Исследована ультраструктура задней капсулы хрусталика в возрастном аспекте, изучены сроки возникновения вторичной катаракты в зависимости от степени дооперационного фиброза задней капсулы хрусталика и возраста пациента. Для определения времени развития вторичного фиброза ЗКХ после ФЭК обследованы 182 пациента (202 глаза) в возрасте от 44 до 83 лет (в среднем 67,5±3,7 года). Электронномикроскопическое исследование проведено на 8 кадаверных глазах человека разных возрастных групп. На основании электронно-микроскопических исследований установлены истончение и деструкция задней капсулы хрусталика. После факоэмульсификации катаракты в разные сроки независимо от степени прозрачности или фиброза задней капсулы до операции образуется вторичная катаракта.
Age changes of the lens posterior capsule and terms of its fibrous hyperplasia development after cataract phacoemulsifiсation
The metastructure of len’s posterior capsule in age aspect is investigated, terms of emergence of a secondary cataract depending on degree of a presurgical fibrosis of len’s posterior capsule and age of the patient are studied. For definition of time of development of a secondary fibrosis of len’s posterior capsule after phacoemulsification 182 patients (202 eyes) at the age 44-83 years (on the average 67,5±3,7 years) are surveyed. Research by electron microckopy was carried out on 8 kadaverny eyes of the person of different age groups. On the basis of electron and microscopical researches the thinning and a destruction of len’s posterior capsule were established. The secondary cataract after a cataract phacoemulsification was formed in different terms irrespective of degree of a transparence or a fibrosis of a posterior capsule before operation.
Структурные изменения капсульного мешка хрусталика независимо от развития катаракты происходят в течение всей жизни человека. Описаны изменения капсулы у пациентов в зависимости от возраста, рефракции глаза, вида и степени зрелости катаракты, сопутствующих заболеваний и др. [1, 2].
Ослабление механических свойств задней капсулы прогрессивно уменьшается с возрастом. По мере старения человека передняя капсула утолщается, а задняя, наоборот, истончается преимущественно в центральной и парацентральной зонах [3-6]. У пациентов до 40 лет толщина задней капсулы в парацентральной зоне составляет 11-12 мкм, старше 60 лет — 7-8 мкм, а после 70 лет — 5-7 мкм. В результате развития катаракты задняя капсула дистрофически изменяется с образованием помутнений разной степени выраженности. Поэтому в ходе факоэмульсификации (ФЭК), как правило, проводится ее зачистка или первичный задний капсулорексис (ПЗКР). Наиболее частым осложнением ФЭК является помутнение задней капсулы хрусталика в разные сроки после операции [4]. Однако в научной литературе недостаточно отражена частота возникновения вторичный катаракты в зависимости от дооперационного состояния задней капсулы (фиброзно-измененная или прозрачная) и возраста пациента. Противоречиво отражены интра- и послеоперационные особенности, связанные с проведением ПЗКР, и функциональные результаты операций, оперированных по поводу катаракты.
Цель — исследовать ультраструктуру задней капсулы хрусталика в возрастном аспекте, изучить сроки возникновения вторичной катаракты в зависимости от степени дооперационного фиброза задней капсулы хрусталика и возраста пациента.
Материал и методы. Для определения времени развития вторичного фиброза ЗКХ после ФЭК обследованы 182 пациента (202 глаза) в возрасте от 44 до 83 лет (в среднем 67,5±3,7 года), находившихся на лечении в Уфимском НИИ глазных болезней. Всем больным проводили общепринятые клинико-офтальмологические исследования. Во время операции определяли прозрачность капсулы или степень фиброза по классификации Х.П. Тахчиди с соавт. [7]. Наблюдение проводили в течение 2 лет после операции.
Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ проводилась традиционно на аппаратах Legasy Everest и Infinity (Alcon, США). Имплантировали акриловые ИОЛ: Acrysof Natural (Alcon, США) и Centrflex (Rayner, Великобритания).
Лечение в послеоперационном периоде включало 4-кратные инстилляции растворов антибиотиков (офтаквикс, флоксал), назначение дексаметазона по убывающей схеме, нестероидных противовоспалительных средств для профилактики реактивного синдрома и гипотензивных препаратов по показаниям.
