Возвращение к специальности, или пути возрождения нефрологической службы


Возвращение к специальности, или пути возрождения нефрологической службыПрименительно к этой медицинской специальности  можно уверенно говорить: новое —  хорошо забытое старое. Нефрологическая сеть не только в республике Татарстан, но и в целом по стране еще три десятилетия назад  была одной из самых разветвленных. Однако по законам времени и развития эта область  медицины, не без потерь конечно, но  пережила переход на новую ступень. Сегодня идет ее становление в рамках правового поля: так, недавно главным нефрологом страны профессором Е.М. Шиловым был представлен проект приказа МЗСЦ РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным по профилю нефрология».

О новых веяниях в нефрологической службе республики Татарстан  мы поговорили с главным специалистом нефрологом  МЗ РТ, заведующей кафедрой общей врачебной практики КГМУ, доктором медицинских наук, профессором Ольгой Николаевной Сигитовой.

— Ольга Николаевна, скажите, какие положительные тенденции отметились сегодня в нефрологической службе  республики?

— В  течении последних 10-12  лет,  мы — нефрологи республики разработали дополнительную статистическую форму отчетности для того, чтобы иметь полную картину   представления о структуре заболеваемости почек в республике, тенденциях, которые отмечаются в распространенности заболеваний, росте или снижении  заболеваемости. Это было сделано потому, что официальные формы отчетности дают неполное представление распространенности заболеваний почек, не отвечают на многие вопросы.  В МКБ-10 нефрология представлена лишь четырьмя разделами. Но совершенно разнородные заболевания почек  включены  в один пункт. Причем вторичные заболевания почек, которые являются частыми спутниками сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ревматоидного артрита, подагры, заболеваний крови  абсолютно не представлены. Данных об этих заболеваниях мы не получаем, не имеем представления об их масштабности. Если диагностируется, например, сахарный диабет, то заболевание почек, в силу вторичности, не отражается в статистическом талоне пациента. Надо сказать, что нам удалось сдвинуть этот вопрос с мертвой точки благодаря тому, что мы нашли понимание со стороны Министерства здравоохранения республики. Был издан приказ, который позволил нефрологам впервые получить данные о распространенности этих заболеваний. После того, как  начали получать  такую отчетность, оказалось, что количество больных диабетической нефропатией практически равно числу больных с гломерулонефритом. В мире диабетическая нефропатия стоит на первом месте среди заболеваний на терминальной стадии хронической почечной недостаточности, т.е., заболевание прогрессирует до терминальной стадии, и как следствие, больные нуждаются в диализном лечении. Благодаря совместным усилиям врачей нефрологов, эндокринологов, врачей общей практики, мы получили эти данные — таких больных у нас около 1700. С каждым годом число таких больных увеличивается в среднем на 100-200 человек. Но здесь еще играет фактор «невыявляемости» больных — не всегда это сопутствующее заболевание бывает диагностировано у больного сахарным диабетом. Именно поэтому нередко пациенты обращаются в нефрологические отделения с уже запущенной стадией заболевания:  с нефротическим синдромом,  сниженной         функцией почек. Пока, к сожалению, единого регистра и центра обработки информации  в распоряжении нефрологов нет. Об этом, конечно, мы уже долгое время говорим, обсуждаем, планируем. Это, безусловно, требует полномасштабной работы, в том числе и активных финансовых вливаний. Было достигнуто понимание со стороны Министерства здравоохранения республики, что позволило  нам прийти к возрождению нашей специальности в первичном звене.  Так получилось, что нефрология в России — это область госпитальной медицины. У нас до последнего времени не было этого вида  помощи, на амбулаторном этапе.  И именно поэтому сегодня нам необходимо возрождать эту специальность в поликлиниках, на амбулаторном этапе. На Западе нефрологов насчитывается столько же, сколько кардиологов. У нас же это редкая специальность в лечебных учреждениях. Надо готовить специалистов, открывать в первичном звене кабинеты нефрологов. Затем двигаться дальше, создавая нефрологические центры в крупных региональных и областных медицинских учреждениях.  Учитывая насущную потребность в создании нефрологической службы в первичном звене, в Республике Татарстан была создана программа, нашлись средства для поддержания этого  направления и в  итоге,  31 декабря 2010 года был  подписан приказ о масштабной работе  по возрождению нефрологической службы: созданию  нефрологических кабинетов, и соответственно, профессиональной переподготовке  специалистов. В 2011 году  врачи терапевты, врачи  общей практики из  ряда  районов, в основном, где есть диализные центры (города Буинск, Чистополь, Нижнекамск, Набережные Челны) были обучены. Пока обратной информации об этой работе нет, но ясно одно — работа начата  и это, пожалуй, самое главное.

