Возрастные особенности первичного ожирения у детей


Г.С. МАСКОВА¹, Н.Л. ЧЕРНАЯ¹, Е.В. ШУБИНА¹, С.В. АЛЕКСАНДРОВА²

¹Ярославская государственная медицинская академия, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5

²Детская поликлиника № 5, г. Ярославль, пр. Машиностроителей, д. 20

Маскова Галина Станиславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии, тел. (4852) 35-66-92, е-mail: maskovags@mail.ru

Черная Наталия Леонидовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии, тел. (4852) 35-66-92, е-mail: nlch@mail.ru


Шубина Елена Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии, тел. (4852) 35-66-92, е-mail: evsh.77@yandex.ru

Александрова Светлана Валентиновна — врач-эндокринолог, тел. (4852) 24-28-02, е-mail: pol-ka5@mail.ru

В статье представлены результаты обследования 198 детей в возрасте 7-18 лет с первичным ожирением. Дана характеристика клинико-функциональных и метаболических особенностей этих больных в зависимости от возрастного периода. В возрастной группе 15-18 лет предложено выделять два клинико-патогенетических варианта развития болезни. Первый вариант характеризуется развитием стабильной артериальной гипертензии на фоне умеренных метаболических нарушений в венозной крови. Для второго варианта характерны выраженные метаболические сдвиги в крови и наличие только лабильной артериальной гипертензии или нормальное артериальное давление. Принимая во внимание выраженные клинико-функциональные и метаболические нарушения у детей с ожирением в возрасте 15-18 лет, акцент в лечебно-профилактических мероприятиях необходимо переносить на младшие возрастные группы для профилактики прогрессирования ожирения и развития его осложнений.

Ключевые слова: ожирение, дети, подростки, артериальная гипертензия, гиперинсулинемия.


 

 

G.S. MASKOVA¹, N.L. TCHERNAYA¹, E.V. SHUBINA¹, S.V. ALEKSANDROVA² 

¹Yaroslavl State Medical Academy, 5 Revolutsionnaya St., Yaroslavl, Russian Federation, 150000

²Children’s Polyclinic № 5, 20 Mashinostroiteley St., Yaroslavl, Russian Federation, 150055

Маskova G. S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Polyclinic Pediatrics, tel. +7-910-816-46-87, е-mail: maskovags@mail.ru

Tchernaya N. L. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Polyclinic Pediatrics, tel. (4852) 35-66-92, е-mail: nlch@mail.ru

Shubina E. V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Polyclinic Pediatrics, tel. (4852) 35-66-92, е-mail: evsh.77@yandex.ru

Aleksandrova S. V. — doctor-endocrinologist, tel. (4852) 24-28-02, е-mail: pol-ka5@mail.ru

The age features of primary obesity in children 

The article presents a study of 198 children and adolescents aged 7-18 years with primary obesity. The description of the clinical, functional and metabolic characteristics of these patients depending on age is given. In the age group of 15-18 years, we propose to distinguish two clinical-pathogenetic variants of the disease. The first variant is characterized by the development of stable arterial hypertension on the background of moderate metabolic disorders in venous blood. The second variant is characterized by the steady metabolic changes in blood and the presence of only labile arterial hypertension or normal blood pressure. Taking into account the expressed clinical, functional and metabolic disorders in children with obesity at the age of 15-18 years, the main curative and preventive measures should be taken in younger age groups.

Key words: obesity, children, adolescents, arterial hypertension, hyperinsulinemia.

 

 

Распространяющаяся эпидемия избыточного веса и ожирения в современном мире приобретает свои особенности в детской популяции [1, 2]. В настоящее время прогрессивно увеличивается количество детей с ожирением во всех возрастных группах с преобладанием удельного веса у дошкольников [2, 3]. Уже в дошкольном возрасте у детей с ожирением высока частота метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний [3]. У подростков с ожирением получают более широкое распространение такие заболевания, которые всегда были значимы для взрослых: гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, неалкогольная жировая болезнь печени и др. [4-6].

Цель исследования — сравнительное изучение клинико-функциональных особенностей и метаболического статуса у детей с первичным ожирением в различные возрастные периоды для совершенствования третичной профилактики заболевания.