Электронномикроскопическое исследование проводилось в лаборатории электронной и лазерной микроскопии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Росздрава (зав. — д.б.н. Мусина Л.А.) на 8 кадаверных человеческих глазах трех возрастных групп: молодых (25-35 лет) — 3 глаза, среднего возраста (45-55 лет) — 2 глаза, старческого возраста (после 70 лет) — 3 глаза. Ультратонкие срезы получали с помощью ультрамикротома LKB-III (Швеция). Контрастирование срезов осуществляли 2% водным раствором уранилацетата и раствором цитрата свинца по Рейнолдсу (1963). Фотографировали в электронном микроскопе Iem-100B (Япония) при увеличении 10000-40000.
Результаты и обсуждение. Для определения сроков развития вторичной катаракты в зависимости от степени прозрачности задней капсулы в динамике обследованы 182 пациента (202 глаза). Из исследованных 202 глаз после аспирации хрусталиковых масс выявили фиброзно-измененную заднюю капсулу хрусталика в 122 (60,4%) случаях и прозрачную — в 80 (39,6%). В ходе ФЭК проводили качественную «зачистку» задней капсулы хрусталика в случае ее фиброза I-III степени. Последняя выглядела идеально прозрачной в дни послеоперационного наблюдения, острота зрения оставалась высокой при отсутствии сопутствующих осложнений. Продолжали наблюдение в динамике за качественными изменениями ЗКХ. Результаты динамики остроты зрения в раннем и позднем послеоперационном периоде представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Динамика остроты зрения после ФЭК без ПЗКР в зависимости от степени помутнения задней капсулы до операции
Степень помутнения хрусталика (во время операции) | Visus | Ранний послеоперационный период | Через 1 год | Через 2 года абс. (%) | ||
первые 3 суток (при выписке) абс. (%) | 3 мес. | 6 мес. | ||||
| прозрачная капсула, n=80 | 0,1 и менее | — | — | 1 | 4 | 9 (11,3%) |
| 0,2-0,5 | 8 (10,0%) | 9 | 14 | 17 | 39 (48,7%) | |
| более 0,5 | 72 (90,0%) | 71 | 65 | 59 | 32 (40,0%) | |
| I степень, n=36 | 0,1 и менее | — | — | — | — | 3 (8,3%) |
| 0,2-0,5 | 10 (27,8%) | 10 | 12 | 15 | 23 (63,9%) | |
| более 0,5 | 26 (72,2%) | 26 | 24 | 21 | 10 (27,8%) | |
| II степень, n=44 | 0,1 и менее | — | — | 1 | 1 | 6 (13,6%) |
| 0,2-0,5 | 28 (63,6%) | 30 | 29 | 34 | 36 (8,8%) | |
| более 0,5 | 16 (36,4%) | 14 | 12 | 9 | 2 (4,5%) | |
| III степень, n=42 | 0,1 и менее | 3 (7,1%) | 5 | 8 | 18 | 23 (54,8%) |
| 0,2-0,5 | 25 (59,5%) | 25 | 24 | 19 | 19 (45,2%) | |
| более 0,5 | 14 (33,4%) | 12 | 10 | 5 | — | |
Несмотря на качественную «зачистку» задней капсулы чаще катаракта развивалась в случае фиброза ЗКХ, установленного во время операции. Высокая острота зрения (более 0,5) через 2 года после ФЭК отмечена в 40,0% случаев при прозрачной ЗКХ. Чем выше степень первичного фиброза ЗКХ, выявленная во время операции, тем быстрее развивалась вторичная катаракта. Высокая острота зрения у пациентов с I степенью помутнения ЗКХ через 2 года после ФЭК сохранилась в 27,8% случаев, при II — в 4,5%, при III степени не наблюдалась ни в одном случае. Для III стадии фиброза были характерны изменения преимущественно в первые 6 месяцев после операции, при II — в период с 6 до 12 месяцев после ФЭК. В связи с этим показанием для проведения первичного заднего капсулорексиса (ПЗКР) является II и III стадия фиброза.
Исследована частота развития вторичной катаракты после ФЭК в различных возрастных группах. С этой целью пациенты были разделены на группы: 45-55 лет — 15 (7,4%) глаз, 56-70 лет — 104 (51,5%), старше 70 лет — 83 (41,1%) глаза.
Распределение больных с фиброзом задней капсулы в динамике исследования в зависимости от возраста представлено на рис. 1.
