Человек по своей природе существо зависимое. Сама потребность зависеть от кого-то или чего-то заложена с самого рождения, и сопровождает нас на протяжении всей жизни.
Бывает, что предмет зависимости становится целью жизни, и постепенно затягивает человека в свои сети. Хорошо, если таким предметом выступает искусство, литература, живопись, путешествия, любовь, дружба, семья, богатство и, безусловно, в разумных пределах. Но встречаются другие зависимости. В наше время к «вредным» зависимостям относят алкогольную, никотиновую, наркотическую – прибавились игровая, компьютерная и интернет-зависимость. И если человека затянуло «по полной», то подчас справиться с такими зависимостями становится очень даже сложно. В статье речь пойдет о клинических случаях пациентов с алкогольной и никотиновой зависимостями.
Пациент N. впервые попробовал алкоголь в 17 лет (на выпускном вечере в школе). Пристрастие к алкоголю стало нарастать в 28 лет. В возрасте 32 лет утратил способность контролировать дозы алкоголя: пытался ограничиваться приемом водки до 300 мл, однако в течение суток принимал до 1 л. Появились запои продолжительностью до 10 дней, сменяющиеся трезвыми промежутками около 1 месяца. Для лечения алкогольной зависимости больной несколько раз кодировался, но после окончания срока кодировки запои продолжались.
— Владимир Давыдович, как лечить такого пациента? Каковы современные принципы лечения пациентов с алкогольной зависимостью?
— Учитывая тот факт, что алкоголизм является хронической болезнью, а не вредной привычкой, основным принципом считается терапевтический. Лечение должно быть направлено на снижение выраженности аддиктивного влечения («тяги») или по возможности избавления от нее. В клинической картине алкоголизма пациента N. аддиктивное влечение, судя по длительности запоев, крайне выражено. Можно предполагать, что у него 3 (самая тяжелая) стадия алкоголизма.
Для лечения алкоголизма существует несколько способов. Первый включает в себя применение антагонистов опиоидных рецепторов, которые блокируют действие алкоголя на организм человека и, таким образом, купируют влечение. В настоящее время изобретены и внедрены как таблетированная форма, так и инъекционные препараты продленного действия (до 1 месяца), которые обычно применяют от 6 до 12 месяцев. При этом постепенно происходит «угасание тяги» к спиртному.
Кроме этого, существуют медикаментозные средства, которые в случае поступления в организм алкоголя дают выраженную вегетативную реакцию – крайне субъективно неприятную для человека. Данный способ основан на страхе перед подобными реакциями. Причем пациент осознанно идет на этот шаг.
Еще одним является психотерапевтический подход, в частности, то, что в Российской Федерации называется «кодированием». Следует иметь в виду, что психотерапевтический подход основан на стимулировании личностных ресурсов пациента. Он эффективен только, если у пациента обнаруживается первая или вторая стадия алкоголизма.
Часто в терапии алкоголизма используют комплексный подход, сочетающий применение лекарственных средств, снижающих аддиктивное влечение, с когнитивно-поведенческой психотерапией.
— Отличаются ли методы лечения, используемые зарубежными коллегами, от отечественных?
— Методы «кодирования» по соображениям медицинской этики, а также в связи с отсутствием признаков научной доказательности в зарубежной наркологии не применяются.
Пациент К. начал курить в 15 лет. Сейчас ему 35 лет. В день он выкуривает по 2 пачки сигарет. Как замотировать пациента бросить курить?
Выкуривание двух пачек сигарет пациентом К. может указывать на наличие выраженной никотиновой зависимости. Следовательно, применение исключительно психотерапевтических подходов не сможет оказаться для него эффективным.
Есть два подхода в терапии никотиновой зависимости. Первый используется в случаях зависимости легкой и средней тяжести, второй – выраженной. В первом случае назначаются специфические препараты, облегчающие переносимость вегетативного периода отказа от курения. Второй основан на использовании никотинсодержащих препаратов с постепенным снижением дозы.
— Можно ли запретить пациенту курить?
— В науке выделяют две концепции: «нулевой толерантности» и «снижения вреда», являющиеся общепризнанными стратегиями в мировой медицине. Концепция «нулевой толерантности» исходит из того, что человек должен отказаться от всех вредных привычек: не употреблять алкоголь, наркотики, не курить, не есть вредных продуктов. Это, конечно, здорово, но только в том случае, если он в силах это сделать. Например, мы же не выписываем больного диабетом из эндокринологического отделения лечебного учреждения, если он съел сладкое, хотя ему не положено есть. Либо гипертоника, если он съел соленый огурец. Да, пациент не имеет право курить в самом отделении, но запрещать ему курить в других местах необоснованно.
Второй подход – «стратегия снижения вреда» базируется на том, что мы понимаем, что курящий пациент является больным, и минимизируем вред для него и окружающих. Предлагаем то, что будет снижать опасность для его здоровья. Приведу такой пример, иллюстрирующий суть стратегии. В самолетах справедливо запрещено курить. Но при долгих перелетах в некоторых авиакомпаниях пассажирам предлагают никотиновые пластыри, то есть тем самым они создают условия для преодоления симптомов болезни для своих пассажиров.
Запрет на курение должен быть обоснованным. С одной стороны, возможными последствиями для здоровья от продолжения курения, с другой, соблюдением правил внутреннего распорядка больниц. Но запретить, не поняв и не разъяснив – путь в никуда. Нередко пациент и сам рад бы «завязать» с курением, но это «выше его сил». Прежде всего, надо определиться: курящий человек – это кто? Это больной, у которого есть симптом болезни, то есть тяга, патофизиологическая потребность в табаке или у него «просто привычка»? От этого будет зависеть аргументированность запрета.
С точки зрения наркологии, большинство пациентов в медицинских учреждениях являются больными с синдромом зависимости. Мы можем запретить курить, но симптом — тяга — у пациента останется. Пациенты, которые многие годы курят, а потом лечатся от пульмонологических заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта, гортани, языка являются зависимыми от никотина. И просто запретить курить пациентам — это «не по врачебному». Это отражает непонимание того, что человек болен. Трюизм, но врач должен помогать пациенту.
Гульнара Абдукаева