Материал и методы исследования

Обследовано 198 детей и подростков в возрасте 7-18 лет с диагнозом первичного экзогенно-конституционального ожирения по абдоминальному типу. Из них 96 детей в возрасте 7-10 лет (53% мальчики и 47% девочки) с длительностью прогрессивного набора массы 1-4 года; 58 детей — в возрасте 11-14 лет (50% мальчики и 50% девочки) с длительностью набора массы от 2 до 13 лет и 44 подростка в возрасте 15-18 лет (60% мальчики и 40% девочки) с длительностью набора массы от 2 до 11 лет. Все группы были сопоставимы по половому составу. Избыточность массы тела у всех детей была обусловлена жировым компонентом в составе тела, содержание жировой массы в организме ребенка составило 29-42%, что соответствует критерию ожирения по нормативам H.D. Mc Carthy (2006) [7]. Значение индекса массы тела (ИМТ) у всех детей превышало 95-й перцентиль соответственно возрасту и полу по нормативам T.J. Cole (2000) [8].

Исследование объективного статуса включало: клинический осмотр педиатра, консультации эндокринолога, кардиолога и окулиста с исследованием глазного дна. Детям была проведена антропометрия, взвешивание на весах Bodi Fat Analiser ВF-662W с определением процентного содержания жировой массы и расчетом индекса массы тела (ИМТ). Измерение артериального давления (АД) проводили с помощью цифрового тонометра AND Medika lUA-787 по стандартной методике (ВОЗ, 1992). Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проведено на приборе АД «OXFORD «Medilog Holter», с компьютерной расшифровкой и оценкой в соответствии с рекомендациями ВНОК (2009) [9]. ЭКГ выполнялась на электрокардиографе «МИОКАРД–12», эхокардиография — на аппарате «VIVID-3» в покое, велоэргометрическая проба (ВЭМ) с непрерывно ступенчато возрастающей нагрузкой на приборе Seca Cardiotest 100. Оценку сосудодвигательной функции эндотелия проводили с помощью УЗИ аппарата «VIVID-3» линейным мультичастотным датчиком 7,0 МГц по методике D. Celermajeret et al. (1992) [10]. Лабораторное тестирование включало определение уровня глюкозы в крови натощак, холестерина, инсулина, триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП); проведен стандартный глюкозотоллерантный тест (ГТТ), оценка индекса НОМА.

Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±σ). Характер распределения определяли с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента. Сравнение групп по качественному признаку выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона. Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование позволило установить возрастные особенности течения первичного ожирения у детей. Для детей возрастной группы 7-10 лет средний возраст, в котором впервые была диагностирована избыточная массы тела, составил 1,76±1,51 года, а начало ожирения в 6,15±2,55 года. Данные показатели были достоверно ниже, чем у детей в возрастной группе 11-14 лет: 2,9±2,29 и 7,65±2,73 (р=0,015 и р=0,001). Полученные возрастные различия иллюстрируют появление, как избытка массы тела, так и ожирения в детской популяции в последние годы в более раннем возрасте, что является крайне неблагоприятной тенденцией [11]. Средний срок прогрессирования ожирения у детей младшей возрастной группы был достоверно меньше чем у детей других возрастных групп (11-14 лет и 15-18 лет) и составил 3,47±2,38 (р=0,0002; р=0,0001 соответственно).

Для школьников в возрасте 7-10 лет было характерно равномерное избыточное отложение жировой ткани при отсутствии активных жалоб и достаточном объеме естественной повседневной двигательной активности. В то же время переносимость дозированной физической нагрузки была снижена у 40% детей. У 88% детей этой возрастной группы были выявлены клинические симптомы вегетативной дисфункции, при этом функциональные показатели состояния сердечно-сосудистой системы находились в пределах возрастной нормы. При оценке метаболического статуса только у 15% детей были обнаружены изменения в липидном спектре (снижение ЛПВП, повышение триглицеридов) вне зависимости от процента содержания жировой массы в составе тела и длительности прогрессивного набора массы тела. Таким образом, у детей младшего школьного возраста при небольшом сроке болезни отсутствовали значительные нарушения качества жизни, серьезные функциональные и метаболические нарушения, что свидетельствовало о сохранении у них достаточных адаптационных возможностей организма. В то же время отсутствие специфических маркеров нарушения обмена веществ в крови и достаточная двигательная активность детей, создавая впечатление о мнимом благополучии в состоянии здоровья, могли послужить причиной отсутствия должного внимания как родителей, так и педиатров к проведению лечебно-профилактических мероприятий у детей этой возрастной группы.

