Возможности регионарной анестезии в уменьшении объема кровопотери в хирургии крупных суставов


В работе проведено изучение влияния различных нейроаксиальных блокад на величину кровопотери в период оперативного вмешательства и раннем послеоперационном периоде. Анализ проведен на основании оценки лечения 80 пациентов с патологией тазобедренного сустава. Статистически достоверно доказано преимущество комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с продленной послеоперационной эпидуралъной аналгезией. Полученные данные позволяют рекомендовать спиналъно-эпидуральную анестезию в качестве метода выбора при хирургии тазобедренного сустава.

Введение

Регионарные блокады, как методы анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства широко применяются в настоящее время. Их используют как самостоятельный вид обезболивания, так и в комбинации с внутривенной седацией. Так же их широко применяют как компонент общей анестезии для создания аналгезии и нейровегетативной блокады.

Известно, что за счет постурального перераспределения кровотока в условиях симпатической денервации, всегда сопровождающей регионарную блокаду [ModigJ., 1987, 1998; Sharrock N.E., 1993], происходит снижение кровопотери в 1,5-3 раза [Корнилов Н.В., Кустов В.М., 1998], что еще прочнее утвердило её роль в анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств [Ranawat С, 1991].

Однако, в настоящее время в современной и зарубежной литературе недостаточно данных о влиянии различных методов анестезии на объем кровопотери. Остается мало изученной величина кровопотери в зависимости от используемых методов центральных сегментарных блокад при анестезиологическом обеспечении травматичных хирургических вмешательств, к которым, безусловно, относится артропластика крупных суставов.


Цель исследования

Изучить влияние регионарных методов анестезиологического обеспечения на объем кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Материал  и методы исследований

Характеристика групп исследований по методам анестезиологического обеспечения, среднему возрасту, анестезиологическому риску и количеству наблюдений представляет таблица 1. Всего на данном этапе исследования изучено 80 больных. Все больные имели риск анестезии П-Ш по ASA. У всех больных проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава протезами Zimmer, Seraver и Aesculap.


Таблица 1

Характеристика клинических исследований

Группы исследованийСредний возрастКоличество наблюдений
«ТВА» (контрольная)50,2520
«СА» (исследуемая)49,725
«ЭА» (исследуемая)56,310
«КСЭА» (исследуемая)51,0525
Всего80

Проводили спинальную (СА), эпидуральную (ЭА), и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА). В качестве контрольной группы использовали методику тотальной внутривенной анестезии с искуственной вентиляцией легких (ТВА).

Во всех группах исследования использовали премедикацию диазепам 5-10 мг, промедол 10-20 мг внутримышечно за 40 минут до начала операции. Нейроаксиальные блокады проводили с использованием соответствующих одноразовых наборов Spinocan (24-29G); Perifix (16,18G); Espocan производства компании B.Braun. Во всех случаях использовали парамедиальный доступ, преволюмическая нагрузка не проводилась. В качестве местного анестетика для интратекального введения в группе «СА» и «КСЭА» использовали 0,5% раствор бупивакаина (15-18 мг). Для введения в эпидуральное пространство в группах «ЭА» использовали 0,5% раствор бупивакаина (12-15 мл) или 0,75% раствор ропивакаина в том же объеме. Дозировка местного анестетика зависела от антропометрических данных пациента. Для обезболивания в послеоперационном периоде у больных группы «ЭА», «КСЭА» применяли методику постоянной эпидуральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина с использованием перистальтического насоса Infusomat (B.Braun). Скорость введения составляла 4-8 мл в час, в зависимости от индивидуальной чувствительности, обеспечивающей уровень анелгезии 2-3 балла по шкале ВАШ и степень выраженности эпидурального блока не более 2 по Бромейджу.

Тотальную внутривенную анестезию проводили с использованием инфузии пропофола в комбинации с центральными аналгетиками. В группах «ТВА» и «СА» для послеоперационного обезболивания использовали неспецифические противовоспалительные препараты и наркотические аналгетики по традиционной методике. Группы исследований не отличались по проводимой инфузионной терапии и использованным симтоматическим средствам.

Для оценки величины интраоперационной кровопотери использовали методику, основанную на изменении гематокрита, в зависимости от кровопотери. По данным различных авторов, данный подход не позволяет определить точное количество потерянной крови, в виду множества факторов определяющих значения гематокрита в абсолютных цифрах, что и не требуется в данном исследовании исходя из поставленных задач. Однако методика позволяет получать относительные величины, пригодные для сравнительного анализа [Соловьев Г.М., 1973].

