Возможности эндоскопической ультрасонографии в диагностике тромбоза вен портальной системы у больных инфицированным панкреонекрозом


В статье представлены результаты изучения эффективности применения эндоскопического ультразвукового исследования (эндоУЗИ) в диагностике тромбоза сосудов портальной системы у больных инфицированным панкреонекрозом. Подробно освещены вопросы частоты развития и эндосонографические признаки тромбоза в системе портального бассейна.

Opportunities of endoscopic ultrasonography in the diagnosis enous thrombosis of portal system in patients with infected pancreatic necrosis

The article presents the results of studying the effectiveness of endoscopic ultrasound (EndoUSS) in the diagnosis of thrombosis of portal system in patients with infected pancreatic necrosis. In detail the issues of frequency and development endosonographic signs of thrombosis in the portal basin are addressed.


Введение. В последние годы во многих странах мира получил широкое распространение метод эндоскопического ультразвукового исследования — эндоУЗИ [5, 6]. В России эндоУЗИ не получило широкого практического применения и остается предметом научных исследований небольшого количества медицинских центров, а публикации по этому вопросу единичны [1, 2]. Из-за недостатка опыта остаются малоизученными методика проведения исследования, эхосемиотика заболеваний, возможности и клиническая значимость метода. В частности, до настоящего времени недостаточно изучена эхографическая семиотика у больных тромбозом сосудов портальной системы [3, 4, 7], не определены диагностические критерии, позволяющие оценить степень варикозной трансформации вен пищевода и желудка, а также динамику заболевания. Это зачастую не позволяет клиницистам выбрать оптимальную тактику лечения и своевременно подвергнуть пациента операции в том случае, если возможности консервативной терапии исчерпаны, либо отказаться от нее при наличии у больного общих противопоказаний. Эти факторы и побудили нас выяснить актуальность метода эндоУЗИ в диагностике тромбоза сосудов портальной системы.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение методом эндоскопической ультрасонографии частоты возникновения и характер патоморфологических изменений в сосудах портальной системы у больных инфицированным панкреонекрозом (ИП).

Материалы и методы. ЭндоУЗИ было выполнено 45 пациентам. На начальном этапе исследования были выполнены исследования у 10 здоровых добровольцев (контрольная группа). Мужчин было 7 (70%), женщин — 3 (30%). Средний возраст составил 45 лет. Затем было обследовано 35 пациентов, ранее перенесших ИП (основная группа). Из пациентов 2-й группы мужчин было 24 человека (69%), женщин — 11 (31%). Средний возраст составил 49 лет.

Исследование проведено с помощью ультразвукового гастровидеоскопа GF серии UM 160 фирмы Olimpus. Подготовка больных к эндоУЗИ исследованию не отличалась от таковой при обычной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): перед исследованием пациенты не принимали пищу в течение 12 часов, жидкость — 4 часов. В конце исследования желудок заполняли дегазированной водой до 500 мл для более детального изучения поверхностных структур.


Результаты. Проведенный анализ полученных результатов показал, что в контрольной группе у клинически здоровых добровольцев вены пищевода и желудка не визуализируются, тромботические массы в просвете вен портального бассейна не определяются.

В основной группе тромбоз в сосудах портальной системы при проведении эндоУЗИ был выявлен у 12 больных (34,3% наблюдений), из них у 3 пациентов тромб локализовался в селезеночной вене, а у 9 — в воротной вене (рисунок 1).

Рисунок 1. Частота случаев выявления тромбоза сосудов портальной системы в основной и контрольной группах

Возможности эндоскопической ультрасонографии в диагностике тромбоза вен портальной системы у больных инфицированным панкреонекрозомХарактерными эндосонографическими признаками тромбоза сосудов портальной системы были расширение спленопортального ствола, наличие на его протяжении флебэктазов.

Диаметр воротной вены у 8 человек составил от 20 до 25 мм (значительное расширение). У 2 имело место умеренное расширение до 18 мм. Диаметр селезеночной вены составил от 8 до 19 мм.

Развитие тромбоза воротной вены и ее ветвей обусловливает грубые гемодинамические нарушения в бассейне воротной вены, исходом которых является развитие порто-портальной коллатеральной венозной сети, а также расширение подслизистых вен дна желудка и пищевода.

Из 12 больных, у которых был диагностирован тромбоз сосудов портальной системы, у 10 были выявлены варикозно расширенные вены (ВРВ) различной локализации и степени выраженности, в том числе у 4 больных — ВРВ пищевода, у 6 — ВРВ кардиального отдела желудка. При этом, по результатам эндоУЗИ, у 4 больных была выявлена I, у 4 — II, у 2 — III степень варикозной трансформации вен по А.Г. Шерцингеру (1986).

Для выявления достоверности метода эндоУЗИ при диагностике тромбоза сосудов портальной системы полученные при эндоэхографии данные сравнивали с результатами ультразвукового исследования (УЗИ). В основной группе тромбоз сосудов портальной системы при проведении УЗИ был выявлен у 10 больных, из них у 1 пациента тромб локализовался в селезеночной вене, а у 9 — в воротной вене.

Диагностика тромбоза селезеночной вены ввиду ее анатомического расположения при УЗИ крайне затруднительна. Определение расположения селезеночной вены относительно поджелудочной железы вызывает значительные трудности. При этом ее топографическое расположение имеет большое значение при решении вопроса об оперативном вмешательстве по поводу внепеченочной портальной гипертензии.