Дети с ожирением в возрасте 11-14 лет имели достоверно больший срок течения заболевания (5,11±2,65 года), чем дети младшего школьного (7-10 лет) возраста (р=0,0002). У 20% детей этой группы выявлялись признаки нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), у 5% — инсулинорезистентность (ИР). Выраженность метаболических нарушений (НТГ и ИР) коррелировала с процентным содержанием жировой массы в организме (r=0,37 и r=0,30 соответственно). У 30% детей наблюдались нарушения липидного спектра в различных сочетаниях: снижение ЛПВП, повышение триглицеридов и холестерина. В этой же возрастной группе детей выявлены изменения сосудистого тонуса, сопровождающиеся лабильной артериальной гипертензией (у 17%) и стабильной артериальной гипертензией (у 5% детей) по данным СМАД. У каждого десятого ребенка определялась патология одного из органов мишеней: ангиопатия сетчатки, повышенная нагрузка на миокард левого желудочка, эндотелиальная дисфункция. ВЭМ проба позволила выявить снижение толерантности к физической нагрузке у 60% детей среднего школьного возраста, показатель которой имел обратную зависимость от показателя содержания жировой ткани в организме и значения ИМТ (r=-0,4 и r=-0,24 соответственно). Таким образом, дети с ожирением в возрасте 11-14 лет имеют классические объективные метаболические и функциональные признаки, характерные для ожирения. Однако большинство из них имеют функциональный характер с возможностью их обратной трансформации. В последнее время в литературе приводятся убедительные данные об обратном развитии ангиопатии сетчатки, нормализации функции эндотелия и маркеров жирового и углеводного обмена при оптимальной организации лечебно-профилактических мероприятий детям с ожирением [12, 13]. Следовательно, дети в возрасте 11-14 лет с клинико-метаболическими и функциональными признаками ожирения нуждаются в проведении активных и последовательных реабилитационных мероприятий для профилактики прогрессирования болезни и формирования стойких осложнений.

У подростков 15-18 лет срок прогрессивного набора массы был наибольшим и составил в среднем 6,54±2,92 года, но достоверно не отличался от группы детей 11-14 лет (р=0,064). Однако у детей этой группы с более тяжелым течением болезни и развитием осложнений (нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, формирование стабильной артериальной гипертензиии, гипоталамического и метаболического синдромов) срок набора массы был максимальным — 7,12±1,82 и достоверно отличался от срока набора массы у детей этой группы, не имеющих таких осложнений (р=0,03). У детей с более тяжелым течением болезни в этом возрастном периоде наблюдалась прямая зависимость наличия стабильной артериальной гипертензии и метаболических нарушений в крови (гиперинсулинемия и инсулинорезистентность) от срока набора массы тела (r=0,40; 0,48 и 0,28 соответственно).

Анализ клинико-функциональных и метаболических нарушений, выявленных у подростков 15-18 лет, позволил нам разделить их на две группы и выделить две клинико-патогенетические линии развития патологического процесса. Первая группа (20 человек) — подростки с ожирением и наличием стабильной артериальной гипертензии (САГ). Вторая группа (24 человека) — подростки с ожирением и наличием лабильной артериальной гипертензии (ЛАГ) или нормальным артериальным давлением (табл. 1).

Таблица.

Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей подростков 15-18 лет с ожирением в зависимости от уровня артериального давления

 

 

Показатели

Первая группа

(подростки со САГ)

(n=20)

Вторая группа

(подростки с ЛАГ или нормальным АД)

(n=24)

 

 

Р

M ± σM ± σ
Избыток массы тела (%)51,2±15,856,3±18,50,11
ИМТ (кг/м²)30,1±4,031,7±2,90,12
Жировая масса тела (%)31,4±7,739,45±1,10,04
Глюкоза крови (ммоль/л)5,0±0,125,15±0,050,9
Инсулин крови (мкМЕ/мл)15,3±2,7220,4±20,90,02
Индекс НОМА (норма ≤3,6)3,27±0,84,94±0,40,04
Частота выявления (в %) лабораторных показателей, свидетельствующих о нарушении жирового и углеводного обмена
 

Глюкоза выше 5,6 (ммоль/л)

 

15,6%

 

34%

 

0,055

Холестерин выше 5,0 (ммоль/л)7%34%0,08
Триглицериды выше 1,7 (ммоль/л)0%34%0,01
ЛПНП выше 1,7 (ммоль/л)0%0%
ЛПВП ниже 0,83 (ммоль/л)33%18%0,06
Иммунореактивный инсулин)

выше 15 мкМЕ/мл

 

27%

 

47%

 

0,09

Примечание: САГ — стабильная артериальная гипертензия; ЛАГ — лабильная артериальная гипертензия; АД — артериальное давление; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