Рисунок 1. Распределение больных с вторичным фиброзом в зависимости от возраста в динамике исследования:
А — 45-55, Б — 56-70, В — старше 70 лет
Как видно из рисунка, помутнение задней капсулы хрусталика развивается как при ее фиброзе, так и прозрачной капсуле после проведения ФЭК, только сроки возникновения разные. У пациентов сравнительно более молодого возраста (45-55 лет) в 73,3% наблюдается развитие вторичной катаракты и в ранние сроки (от 6 до 24 месяцев), тогда как у пациентов более старшего возраста — в 51,9 и 67,5%. Связано это с тем, что регенераторные свойства задней капсулы выше в более молодом возрасте, поэтому у пациентов в возрасте 45-55 лет чаще фиксировали развитие фиброзной гиперплазии.
В последние годы актуально изучение структуры капсулы хрусталика в связи с проведением ПЗКР — одного из узловых моментов ФЭК. При световой микроскопии ЗКХ представляет гомогенную бесструктурную мембрану или крупно-петлистые сетчатые структуры. Способность клеток эпителия к капсулообразованию сохраняется в течение всей жизни, и даже в условиях культивирования вне организма.
Проведенное нами электронно-микроскопическое исследование капсульного мешка кадаверных глаз человека в возрастном аспекте показало истончение и разрыхление задней капсулы после 70-75 лет, отсутствие эпителиальных клеток, появление участков разреженности (рис. 2, 3).
Рисунок 2. Ультраструктура задней капсулы хрусталика (прекапсулярные волокна) кадаверных глаз человека. Электронная микрофотография. Увел. х 10000. А — 25 лет, Б — 82 года
Рисунок 3. Те же глаза. Волокнистая структура капсулы хрусталика глаза человека. Электронная микрофотография. Увел. х 40000.
А — 25 лет, видны тонкие фибриллы в составе капсулы хрусталика.
Б — 82 года, мукоидное набухание элементов задней капсулы хрусталика и деструкция фибрилл
С точки зрения клинициста эта дряблость ЗКХ должна расцениваться как фактор, влияющий на возможность повреждения капсульного мешка в ходе ФЭК и трудности при имплантации ИОЛ в капсульный мешок. Поэтому необходимо учитывать возраст пациента при определении показаний к проведению ПЗКР в ходе ФЭК.
Вывод. На основании электронно-микроскопических исследований установлены истончение и деструкция задней капсулы хрусталика, связанные, по-видимому, с нарушением обмена веществ и ослаблением регенераторных свойств у лиц в возрасте старше 70 лет. Это следует учитывать при решении вопроса о проведении ПЗКР в ходе ФЭК, т.к. возможны разрывы капсулы хрусталика и затруднения при имплантации ИОЛ в капсульный мешок.
Проведенные исследования показали, что развитие вторичной катаракты после факоэмульсификации происходит при дооперационном фиброзе задней капсулы II-III степени — через 6-12 месяцев, при прозрачной капсуле — после двух лет. У пациентов более молодого возраста (45–55 лет) имеется склонность к раннему фиброзному перерождению задней капсулы после операции в 73,3% случаев, у пациентов более старшего возраста — в 51-67% случаев.
В.К. Суркова, М.М. Бикбов, А.А. Акмирзаев
Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ
Акмирзаев Ахмед Адланович — аспирант
Литература:
1. Ронкина Т.И., Пашинова Н.Ф. Реакция тканей глаза на имплантацию различных по способу фиксации моделей интраокулярных линз // Вестн. офтальмол. — 1985. — № 6. — С. 15-18.
2. Школяренко Н.Ю., Юсеф Ю.Н. Изменения капсульного мешка хрусталика после экстракции катаракты // Вестн. офтальмол. — 2005. — № 3. — С. 40-43.
3. Войно-Ясенецкий В.В. Разрастание и изменчивость тканей глаза при его заболеваниях и травмах. — Киев., 1979. — 224 с.
4. Мальцев Э. В. Хрусталик. — М.: Медицина, 1988. — 190 с.
5. Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция афакии: достижения, проблемы и перспективы развития // Вестн. офтальмол. — 2006. — № 1. — С. 31-40.
6. Lohmann C., Hunner S. Сравнение различных интраокулярных линз с точки зрения миграции эпителиальных клеток и помутнения задней капсулы хрусталика в эксперименте // Современные технологии хирургии катаракты: мат. 5 междунар. науч.-практ. конф. — 2004. — С. 212-214.
7. Тахчиди Х.П. Технологические возможности капсулы хрусталика как пластического материала в микрохирургии переднего сегмента глаза: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001. — 42 с.
