Сегодня мнение казанских онкологов-гинекологов сосредоточено на одной довольно простой вещи — временном факторе. Именно своевременность в обращении к врачу-онкологу предопределяет успех лечения и во многих случаях излечения онкологических заболеваний гинекологической сферы.
Не так давно, в советские времена, существовали и были широко распространены профилактические осмотры. Не было инновационных подходов к лечению – но это уже другой вопрос. Сегодня хирургическая техника развита, при лечении онкологических заболеваний нредко используются органосохраняющие операции, позволяющие излечить пациента. Обо все этом – в интервью кандидата медицинских наук, ассистента кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМА, заведующего онкогинекологическим отделением №9 Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ Наиля Адгамовича Габитова.
— Какая онкопатология занимает лидирующие позиции в структуре гинекологических заболеваний?
— Рак матки, если говорить обобщенно, подразделяется на рак шейки матки и рак тела матки, так вот в структуре онкогинекологических заболеваний эти два рака занимают лидирующее положение. Первое место принадлежит раку шейки матки, чуть ниже — показатели заболеваемости по раку эндометрия. Заболевания достаточно коварные, как впрочем, и рак любой другой локализации, но сегодня четко разработаны алгоритмы современной диагностики этих заболеваний, и особенно это касается рака шейки матки, который относится к наружной локализации и, соответственно, орган подлежит внешнему осмотру. Мероприятия достаточно эффективны, но при условии хорошей организации профилактических осмотров и диспансерного наблюдения больных из группы риска.
— А как, на ваш взгляд, они организованы?
— Существует справедливое мнение, что если женщина один раз в три года подвергается банальному исследованию, а именно, взятию скрининговых мазков на онкоцитологию, то у этой пациентки не должно быть запущенного случая рака шейки матки. «Запущенность» — это показатель того, насколько хорошо наши женщины охвачены профосмотрами. К сожалению, по Республике Татарстан, так же, как и в целом по Российской Федерации, запущенность очень высокая, и местами она доходит до 30%. В нашей республике — это 23-24%, что тоже не мало.
— С чем это связано?
— К сожалению, самостоятельно и по собственному желанию женщины не посещают гинекологов регулярно, а существующая структура лечебно-профилактической сети: женские консультации, фельдшерские пункты и так далее, по всей видимости, не имеют возможности охватывать все женское население. Большой процент женщин выпадает из структуры регулярных профосмотров, поскольку сегодня не все предприятия способны их оплачивать. Сложившаяся ситуация говорит нам о том, что запущенность раком шейки матки, к сожалению, очень велика.
— А если более подробно говорить об онкогинекологической ситуации, то есть ли тенденция к снижению показателей заболеваемости?
— Наблюдается немного другая тенденция: происходит «омоложение» рака шейки матки, а это означает, что возраст наших пациенток становится моложе.
На сегодняшний день доказано, что основным пусковым механизмом развития рака шейки матки является носительство вируса папилломы человека, и существуют методики, которые позволяют своевременно определять наличие этого вируса. Конечно, обязательным исходом носительства вируса папилломы человека не является рак шейки матки, но женщины-носители этого вируса относятся к группе риска. Если сравнивать женщин, у которых нет этого вируса, с вирусинфицированными женщинами, то частота заболеваемости во второй группе возрастает в двадцать раз. Штаммов вируса папилломы человека очень много — их более пятидесяти, но в каждом регионе имеются определенные, наиболее частые, группы. В России и странах Европы наиболее часто встречаются это 16, 18, 11 штаммы вируса папилломы человека. Если женщины будут подвергаться современным исследованиям, то можно сформировать группы риска с возможностью наблюдать за ними, поскольку при определенном стечении обстоятельств, например, наличие каких-либо травм, абортов, большого количества родов в анамнезе, хронических неспецифических разного рода бактериальных вагинозов и других небезызвестных факторов, может развиться рак шейки матки. Таким образом, современная медицина обладает возможностью формировать женское население по группам риска для того, чтобы в последующем наблюдать этих женщин и в случае, когда появляются ранние признаки рака шейки матки, лечить.
— Какими методами?
— Если время не упущено, то используются органосохраняющие методы лечения, что очень важно в любом случае, но особенно, если перед нами женщина молодого детородного возраста. Сегодня существуют методики, которые позволяют сохранить матку, менструальную и детородную функции.
— А какие именно высокие технологии применяются в лечении онкогинекологической патологии?
— Этот вопрос сейчас очень актуален, поскольку когда мы говорим о ранних раках, то подразделяем внутриэпителиальный рак, то есть, тот рак, который существует в пределах клетки. Цервикальный канал выстлан слизистой, а вирус папилломы человека выбирает для своей локализации либо плоскоклеточный эпителий, либо цервикальный канал, когда происходит трансформация цилиндрического эпителия в плоскоклеточный. В результате этого, когда мы говорим о внутрипителиальном раке шейки матки, то хирург имеет возможность убрать только те участки, где есть эти изменения, и выполнить, так называемую органосохраняющую операцию. Методика здесь применяется стандартная — диатермоконизации шейки матки — это электрохирургический метод воздействия, при котором иссекается измененный участок, но сам орган сохраняется и, соответственно, сохраняет все свои функции. Сегодня существует разные энергетические источники, среди которых, стандартные электроножи, которыми мы пользуемся в нашем отделении. Но также есть и применяется в ряде клиник, в том числе и в Республиканском клиническом онкологическом диспансере, электронож, разработанный американскими специалистами. Запатентована определенная длина волны, при которой, после иссечения измененного участка, на шейке матки рубец практически не заметен. Это тоже очень важно, поскольку, когда происходит электрохирургическое иссечение, ожоговая поверхность должна будет со временем покрыться эпителием, и, если рубец грубый (не стоит забывать тот факт, что процедуре подвергается молодая пациентка), то в последующем, когда у женщины наступит беременность и этап родов, может развиться такая патология, как ригидность шейки матки.
