения. В то же время аналитический обзор как отечественной, так и зарубежной литературы показал, что до настоящего времени этические вопросы взаимоотношений пациента (и/или его родителей) с медицинским персоналом лечебного учреждения, в котором проводится ортодонтическое лечение, недостаточно освещены в специальной литературе и не в полной мере представлены в образовательных программах [17, 2, 3, 4, 5, 8].

Высшее и послевузовское медицинское образование наряду с овладением практических мануальных навыков, техническими средствами лечения патологии, предполагает также формирование и совершенствование личностных качеств специалиста.

История медицины выработала такой способ отношений между врачом и пациентом, который наполнен подлинно человеческим содержа­нием — это врачебная этика и деонтология [16, 19]. Медицинская деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений врача с больным. В своем историческом возникновении и развитии деонтология полностью обязана моральному фактору [11, 16].


Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем — взаимоотношение медицинских работников с больным, с его родственниками, со здоровыми людьми, между собой в трудовом коллективе и ассоциациях. В этом значении медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией [19, 13].

Если содержание медицинской деонтологии направлено на установление долга и обязанностей врача, то содержание принципов биоэтики направлено на защиту пациента. Биоэтика определяется как учение о социальных, правовых и этических последствиях новой биомедицинской технологии. В 2002 году три профсоюза врачей США и Великобритании опубликовали статью в британском журнале «Lancet», в которой предложили принять новый кодекс медицинской этики, обосновывая предложение назревшей необходимостью адаптации системы здравоохранения к нуждам пациентов с учетом принципов социальной справедливости. Основная мысль публикации сводится к тому, что количество и качество медицинской помощи не должно зависеть исключительно от платежеспособности пациента. Медицина в целом, а стоматология и ортодонтия в частности, представляют собой финансово весьма привлекательную сферу деятельности [10].

Данная проблема волнует врачей всего мира, в том числе и стоматологическую общественность. В медицинском и научном сообществе разрабатываются и обсуждаются принципы биоэтики, которые можно было бы признать универсальными: это автономия личности, информированное согласие, добровольность, конфиденциальность, достоинство, целостность, уязвимость, справедливость.

Поскольку зубочелюстная аномалия сегодня рассматривается как болезнь, а между пациентом, обратившимся за ортодонтической помощью, его близкими, ортодонтом и другим медицинским персоналом клиники устанавливаются долговременные многогранные взаимоотношения на весь период диагностического обследования и лечения (не менее 12 месяцев), то целесообразно рассмотреть принципы биоэтики в данной специальности.

Автономия личности — принцип биомедицинской этики, основанный на единстве прав врача и пациента, предполагающий их взаимный диалог, при котором право выбора и ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. Согласно этому принципу, принятие надежного в этическом отношении медицинского решения о начале ортодонтического лечения основано на взаимном уважении врача и больного, их активном совместном участии в этом процессе, требующем компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения.

Медицинские вмешательства, связанные с удалением постоянных интактных зубов по ортодонтическим показаниям, должны проводиться с письменного согласия пациента, ознакомленного с их целью и возможными результатами. Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на самоопределение. Таким образом, уважение автономии относится прежде всего к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от ортодонтического лечения, даже если это решение не будет совпадать с ортодонтическими показаниями, а имеющаяся зубочелюстная аномалия будет оказывать негативное влияние на морфо-функциональное состояние органов зубочелюстной системы. В этой части принцип автономии личности тесно связан с другим основополагающим принципом биоэтики — информированным согласием.

Информированное согласие — принцип биомедицинской этики, требующий соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, в частности о состоянии здоровья зубочелюстной системы, об имеющихся нарушениях ее роста и развития, существующих способах их лечения и риске для здоровья, связанном с каждым из них. В автономной модели взаимоотношений этот принцип не жест доброй воли или желания врача, это его обязанность.

Информированное согласие — это коммуникативный диалог врача и пациента, предполагающий соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии его зубочелюстной системы, степени сложности зубочелюстной аномалии, плане диагностики и лечения, его прогнозе, возможности удержания (ретенции) полученных результатов дают пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу добровольного выбора.