Для того, что бы исключить воздействие интраоперационной инфузионной терапии, гемодилюции и перераспределения кровообращения на величину гематокрита в послеоперационном периоде забор первого анализа производили непосредственно перед началом оперативного вмешательства. Второй — через 24 часа. Из расчетной величин кровопотери вычитали количество крови, выделившейся из раны по дренажам при активной аспирации к этому времени послеоперационного периода. В окончательном виде формула имеет следующий вид:

untitled-18

Где:      BL_0 — интраоперационная кровопотеря;
Ht_start — гематокрит до операции, (мл);
HT_24 — гематокрит через 24 часа, (мл);
Вес — вес тела, (кг);
BL_1 — кровопотеря по дренажам за первые сутки.
0,07 — средний процент объема циркулирующей крови от массы тела

Данный подход позволяет исключить из влияющих факторов инфузионную терапию, проведенную в период оперативного вмешательства, т.к. волемический фактор современных коллоидных препаратов через сутки минимален [Молчанов И.В., 1998; Ickx B.E. etal.,2003].

Результаты исследований

Таблица 2

Интраоперационная и послеоперационная кровопотеря в группах исследования (мл)

untitled-28*- статистическая достоверная разница.

Данные, представленные в таблице показывают, что средняя интраоперационная кровопотеря примерно на 30% меньше в группах, где использовано регионарное обезболивание. Анализ с использованием t-теста Стьютенда подтверждает статистически достоверное различие (р<0,05) группы «ТВА» от групп «СА» и «КСЭА» на этапе исследования интраоперационной кровопотери. В первые послеоперационные сутки, так же сохраняется статистически достоверное различие, в исследуемых группах, за исключением «ЭА». Достоверное различие в данной группе в сравнении с контрольной возникает только на второй день послеоперационного периода.

При дальнейшем анализе данных следует отметить, что среди групп исследований статистическое достоверное различие наблюдается между группами «КСЭА» и «ЭА» на интраоперационном этапе. Группы «СА» и «ЭА» статистически достоверной разницы не наблюдается на всех этапах исследования.

Результаты исследования позволяют предположить, что нейроаксиальные блокады различаются по адаптивному эффекту, что выражается в различном объеме кровопотери. По литературным данным эпидуральное обезболивание признано наиболее показанным для большинства оперативных вмешательств. Учитывая полученные данные, можно предположить, что при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава наиболее показанным является комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с послеоперационной аналгезией длительной инфузией местного анестетика. Данное положение объясняется, на наш взгляд, тем, что раствор местного анестетика, введенный на поясничном уровне, не заполняет эпидуральное пространство крестцовой кости. Его продвижению в каудальном направлении препятствует сужение эпидурального пространства в области promontorium.

Выводы

Полученные данные позволяют рекомендовать методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с продленной послеоперационной аналгезией в качестве метода выбора для анестезиологического обеспечения хирургии тазобедренного сустава. Она позволяет снизить кровопотерю как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.

О.Г. Анисимов, С.Л. Кулыгина, А.С. Короткова, Ю.В. Будяк

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА»

(ректор — академик рамн, профессор Н.Х. Амиров)

Литература:

1. Корнилов Н.В., Кустов В.М. Блокада нервных стволов пояснично-крестцового сплетения при эндопротезировании тазобедренного сустава // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов: Тез. докл. -М. -1998.

2. Молчанов И. В., Гольдииа О. А., Горбачевский Ю. В. Растворы гилроксиэтилированного крахмала — современные и эффективные плазмозамещающне средства инфузионной терапии: Монографический обзор. — М., 1998.

3. Соловьев Г.М., РадзивилГ.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. // М: Медицина. -1973. -335с.

4. Ickx B.E., Bepperling F., Melot С, Schulman С, Van der Linden P.J. Plasma substitution effects of a new hydroxyethyl starch HES 130/0.4 compared with HES 200/0.5 during and after extended acute normovolaemic haemodilution. // British Journal of Anaesthesia -2003. -Vol. 91. -P. 1-7.

5. Modig J. Regional anaesthesia and blood loss. // Acta anaesthesiol. Scand. -1988.-Vol. 32. -P.44-48.

6.  Modig J., Karlstrom G. Intra- and post-operative blood loss and haemodynamics in total hip replacement when performed under lumbar epidural versus general anaesthesia. // Eur J Anaesthesiol. -1987. Vol.4. — P.345-355.

7. Ranawat C. Effect of hypotensive epidural anaesthesia on acetabular cement-bone fixation in total hip arthroplasty // J. Bone Jt. Surgery. -1991. -Vol.73.- P.779-782.

8. SharrockN.E., SalvatiE.A. The effect of two levels of hypotensionon intraoperative blood loss during total hip arthroplasty performed under lumbar epidural anesthesia // Anesth. Analg. -1993. -Vol.76. -P.580-584.