Существуют и еще более современные электрохирургические ножи, позволяющие проводить профилактику возможных осложнений в последующем у сохраненного органа.
Что касается других источников энергии, то это, например, лазерное воздействие. Но при лазерном выпаривании опухоли возникает такой нюанс — мы не иссекаем участок поражения, а сжигаем, а значит, в этом случае врач не имеет возможности измененный участок подвергнуть более углубленному гистологическому исследованию, что возможно при диатермоконизации.
Кроме этого, существует и другой метод воздействия, а именно — температурный. Методика носит название «криодеструкция» — через специальную насадку холодный источник подводится к измененному участку, в следствие чего и происходит его отмерзание. Процедура совершенно безболезненная и достаточно эффективная при ранних стадиях ракового поражения, но имеет тот же недостаток — нет возможности более углубленного исследования. Поэтому Казанская школа традиционно отдает предпочтение применению электрохирургических методов лечения при ранней стадии рака шейки матки.
— А если время, все-таки, упущено, то о каких методиках будет идти речь?
— Когда раковый процесс распространяется, и есть необходимость в удалении органа, широкое применение во всем мире нашел такой лапароскопический метод хирургии – на сегодня это стандарт лечения по удалению матки. Лапароскопическая операция по гинекологической классификации считается достаточно сложной, но можно себе представить, насколько это современные технологии, если можно провести мобилизацию органа лапароскопическим доступом. Плюсов здесь несколько. Во-первых, сохраняется целостность передней брюшной стенки, то есть, можно говорить о косметическом эффекте, который для любой женщины всегда был и остается важным аспектом. Второй момент заключается в том, что, несмотря на то, что операция радикальная, она не травматична: пациентка после проведения такого вмешательства уже через 2-3 дня может выписаться из стационара. Безусловно, это и быстрый реабилитационный период.
Травма при абдоминальной хирургии намного больше, поскольку, как известно, наиболее травматичная и шокогенная зона – это брюшная полость. Малый таз, надо сказать, анатомическая область, которая не предоставляет возможности для хорошего обозрения, и для того, чтобы увидеть пораженную зону, необходимо смещать и прямую кишку, и петли кишечника… При лапароскопии ничего этого не происходит. Фактически мы можем сказать, что на сегодняшний день, это самая эффективная методика — при проведении лапароскопии сводится к минимуму процесс спайкообразования.
В-третьих, при лапароскопических операциях отмечается и экономический эффект.
Данный метод используется при лечении на первых стадиях рака шейки и тела матки, то есть на тех стадиях, которые не требуют больших вмешательств и в случаях, когда нет необходимости убирать прилежащие органы и системы. Метод остается радикальным, но очень эффективным.
Если говорить о раке эндометрия, то стандартом лечения всегда была одна операция – удаление матки, гистеротомия. На сегодняшний день современные технологии позволяют выделять разные стадии рака: атипическая гиперплазия, аденотомоз, высокодифференцированные раки. Необходимо отметить, что женщины, болеющие раком эндометрия – это специфическая группа, в большинстве своем имеющие очень много сопутствующих заболеваний, таких как, ожирение, гипертония, сахарный диабет, то есть группа пациентов, где риск развития разного рода послеоперационных осложнений увеличен. Эти факторы создают сложности для проведения наркоза, в операционной и в послеоперационном периоде.
Когда мы уверены, что раковый процесс располагается только в пределах слизистой, а диагностика позволяет сегодня это определить, то возможно выполнить операцию, сохранив матку, слизистую и возможность детородной функции. В Москве этим вопросом специалисты занимаются уже в течение пяти лет, у нас опыт немного меньше – два года, но уже сегодня есть наблюдения за молодыми женщинами, у которых мы выполнили органосохраняющую операцию и излечили рак. Наблюдения за этой группой женщин очень интенсивные. Также они получают специфическое гормональное лечение: используются специальные препараты прогестины. Когда происходит нарастание нормального эндометрия, мы регулярно с особой периодичностью проводим ультразвуковой гистероскопический контроль: осматриваем полость матки и при этом берем часть ткани на биопсию, чтобы быть уверенными, что нигде не осталось пораженного участка. Таким образом, сегодня уже можно с уверенностью сказать, что при раке эндометрия на ранних стадиях мы не только можем вылечить женщину, но и сохранить ее детородную функцию. Это большое достижение онкологии в свете применения эндоскопических методов лечения.
Екатерина Лобанова