Добровольность — еще один принцип биомедицинской этики, связанный с автономией пациента, весьма важный для ортодонта. Это уважение свободы волеизъявления личности. Данный принцип биомедицинской этики в ортодонтии предполагает самостоятельное принятие решения о начале ортодонтического лечения, согласие на медицинские манипуляции, планируемые в ходе курации, на медицинские исследования, связанные с планированием и проведением ортодонтического лечения. Все это — при условии информированности пациента и/или его близких, отсутствия внешнего принуждения со стороны врачей других специальностей, родственников и близких пациента. В свою очередь добровольность и отсутствие зависимости приводят к требованию и ожиданию конфиденциальности.

Конфиденциальность — принцип биомедицинской этики, проявляющийся во взаимном доверии между врачом и пациентом. Нарушение конфиденциальности ухудшает взаимоотношения пациента и врача-ортодонта и затрудняет выполнение последним своих обязанностей. Принцип конфиденциальности опирается на моральные соображения, по которым каждый индивид имеет право решать, кому и в какой мере он может передать свои мысли, переживания, чувства, обстоятельства жизни. Конфиденциальность предполагает строгое соблюдение врачебной тайны, надежное хранение врачом информации, полученной от пациента, анонимность проводимых исследований, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента.

Рассмотренные нами принципы автономии личности, информированного согласия, конфиденциальности, добровольности предполагают равенство и независимость партнеров (пациента и врача-ортодонта), активную роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования.

Особое место в этом ряду занимает категория «достоинство». В широком этическом контексте это прежде всего объективная самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения, потому что он человек. Отсюда — человеческое достоинство. Поэтому все люди, и пациенты в том числе, независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения, имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства.

Уважение же человеческого достоинства в ортодонтии связано с обсуждением его внешних недостатков, эстетических нарушений лица, зубочелюстной системы с риском снижения самооценки пациента в ходе указанных обсуждений. В процессе обсуждения внешности пациента и планируемого изменения ее в результате ортодонтического лечения могут быть задеты чувства пациента, определяющие его сознание своего достоинства, которые проявляются во внутренней уверенности личности в собственной ценности, в сопротивлении попыткам посягнуть на свою индивидуальность и независимость, в самоуважении (их может и не быть). Принцип уважения достоинства относится и к таким ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического расстройства он совершенно не способен к автономным действиям. На практике это может быть отнесено к ортодонтическому лечению детей и подростков. В этих случаях решение о начале длительного, трудоемкого, связанного с физическим и психологическим дискомфортом и определенными ограничениями ортодонтического лечения, принимают родители, опекуны или близкие ребенка.

Особую роль в системе биоэтических принципов играют принципы целостности и уязвимости, выдвинутые европейскими биоэтиками. Эти принципы непосредственно связаны с уважением достоинства личности и затрагивают как физическую, так и психическую стороны жизнедеятельности индивида.

Целостность — это то, что обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она связана с «жизненной историей» индивида, которая создается памятью. Иными словами, целостность личности — это ее уникальность, индивидуальность и неповторимость. К сожалению, ортодонтические вмешательства, имеющие благую цель восстановить окклюзию, устранить зубочелюстную аномалию, часто бывают связаны с нарушением целостности. Необходимость минимизировать нарушения целостности при ортодонтическом лечении требуют сегодня разработки этических и правовых норм.

Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах. В первом — как характеристику любого живого существа (не обязательно человеческого), каждой отдельной жизни по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое, чем биоэтическое значение: она может стать связующим звеном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уязвимости. В определенной мере ортодонтическое лечение, направленное на морфофункциональную гармонизацию зубочелюстно-лицевой системы и повышение самооценки пациента, соответственно результатам лечения может рассматриваться как борьба с психологической уязвимостью человека, стремлением минимизировать или «отодвинуть» ее. Правда, здесь есть опасность лишить человека опыта боли и страданий, которые очень значимы в нашем восприятии действительности.

Второе понимание уязвимости — в более узком смысле — относится к отдельным группам малоимущих пациентов, имеющих показания к ортодонтическому лечению, но не имеющих материальных возможностей его проведения. В данном случае принцип уязвимости лежит в основе особой заботы, ответственности, эмпатии по отношению к другому, более слабому и зависимому. Он требует для своей реализации соблюдения еще одного принципа биоэтики — принципа справедливости.

Справедливость в рамках гуманистической биоэтической парадигмы это принцип, предполагающий реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе качественного лечения зубочелюстной аномалии. Согласно принципу справедливости, польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес.