 

Первый вариант прогрессирования ожирения у подростков первой группы характеризовался преимущественным формированием повышенного системного сосудистого тонуса с развитием стабильной артериальной гипертензии (САГ) на фоне умеренно повышенного процентного содержания жировой массы в составе тела и умеренных метаболических измерений жирового и углеводного обмена в крови (см. табл.). У части подростков (17%) была диагностирована гипертрофия миокарда левого желудочка, у каждого пятого — ангиопатия сетчатки и почти у половины обследованных подростков (45%) — дисфункция эндотелия сосудов. Для подростков второй группы были характерны достоверно более выраженные, чем у детей первой группы, метаболические нарушения в крови на фоне более высокого процентного содержания жировой массы в составе тела (см табл.). Тяжесть метаболических нарушений во второй группе подростков с ожирением подтверждена развитием таких осложнений ожирения, как инсулинорезистентность, у 30% (р=0,042 относительно первой группы) и метаболический синдром у 6% (р=0,001 относительно первой группы). Дисфункция эндотелия сосудов выявлена у 30% подростков второй группы.

Преобладание у подростков той или иной патогенетической линии развития ожирения, с нашей точки зрения, помимо алиментарных факторов определяется наследственно — конституциональной предрасположенностью. Родители детей с ожирением и стабильной артериальной гипертензией в 30% случаев формировали раннюю (до 40-45 лет) гипертоническую болезнь (ГБ). В то время как наследственный анамнез детей с лабильной артериальной гипертензией и нормальными цифрами АД не был отягощен ранней ГБ. Родословная подростков с ожирением и инсулинорезистентностью и отсутствием стабильной артериальной гипертензии была отягощена ожирением (63%) и сахарным диабетом 2-го типа (25%), в то время как при отсутствии инсулинорезистентности ожирение выявлено в 50% семей, а СД 2-го типа — только у 16% членов семей (р=0,042), что говорит в пользу наследственной предрасположенности к формированию ИР.

Выделение двух патогенетических линий развития ожирения у подростков 15-18 лет определяет различную направленность риска при прогрессировании заболевания: преимущественный риск развития стабильной артериальной гипертензии или метаболических нарушений. В соответствии с выделенными линиями патогенеза можно оптимизировать диагностический поиск при динамическом наблюдении и индивидуализировать содержание лечебно-профилактических мероприятий с целью профилактики развития ГБ, СД 2-го типа, метаболического синдрома, атеросклероза коронарных артерий.

Так, при преимущественном риске развития и прогрессирования у подростков с ожирением артериальной гипертензии расширенный диагностический поиск должен содержать функциональные методы исследования: ЭКГ, СМАД, УЗИ миокарда, оценку функции эндотелия. Терапия выявленных нарушений и профилактика осложнений у этих детей должны быть направлены, наряду с общепринятым лечением ожирения, на подбор гипотензивной терапии. При наличии у ребенка выраженных метаболических нарушений (высокое содержание жировой ткани в организме, гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и гиперхолестеринемия) и наличии у кровных родственников ожирения с развитием сахарного диабета 2-го типа в ходе диспансеризации детей необходим контроль основных маркеров жирового и углеводного обмена (глюкоза, инсулин, холестерин). Лечебно-профилактические мероприятия у подростков данной группы предполагают возможность/необходимость назначения гиполипидемических препаратов наряду с соблюдением гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок.

Выводы

1. Тяжесть клинико-функциональных и метаболических нарушений у детей с ожирением возрастает по мере взросления ребенка: повышается уровень гликемии натощак с формированием инсулинорезистентности, чаще регистрируются гиперхолестериемия и дислипидемия, в подростковом возрасте увеличивается риск формирования стабильной артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка, ангиопатии сетчатки и эндотелиальной дисфункции.

2. Анализ особенностей течения ожирения и формирования осложнений в разные возрастные периоды свидетельствует о необходимости более раннего вмешательства с проведением активных профилактических мероприятиях у детей до 14 лет, поскольку в возрасте 15-18 лет ожирение сопряжено с более глубокими клинико-функциональными и метаболическими изменениями и развитием осложнений.