Далее данные эндоэхографии мы сравнивали с показателями ЭГДС.

Распределение больных по степени варикозной трансформации вен по А.Г. Шерцингеру и по рассматриваемым методам диагностики представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение случаев выявления ВРВ у больных основной группы по степени варикозной трансформации вен по А.Г. Шерцингеру при проведении эндоУЗИ и ЭГДС

ПоказателиКоличество пациентов с выявленными ВРВ пищевода и желудка
эндоУЗИЭГДС
абс.%абс.%
Обследовано35 35 
Выявлено ВРВП и желудка1028,6822,9
в том числе по степени варикозной трансформации вен    
1-я степень440,0220,0
2-я степень440,0440,0
3-я степень220,0220,0

При ЭГДС ВРВ пищевода и желудка было выявлено у 8 больных, в том числе у 2 больных была обнаружена I, у 4 — II, у 2 — III степень варикозной трансформации вен пищевода по А.Г. Шерцингеру (1986).

Стандартное эндоскопическое исследование желудка не позволяет точно оценить наличие и истинную распространенность патологического процесса вследствие более глубокого расположения расширенных вен и существования складок в желудке. Так, при II и III степени ВРВ пищевода и желудка было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на эндоэхограммах, достоверно коррелировала с эндоскопическими находками.

Однако при I степени варикозной трансформации чувствительность эндоУЗИ была выше по сравнению с эндоскопическим методом исследования. Так, при эндоэхографии нами было выявлено варикозное расширение вен от 0,7 до 2,0 мм. В то же время при ЭГДС такие вены не были обнаружены.

На основании сопоставления эндосонографических данных с окончательным клиническим диагнозом, сформированным на основе данных всего комплекса инструментальной диагностики (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ЭГДС), чувствительность эндоУЗИ при диагностике тромбоза сосудов портальной системы при инфицированном панкреонекрозе составила 88%, а специфичность — 96%.

Таким образом, по нашему мнению, эндоУЗИ имеет ряд преимуществ:

1)   информативность;

2)   отсутствие риска рентгенологического облучения персонала и пациента;

3)   мобильность аппаратуры, что позволяет при необходимости исследование выполнить в реанимационном отделении у нетранспортабельных больных, в операционной или же в ином месте;

4)   возможность избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жировой тканью.

Естественно, как и любой метод, эндоУЗИ имеет противопоказания:

I. Абсолютные.

1. Крайне тяжелое общее состояние пациента, которое не дает возможности проводить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта без угрозы угнетения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

2. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные непроходимостью, обусловливающие невозможность проведения эндоскопического исследования.

II. Относительные. При относительных противопоказаниях возникают технические и, соответственно, диагностические трудности.

1.    Стенозирующие заболевания пищевода и проксимальных отделов желудка, затрудняющие проведение эхоэндоскопа в желудок и двенадцатиперстной кишки.

2.    Сдавление пищевода извне (большой зоб, деформация шейно-грудного отдела позвоночника).

3.    Грубая рубцово-язвенная и послеоперационная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, не позволяющие адекватно позиционировать ультразвуковой датчик эхоэндоскопа.

4.    Состояние после резецирующих желудок операций при недоступности зоны большого дуоденального соска.

Выводы. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что эндоУЗИ, являясь высокоинформативным неинвазивным диагностическим методом, дает объективную информацию о наличии тромбоза вен портальной системы и степени варикозной трансформации вен пищевода и желудка. При исследовании у больных методом эндоУЗИ сосудов портального бассейна в 34,3% случаев на сегменте, прилегающем к поджелудочной железе, имеют место сонографические признаки тромбоза в виде наличия тромботических масс в просвете сосудов, увеличения диаметра спленопортального ствола, наличия на его протяжении флебэктазов, наличия ВРВ пищевода и желудка.

 

А.И. Андреев, И.М. Сайфутдинов, А.Ю. Анисимов

Городская больница скорой медицинской помощи № 1, г. Казань

Андреев Андрей Иванович — врач-хирург отделения хирургии

 

Литература:

1.    Неустроев В.Г. Эндоскопическая ультрасонография в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы / В.Г. Неустроев, Е.А. Ильичева, A.A. Владимирова // Клиническая эндоскопия, 2007. — № 3 (12). — С. 31-43.

2.    Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д., Душкина В.А. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. — № 3. — С. 6-14.

3.    Шипов О.Ю. Диагностика портальной гипертензии при ультразвуковой ангиографии печени: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.Ю. Шипов. — М., 2002. — 22 с.

4.    Annet L. Hepatic flow parameters measured with MR imaging and Doppler US: correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension / L. Annet, R. Materne, E. Danse [et al.] // Radiology, 2003. — V. 229 (2). — P. 409-414.

5.    Prat F. Diagnostic approach to common bile duct stones: EUS // Endoscopy, 2000. — V. 32. — Suppl. 1. — P. 12.

6.    Rau B., Pralle U., Mayer J.M., Beger H.G.: Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis. Br J Surg 1998; 85: 179-184.

7.    Westra S.J., Ultrasound diagnosis of gastroesophageal reflux and hiatal hernia in infants and young chidren / Westra S.J., Wolf B.H.M., Staalman // C.R.JCU, 1990. — V. 18. — P. 447-480.