Таким образом, сведение воедино универсальных биоэтических принципов, значимых для ортодонтической практики, демонстрирует прежде всего их концептуальное единство и, следовательно, «работоспособность» в любых условиях. Фундаментальные биоэтические принципы должны рассматриваться как нормы защиты личности. Приверженность этим принципам врача, проводящего длительное, дорогостоящее и трудоемкое ортодонтическое лечение, в определенной степени обеспечивают ему повышение имиджа, конкурентоспособности, авторитета среди пациентов и коллег.

Рассмотренные основополагающие принципы биоэтики не исчерпывают собой методологическую базу моральной регуляции в биомедицине. К ее базисным основаниям относятся также высшие моральные ценности, выступающие формой проявления и дополнения биоэтических принципов.

Влияние болезни на личность заболевшего. Аномалии зубочелюстной системы наносят существенный ущерб не только здоровью человека, но и социальной адаптации его в обществе. Они ухудшают внешний вид человека, что в свою очередь негативно отражается на восприятии его окружающими, влияет на настроение, психику и формирование характера личности. Лицевая эстетика имеет большое значение в жизни индивидуума. Эстетический недостаток, сопровождающий аномалии зубочелюстной системы, отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние пациентов и приводит к существенным изменениям их личностных характеристик [1]. При выраженных формах аномалий возникают сложности в трудоустройстве, службе в армии, выборе профессии. В связи с этим «зубочелюстная аномалия» рассматривается как болезнь, а пациенты, обратившиеся за ортодонтической помощью, имеют статус больного [7, 14]. Следовательно, лечение и реабилитация таких больных приобретают важное социальное и медицинское значение.

Нередко применение современных способов ортодонтического лечения не позволяет достигнуть желаемого результата из-за недостаточного учета психологической готовности пациента к лечению и его веры в успешность лечения. С началом осознания человеком себя больным, меняется его психологическая структура личности. К. Маркс характеризовал болезнь как стесненную в своей свободе жизнь. Пока человек здоров, он не ощущает своих органов.

Связь болезни и личности никогда не бывает однозначной. К.А. Скворцов подчеркивал: «Больной по-разному относится к болезни или ее отдельным симптомам. Держится выше болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания, вытесняет ее, бежит из болезни, бравирует ею, считает ее позором, полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугой, боится болезни, любит болезнь, привыкает, ищет в ней преимущества, трагически переживает, бравирует, диссимулирует, окрашивает болезнью все свое мировоззрение» [19].

Болезнь изменяет личность больного. Болезненные ощущения в процессе длительного ортодонтического лечения, а вследствие этого плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях. Все перечисленное в свою очередь создает возможности неблагоприятного исхода.

Особенность деятельности врача-ортодонта такова, что ему приходится общаться с пациентами, желающими изменить свою внешность и психически нездоровыми. Жалобы этих пациентов не всегда могут быть обоснованы. Следовательно, возможны конфликты, возникающие по вине таких пациентов или заведомых кверуллянтов, для которых конфликт — источник доходов, поскольку ортодонтическое лечение на сегодняшний день относится к одному из самых дорогостоящих. Поведение врачей в таких случаях должно быть строго регламентировано служебной инструкцией, основывающейся на этическом кодексе стоматолога и российском законодательстве, а также системой страхования профессиональной деятельности.

Гармоничное строение лица не может быть без правильного физиологического прикуса. Отсутствие гармонии и/или осознания этого факта человеком отрицательно сказываются на его эмоциональном состоянии, вызывая застенчивость, раздражительность, затрудняя общение. Замещение или устранение дефектов уравновешивает психику пациентов, делает жизнь радостной, порождает положительные эмоции, побуждает к общественной деятельности, сохраняет жизненные силы и здоровье, повышает работоспособность.

Неправильное отношение окружающих и самого больного к своему недостатку приводит к развитию мучительного чувства внешней неполноценности, оказывающего существенное эмоциональное воздействие на весь уклад жизни больного.

Сознание болезни — это сложное, напряженное психическое состояние, связанное с высшей синтетической функцией личности, сознанием своего «Я». Сознательное ищет в ней преимущества, трагически переживает, диссимулирует, окрашивает болезнью все свое мировоззрение. В любом случае болезнь изменяет лич­ность больного. Болезненные ощущения, плохое самочув­ствие, чувство необычного состояния всего организма, соз­нание возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях.