3. Выделение двух патогенетических линий развития ожирения у подростков 15-18 лет позволяет предположить, преимущественно по какому из патогенетических вариантов может в дальнейшем прогрессировать заболевание: развитие гипертонической болезни или нарастание метаболических нарушений с формированием СД 2-го типа, что позволит оптимизировать диагностику и индивидуализировать содержание лечебно-профилактических мероприятий на ранних стадиях формирования болезни.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Щербаков В.И., Рябиченко Т.И., Скосырева Г.А., Трунов А.Н. Механизмы внутриутроб-ного программирования ожирения у детей // Российский вестник перинаталогии и педи-атрии. — 2013. — № 5. — С. 8-14.

2. Картелищев А.В., Румянцев А.Г., Смирнова Н.С. Ожирение у детей и подростков. — М.: БИНОМ, 2013. — 279 с. (С. 27-28).

3. Павловская Е.В., Строкова Т.В., Сурков А.Г., Богданов А.Р., Каганов Б.С. Ожирение у детей дошкольного возраста: метаболические особенности // Российский вестник перина-тологии и педиатрии. — 2013. — № 6. — С. 91-97.

4. Одуд Е.А. Бородина О.В., Тимофеев А.В. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: возможности диагностики, профилактики и лечения // Фарматека. — 2003. — № 8. — С. 1-4.

5. Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М., 2004. — С. 312-328.

6. Пятеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 1. — С. 17-23.

7. Cole T. J., Bellizzi M. C., Flegal K. M., Dietz W. H. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey // B.M.J. — 2000. — Vol. 320. — P. 1240-1243.

8. McCarthy H.D., Cole T.J., Fry T. et al. Bodi fat referens curves for children // Int J obes. — 2006. — 30. — Р. 598-602.

9. Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной ги-пертензии у детей и подростков (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и про-филактика. — 2009. — № 8 (4). Приложение 4.

10. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non-invasive detection of endotelial dysfunction in childeren and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. — 1992. — 340. — Р. 1111-1115.

11. Захарова И.Н. и др. Что нужно знать педиатру о метаболическом синдроме. Часть 1. // Консилиум медикум. Педиатрия. — 2013. — № 3. — С. 25-31.

12. Чернявская Т.К. Современные проблемы диагностики и медикаментозной коррекции эн-дотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией // Кардиология. — 2005. — № 2. — С. 21-28.

13. Simon A., Castro A., Kaski J.C. Assessment of endothelial dysfunction and its clinical usefulness // Rev Escardiol. — 2001. — 54. — 2117 р.

 

 

REFERENCES

1. Shcherbakov V.I., Ryabichenko T.I., Skosyreva G.A., Trunov A.N. echanisms of intrauterine programming of obesity in children. Rossiyskiy vestnik perinatalogii i pediatrii, 2013, no. 5, pp. 8-14 (in Russ.).

2. Kartelishchev A.V., Rumyantsev A.G., Smirnova N.S. Ozhirenie u detey i podrostkov [Obesity in children and adolescents]. Moscow: BINOM, 2013. 279 p. (Pp. 27-28).

3. Pavlovskaya E.V., Strokova T.V., Surkov A.G., Bogdanov A.R., Kaganov B.S. Obesity in preschool children: metabolic features. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2013, no. 6, pp. 91-97 (in Russ.).

4. Odud E.A. Borodina O.V., Timofeev A.V. The metabolic syndrome in children and adolescents with obesity: diagnostics, prevention and treatment. Farmateka, 2003, no. 8, pp. 1-4 (in Russ.).

5. Ozhirenie, pod red. I.I. Dedova, G.A. Mel’nichenko [Obesity. Edit. by I.I. Dedov, G.A. Melnichenko]. Moscow, 2004. Pp. 312-328.

6. Pyaterkova V.A., Remizov O.V. Ozhirenie v detskom vozraste. Ozhirenie i metabolism, 2004, no. 1, pp. 17-23 (in Russ.).

7. Cole T. J., Bellizzi M. C., Flegal K. M., Dietz W. H. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. B.M.J., 2000, vol. 320, pp. 1240-1243.

8. McCarthy H.D., Cole T.J., Fry T. et al. Bodi fat referens curves for children. Int J obes., 2006, 30, rr. 598-602.

9. National Guidelines for diagnosis, treatment and prevention of arterial hypertension in children and adolescents (second revision). Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2009, no. 8 (4), suppl. 4 (in Russ.).

10. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non-invasive detection of endotelial dysfunction in childeren and adults at risk of atherosclerosis. Lancet, 1992, 340, rr. 1111-1115.

11. Zakharova I.N. et al. What you need to know about pediatric metabolic syndrome. Part 1. Konsilium medikum. Pediatriya, 2013, no. 3, pp. 25-31 (in Russ.).