Где и как происходило это обучение?


— Специалистов обучали сотрудники кафедры урологии и нефрологии КГМА (заведующий кафедрой профессор Р.Х. Галеев) на бюджетной основе.

Какими данными вы располагаете относительно заболеваемости в республике?

— Заболеваемость, казалось бы, невелика ― от 17 до 37  на 1000 взрослого населения, и по данным официальной отчетности заболевания почек и мочевых путей не входят в первую десятку наиболее распространенных заболеваний. Однако, если идти в ногу со временем и с европейскими и международными ассоциациями нефрологов, пора применять новые подходы к диагностике заболеваний почек, используя классификацию «хронической болезни почек», которая пришла на смену классификации «хронической почечной недостаточности» (это международная классификация, которая разработана большим количеством ученых, утверждена международной ассоциацией нефрологов и в ее основе лежит стандартизированнный подход к диагностике заболеваний почек).  Когда в мире нефрологи стали  пользоваться этой классификацией, то оказалось, что распространенность хронической патологии почек в популяции составляет от 6 до 20%. То есть среди 100 человек от 20 до 40 имеют хроническую болезнь почек, это примерно в 10 раз больше, чем выявляется сейчас. В США  9% населения страдают  болезнями почек, в   Японии 20%, а это, надо сказать, не самые худшие страны по показателям качества  жизни и  здоровья. По сути,  в республике мы также пользуемся этой классификацией параллельно со старой. Официальный ежегодный прирост больных с  хронической болезнью  почек  в  терминальной  стадии в России составляет 10,5%. За последние 10 лет и в нашей республике  произошло значительное увеличение больных с терминальной и претерминальной  стадией: от 600 до 1500 человек.  Несмотря на то, что существуют простые и доступные методы ранней диагностики, у значительной части пациентов с хронической болезнью почек она по-прежнему выявляется на поздних стадиях, когда уже упущена возможность затормозить прогрессирование за счет нефропротективной терапии. Нередко за маской основного заболевания патология почек  просматривается. Именно поэтому необходимо  оказание терапевтической помощи больным с нефрологическими заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи, которая  организуется в муниципальном районе (амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, поликлиника, участковая, районная, центральная районная больница).

Нефрологическая служба республики достаточно тесно работает с трансплантологами республики. Как вы можете прокомментировать эту работу?


— Безусловно, это альтернатива диализному лечению. Но ее возможности сегодня ограничены в связи с тем, что возникают сложности в правовых вопросах, организации доставки  донорского органа. Конечно, эта часть работы в лечении больных с хроническими заболеваниями почек  занимает свою особую нишу. Однако,  по моему мнению, приоритетом в снижении заболеваемости все же будет профилактика этих заболеваний, здоровое питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек. И также необходимо как можно больше усилий направить на выявление  заболеваний  почек на ранней стадии.

В связи с модернизацией здравоохранения, появились ли в арсенале нефрологов  совершенно новые методы диагностики (может быть уместно сказать о  высокотехнологичных  методах)?

— То, чем сегодня располагает нефрологическая служба: исследование мочи, оценка функции почек по уровню креатинина крови (по уровню креатинина врач может  рассчитать  суммарную функцию почек), который  по значимости приравнивается к исследованию уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом,  а также доступный скрининговый метод УЗИ почек — в 90% случаях являются достаточными для того, чтобы заподозрить или исключить заболевание почек.   В новом приказе, который, по сути, является неким алгоритмом по обследованию и  ведению таких больных, все это учтено.

В целом как вы можете оценить  работу нефрологической службы республики?

— Оценивать работу мне, как главному нефрологу, конечно трудно, но одно могу сказать, что громадная работа ведётся в целом как в республике, так и в стране.  После долгого отсутствия  был назначен главный нефролог Минздравсоцразвития России профессор Е. М. Шилов. Вводятся стандарты диагностики и лечения больных, внедряется новая классификация, идет полноценное  обсуждение программы развития нефрологической службы России. Сложно, конечно,  вставать на ноги. К тому же нефрология не простая специальность. Заболевания в большинстве случаев имеют латентное течение, прогрессируя при этом в терминальную почечную недостаточность. И задача врача — активное выявление симптомов заболевания, своевременное обследование больного. А сделать высопрофессионального нефролога из специалиста иного профиля —  не так-то просто.

Альфия Хасанова