Медицинская этика, выдвигая в качестве нравственного принципа индивидуальный подход к больному, имеет в виду эту неразрывную взаимосвязь типичного в болезнях (нозоло­гические формы) со всеми особенностями и неповторимыми чертами больного как личности, не упуская из виду, что структура личности и ее психологические особенности под­вергаются изменению в результате болезни. Воздействуя на биологическое в болезни, а именно устраняя зубочелюстную аномалию, врач воздействует на личность с ее психологическими и морально-этическими свойствами.

Особое место в сознании болезни и переживаниях больных следует отвести прогнозу. Больной понимает возможные результаты болезни, хотя и не всегда его представления соответствуют характеру болезни.

Пациент, обратившийся к ортодонту с целью «исправить прикус», далеко не всегда осознает объем дорогостоящих, но необходимых диагностических и лечебных мероприятий. С помощью врача он стремится выяснить свое положение и возможные послед­ствия. Прежде всего его беспокоит, наступит ли полное выздоровление; будут ли остаточные явления или осложне­ния. От того, к какому выводу приходит больной, зависит состояние его психики, степень доверия врачу, приверженность лечению и в итоге успех терапии. При этом диагноз болезни интересует больного лишь постольку, поскольку он дает некоторую информацию об исходе.

Правила общения с пациентом. Профессиональный и личностный рост в общении, спокойное доброжелательное состояние, внутреннее равновесие зависят от врача, а не от внешних обстоятельств. Г.Н.Носачев и В.В.Павлов [13] в своей книге «Общение с пациентом. Психология общения в системе «врач — пациент»» рекомендуют следующие правила общения с пациентом:

1. Относитесь к людям так, как вам хотелось бы, чтобы обращались с вами. В разговоре неплохо дать почувствовать собеседнику, что он в чем-то превосходит вас. Умейте говорить не только о том, что волнует вас, но и о приятном, интересном для собеседника. Нельзя говорить с пациентом только о болезни, поведении и его нарушениях в связи с болезнью, только о симптомах болезни.

2. Не говорите только сами, в любом случае дайте высказаться и собеседнику. Проявляйте к людям искренний интерес. Помните, что одобрение, сочувствие, сопереживание, сосредоточение на симптомах и проблемах, похвала, ласковое слово — эффективные средства мобилизации усилий человека на борьбу с болезнью, личными и социальными проблемами.

3. Запоминайте имена всех, с кем приходится общаться. Интересуй­тесь не только проявлениями болезни у пациента, но и семейной жизнью, увлечениями, интересами, их успехами и неудачами. Не забудьте, если узнаете, поздравить с днем рождения, праздником и тому подобное, даже просто с хорошим днем.

4. Умейте не только сострадать в несчастье, но и искренне радоваться исчезновению симптомов, другим успехам, а также успехам родных и близких. Старайтесь чаще хвалить пациента за успехи в борьбе с болезнью, за трудолюбие, работоспособность, за помощь другим пациентам.

5. Будьте смелым и решительным. Ничто так не подрывает авторитет врача как нерешительность, боязнь принимать самостоятельные решения, отсутствие самостоятельности, постоянное ожидание указаний со стороны старших товарищей, особенно на обходах, повторных и частых консультациях и т.п. Входящие в компетенцию врача вопросы должны решаться самостоятельно. Не откладывайте на завтра то, что можно сделать сегодня. Недосказанность, нерешительность угнетают общение с пациентом, усиливают тревогу и настороженность у пациента.

6. Не бойтесь рисковать. Пациент чувствует вашу искренность, желание помочь, даже рискуя. Поддерживайте решительность пациента, желание помочь врачу в обследовании, активном лечении (операции и т.д.). Помните, ваша нерешительность вызывает нерешительность и тревогу у пациента, усиливает отрицательный настрой в лечении, боязнь интенсивного лечения (операции). Поощряйте инициативу пациента помочь другим больным, вселить в них уверенность, решительность, оказать моральную поддержку.

7. Сотрудничайте с людьми. Поддерживайте и развивайте у пациента желание активно лечиться, противостоять болезни, выполнять ваши указания и назначения. Доброжелательно подводите итог прошедшему дню лечения, полученным результатам, исчезновению симптомов, улучшению состояния. По возможности старайтесь больше занимать пациента, не давайте ему ко­паться в болезни, ее симптомах, учите ценить время врача и свое собственное, использовать в помощь не только себе, но и другим пациентам в отделении. Помните, что уважение и в большей степени любовь — прекрасные помощники в борьбе с болезнями.

8. Никогда не забывайте поблагодарить пациента за беседу, осмотр, помощь другим больным, тогда пациент будет стремиться к вашей благодарности.

9. Чаще улыбайтесь людям, будьте благожелательны. Благожелательно, если можно улыбаясь, встречайте пациента. Благожелательность при встрече пациента располагает его к вам, дает ему возможность увидеть у вас доброту и желание помочь, посочувствовать. Но не шутите, не позволяйте себе насмешку, пренебрежение к пациенту.

10. Не нервничайте. Врач не должен нервничать, пугаться, раздражаться, негодовать. Раздражительный врач уже потерял свое лицо, насторожил пациента, настроил его против себя. Если необходимо обсуждать поведение других пациентов, не спешите осуждать, раздражаться.

11. Доверяйте пациенту. Расспрашивая пациента, доверяйте ему, не высказывайте сомнений сразу же, как вам показалось, что пациент преувеличивает симптоматику или недостаточно последователен в рассказе о болезни, оценке прогноза, эффективности лечения. Доказывая ошибочность того или иного высказывания пациента, не переводите оценку на характер пациента, его личность, мировоззрение. Старайтесь описывать, а не оце­нивать. Подводите пациента к выводу, но не навязывайте его больному. Вместо «Вы ведете себя безобразно (глупо, вызывающе)» лучше сказать: «Мне было обидно (стыдно, неудобно)» или «Разочарован (не ожидал, не характерно)». Говоря о себе, врач не обижает пациента, а как бы оценивает свое отношение к высказываниям, жалобам, поведению и так далее пациента.

12. Справедливо оценивайте людей. Чтобы переубедить пациента в чем-либо, не обижая его, не толкая к конфликту, всегда начинайте обсуждение с похвалы, с тезисов, с которыми пациент согласен, и только найдя общий язык можно позволить себе сомнение в утверждениях пациента. Предложите пациенту самому оценить ваши сомнения, его оценку поведения, как бы со стороны. Будьте терпимы и доброжелательны. Не переносите личные обиды и неприязнь к кому-либо на деловые отношения, не решайте спорные задачи с помощью силовых действий и подавления пациента

13. Говорите правильно. Следите за своей речью. Старайтесь избегать длинных монологов. Обязательно дайте высказаться пациенту, позволяя себе уточнения, а не возражения. Не делайте из беседы спора и соревнования в красноречии. Не мешайте пациенту задавать вопросы, при необходимости сами спросите: нет ли у него вопросов к вам. Не оставляйте вопросы без ответа. Можно сознаться, что на некоторые вопросы вы не знаете еще ответы, но не забудьте ответить на эти вопросы позже. Не сердитесь, когда пациент с вами не согласен. Не говорите быстро и слишком тихо, но и кричать не надо.

14. Не забывайте о престиже. Никогда не забывайте о самолюбии пациента. Щадите чувства больного. Старайтесь не делать выговоров, особенно в присутствии других пациентов, детей, сослуживцев. Уважительный тон, искреннее внимание к жалобам и симптомам болезни, к самому пациенту как личности, понимание их, включая позицию и картину болезни, помогают общению с пациентом. Старайтесь во всех случаях спасти престиж пациента, и он с радостью будет выполнять ваши указания. Чтобы изменить поведение, высказывания, чувства пациента, поступайте так, будто он уже обладает всеми теми качествами, которые могут изменить его поведение, уменьшить симптомы, изменить чувства. Всегда подмечайте у пациента изменения в симптоматике, чувствах, высказываниях, оценках, поведении и, конечно, положительные и значимые для пациента. Будьте твердым в серьезных вопросах, в решениях и необходимости лечения, уступайте в мелочах. Помните, что принципиальность — это не только высокая взы­скательность и внимание, но и уважение к пациенту.

15. Разъясняйте смысл и цель лечения, обследования, прогноза, профилактики. Трезво оценивайте результаты своего труда по лечению, прогнозу и профилактике болезни, не стесняйтесь указать на небольшие недостатки, но наметьте пути их преодоления. Разделите ответственность за лечение и прогноз с пациентом, вовлеките его в процесс лечения и прогноз.

16. Не козыряйте властью, положением, должностью. Создайте атмосферу открытости и свободы общения, чтобы пациент испытывал потребность делиться с вами своими опасениями, подозрениями, семейными проблемами и т.п. Ваш стиль общения не может быть всегда идеальным, умейте признавать ошибки, выслушивать предложения.

17. Умейте преодолевать застенчивость, замкнутость, отгороженность пациента в первую очередь своей открытостью, эмпатичностью, простотой, добротой, личным примером. Пользуйтесь властью в исключительных случаях: тогда, когда обойтись без нее просто невозможно, но здесь попытайтесь сделать это умеренно, благожелательно, показав, что это вынужденный поступок. Помните, что всем угодить невозможно. Всегда найдется кто-то из пациентов, недовольных вами. Не расстраивайтесь. Желательно, чтобы расхождения касались не вашего отношения к пациенту, а вашего решения, обследования, но не лечения и его результата. Относитесь к этому спокойно, внешне безразлично. Это только расхождение во взглядах, а не ваша недоброжелательность, вредность или злоупотребление властью. Желательно всегда анализировать свое поведение и поведение пациента. Это поможет вам в последующем.

18. Не будьте упрямым. Не бойтесь извиниться перед пациентом, его родственниками, друзьями, если были не правы. Не ищите оправдания своим поступкам, решениям, высказываниям, особенно чувствам. Помните, что тот, кто всегда находит объективные причины своих неудач, редко бывает хорошим специалистом. Чем сильнее, профессиональнее врач, тем ниже он оценивает себя и выше своих пациентов, коллег. И, к сожалению, наоборот. Доброжелательно и внимательно выслушивайте любое предложение пациента и его близких. Дайте разъяснение, пояснение, разубедите или отложите разубеждение, но обязательно сделайте его позже. Никогда не позволяйте себе резких оскорблений, язвительных насмешек, пренебрежительной оценки. В трудных случаях поставьте себя на место пациента.

19. Укрепляйте у пациента веру в себя и свои возможности. Низкая самооценка снижает веру в выздоровление, снижает «борьбу» с болезнью, уменьшает веру в благоприятный прогноз. Доверие, надежда на успехи лечения, прогноз, течение болезни вызывают желание бороться, помогать врачу, создают стремление не подвести врача, оправдать его желание помочь. Обязательно с удовлетворением отмечайте малейшие положительные изменения в состоянии и симптоматике пациента, поощряйте положительную динамику. Наладьте моральное, а если есть возможность, и материальное вознаграждение за успехи в терапии, в положительной оценке своего лечения.

20. Всегда помните, что симпатичного пациента и ребенка всегда хочется наказать мягче, а того, кто неприятен, — строже. И наказать строже того, с кем находитесь в конфликте, так хочется, что нетрудно перейти границы дозволенного, увлечься наказанием ради наказания.

21. Не забывайте о контроле и самоконтроле. Не повышайте голос. Не счи­тайте грубость средством повышения требовательности — это не одно и то же. Не пользуйтесь властью, пока не убедитесь, что другие средства не дают результата. Проявляйте индивидуальный подход в общении.

22. Контролируйте выполнение обследования, лечения, доверяйте самоконтролю пациента, но помните, что следует доверять, но проверять. Отсутствие регулярного контроля может привести к недоразумениям, расхождениям и даже мыслям о необязательности обследования и лечения.

23. Не забывайте о культуре одежды. Культура одежды — это культура человека. Будьте опрятны. Выглаженное платье, почищенная обувь, чистый носовой платок, повязанный галстук говорят об уважении к пациенту. Подтянутость и молодцеватость — признаки внутренней организованности, собранности и дисциплинированности. Не ждите, что ваша неопрятность не станет поводом для обсуждения вашего внешнего вида. Следите за своим внешним видом.

24. Помните о такте. Предупреждайте о необходимости осмотра, консультации с коллегой, того или иного более тщательного обследования. Пациент имеет право знать об этом заранее, а при необходимости подготовиться. Хвалите, но не перехваливайте. Частая похвала — вид лести.

Тактичный человек приходит вовремя на работу, на встречи с пациентами, обследование, процедуры и т.д. Не забывайте, что основа такта — выдержка и уравновешенность врача. Главные отличительные черты такта — высокая требовательность и высокое уважение к человеку.

25. Будьте общительным. Помните, что общительность в большинстве случае гарантирует успех общения. А общительность можно развивать. Общительность формируется только в процессе конкретных взаимоотношений со многими людьми. При этом необходимо формировать у себя способность испытывать интерес к окружающим, не только своим пациентам, к их родственникам, друзьям. Чтобы поддерживать контакт в общении, необходимо, чтобы ваши вопросы содержали слова: «Почему?», «Когда?», «Как?», «Каким образом?», «Как вы полагаете?» А значит, вместо моно­лога возникает диалог.

26. Не ссорьтесь, дискутируйте. Чтобы дискуссия не превратилась в перебранку, не оспаривайте каждое услышанное возражение собеседника. Выслушивайте его, не пе­ребивайте, дайте договорить, только после этого вежливо задайте вопросы, уточняйте его положения, жалобы и сомнения.

27. Внимательно слушайте пациента. Иначе не возникает взаимной симпатии между вами. Никогда не забывайте, что сомнение, желание поспорить с врачом говорит о творческом отношении пациента к беседе. Его надо всячески приветствовать. Некорректная форма беседы ломает общение. В общении следует вести себя вежливо, доброжелательно, корректно. Не препирайтесь никогда и ни с кем. Неизменная справедливость к пациенту — отличная черта врача, воспитанного человека, хорошего собеседника.

28. Не будьте категоричны. Старайтесь чаще разговаривать доброжелательно с пациентами, с которыми у вас недостаточно хорошо сложилось общение. Спорьте, но не приказывайте. Различайте, по-разному оценивайте их, учитывая характер, возраст, отношение к болезни и врачу. Проявляйте уважение к мнению, жалобам, опасениям, чувствам и поступкам пациента. Сказать: «Так не может быть» или «Вы не правы» все равно, что заявить: «Я умнее вас», то есть нанести сильнейший удар по самолюбию.

29. Будьте добрым. Не позволяйте себе расстраиваться из-за пустяков. Не показывайте свою озабоченность, растерянность, недоброжелательность, тем бо­лее испуга, тревоги, даже если это случилось не с пациентом, а с вашими родными. Пациенты не любят несчастных людей, особенно врачей, не выносят постоянной озабоченности, занятости собственными делами врачей. Никто не может принести нам душевного спокойствия, кроме нас самих. Мы энергичны и активны настолько, насколько полны решимости быть бодрыми, душевно счастливыми.

30. Неустанно совершенствуйтесь. Чаще используйте вышеописанные рекомендации, овладевайте ими, совершенствуйте свой стиль общения, повышайте профессиональный уровень, только тогда вы будете совершенствоваться.

Проблема признания врачебной ошибки. Предоставление медицинских стоматологических услуг — это сложная деятельность, требующая многих знаний и умений, технологии работы с биологическими элементами, которые могут быть непредсказуемыми, а также знания медицинской психологии [6, 8]. Этический долг стоматолога — уважать право пациента на самостоятельное принятие решений. В то же время на действия врача неизбежно влияют такие человеческие факторы, как субъективность суждения, усталость, нехватка времени, ошибки других людей, техническая исправность оборудования и т.п. [9, 15].

Пациентам хочется верить, что их доктор всегда ставит абсолютно точный диагноз и никогда не ошибается в лечении, но это просто невозможно. Комбинация человеческих взаимоотношений и технологических моментов увеличивает вероятность врачебных ошибок. Этика требует, чтобы врач сообщал пациенту о своих ошибках, если эти ошибки влияют на состояние здоровья пациента [20]. Открытое признание и анализ ошибок приносят пользу и пациенту, и стоматологу, и всей практике.

Какой бы неприятной ни была ошибка, сама по себе она не является свидетельством неэтичного поведения или некомпетентных действий стоматолога. Ошибка в лечении пациента не влечет за собой автоматически юридической ответственности врача.

Зачастую врачи различных специальностей, в том числе и стоматологи-ортодонты, самонадеянно считают, что в их работе ошибок быть не может, все ошибки совершаются в других коллективах, в них виноваты коллеги (конкуренты). Эта позиция несет в себе нарушение профессиональной этики между коллегами. Как быть в том случае, когда ошибку совершил один врач, а выявляет ее другой? Ведь «открывая глаза» пациенту на врачебную ошибку коллеги, он не только нарушает профессиональную этику и деонтологию, но и причиняет вред психическому здоровью данного пациента.

Осознание ошибки приводит как врача, так и пациента в состояние эмоционального стресса. Этот стресс усугубляется размышлениями о возможных последствиях и страхом необходимости принятия тех или иных решений.

Многие пациенты задают врачам вопросы по поводу причин возникших осложнений в ходе лечения. В практике медицины существуют редкие обстоятельства, при которых сокрытие правды является оправданным с этической точки зрения, однако таким оправданием должна служить польза для пациента, а не для врача. Пациент имеет право знать правду, а у врача есть этические обязательства перед пациентом. Более того, у врача есть обязательства перед коллегами. Таким образом, взрослые пациенты должны быть хорошо информированы и подготовлены к стоматологическому, а особенно к длительному и высоко технологичному ортодонтическому лечению.

В заключение следует отметить, что в процессе реформирования отрасли здравоохранения происходит трансформация профессиональных функций врачей. Однако наряду с повышением технологичности медицины, человеческий фактор «врач — пациент» остается определяющим выздоровление больного. Проведение мероприятий по минимизации такой вероятности — эффективный способ сохранения денежных средств системы здравоохранения, клиники и самого врача, а также мера повышения качества оказания стоматологической, в частности ортодонтической помощи населению.

А.В. Анохина

Казанская государственная медицинская академия

Анохина Антонина Васильевна — доктор медицинских наук, профессор, и.о. заведующего кафедрой терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии

Литература:

1. Анохина А.В. Раннее выявление и реабилитация детей с нарушениями формирования зубочелюстной системы: монография. Казань, 2004.

2. Бойко В.В. Менталитет врача — стоматолога и пациента: аспекты психологии и этики. СПб.: Сударыня, 1999. 42 с.

3. Бойко В.В. Пациент выбирает стоматолога? СПб.: Сударыня, 2001. 104 с.

4. Бойко В.В. Физический дискомфорт на стоматологическом приеме: формы, выявление, преодоление. СПб.: Сударыня, 2003. 80 с.

5. Бондаренко Н.Н. Стоматолог и пациент: права, обязанности, ответственность. М.: Медицинская книга, 2004. 96 с.

6. Змиевская Л.В. Психологический анализ конфликтных ситуаций на амбулаторном стоматологическом приеме. Стоматология 1994; 4: 67.

7. Куроедова В.Д. Новые аспекты болезни зубочелюстная аномалия. Полтава: Полтава, 1997. 255с.

8. Ларенцова Л.И. Психологические подходы к стоматологической практике. М.: Медицинская книга, 2007. 80 с.

9. Малыгин Ю.М., Минаева И.Н., Самохина Е.С. Роль врача ортодонта в повышении мотивации пациента и его родителей к лечению и профилактике зубочелюстнолицевых аномалий. Ортодонтический реферативный журнал 2004; 3: 39.

10.   Мишаткина Т.В. Биомедицинская этика: учебно-методическое пособие. Минск: МГЭУ им. А.Д. Сахарова, 2007.

11.   Медицинская этика и деонтология: авторский сборник. Под ред. Г.П. Морозова и Г.И. Церегородцева. М.: Медицина, 1983. 272 с.

12.   Бойко В.В. Менталитет врача-стоматолога и пациента: аспекты психологии и этики: учеб.-метод. пособие для слушателей. СПб.: Сударыня, 1999. 42 с.

13.   Носачев Г.Н., Попов В.В. Общение с пациентом. Психология общения в системе «Врач-пациент». Спб.: «Перспектива», 2000. 273 с.

14.   Оспанова Г.Б. Технологии ортодонтического лечения в создании пространства здоровья как фактора качества жизни человека: дисс. в виде науч. докл. на соискание уч. ст. докт. мед. наук. М., 2000. 64 с.

15.   Герасимович И.С., Болдырев Ю.А. Основные принципы и психология общения врача-стоматолога с пациентами стоматологической клиники. Техника мотивации пациентов к комплексному лечению заболеваний полости рта: учеб.-метод. пособие. Екатеринбург: [б. и.], 2000.

16.   Психология для стоматологов: учебник. Под ред. проф. Н.В. Кудрявой. М.: ГОЭТАР — Медиа, 2007. 400 с.

17.   Семенова Н.Д., Кудрявская Н.В., Журули Н.Б. Психологические исследования в стоматологии. Стоматология 1999; т. 78: 6: 57 — 64.

18.   Смердина Л.Н. Психологическая подготовка ортодонтического больного. Новое в стоматологии 1997; 51: 1: 126 — 128.

19.   Хрусталев Ю.М., Царегородцев Г.И. Философия науки и медицины: учебник для аспирантов и соискателей кандидатской степени в области медицины и фармации, а также их научных руководителей. М.: ГЭОТАР, 2005. 512 с.

20.   Riegelman R. Minimizing Medical Mistakes: The Art of Medical Decision Making: Как избежать врачебных ошибок: Пер. с англ. M.: Практика, 1994. 181 с.