Выбор метода эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен голени


Введение

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей является самой распространенной патологией сосудов. Это прогрессирующее заболевание, чреватое тяжелыми осложнениями, утратой трудоспособности и инвалидностью. В России более 35 млн. человек страдает ХВН, у 15% из них уже есть трофические язвы нижних конечностей [2, 4].

Важным звеном в патогенезе трофических расстройств при ХВН служит недостаточность перфорантных вен голени. Таким образом, устранение патологического горизонтального рефлюкса является основным способом лечения и профилактики трофических язв. С этой целью были предложены разнообразные методики, в частности операция Линтона, Фельдера, Коккета, Шермана. Одним из самых эффективных вмешательств в истории флебологии была операция Линтона, разработанная им еще в 1938 году, и подразумевающая субфасциальную перевязку перфорантных вен посредством широкого разреза протяженностью практически во всю голень. Однако данная методика сопровождается высокой травматичностью и частотой местных осложнений, длительным периодом госпитализации и реабилитации больных. Бурное развитие эндоскопической и малоинвазивной хирургии в последние 10-15 лет позволило решить многие проблемы существовавшие в хирургической флебологии. В 1985 году G. Hauer впервые опубликовал работу, посвященную эндоскопическому способу операции Линтона при ХВН. При этом вмешательстве доступ выполняется вне зоны трофических расстройств. В результате была разработана и внедрена эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (ЭСДПВ), позволяющая под прямым визуальным контролем и с минимальной травмой пересечь все несостоятельные перфорантные вены, что является залогом эффективного лечения ХВН и ее осложнений [1, 2, 4, 6, 7].

Лечебные и экономические преимущества ЭСДПВ перед традиционными вмешательствами очевидны, однако использование неподходящих инструментов и аппаратуры, незнание современных методов диагностики и технических особенностей операции, могут дискредитировать метод, имеющий хорошие перспективы для дальнейшего широкого внедрения и развития.

Материалы и методы


С 2003 года на клинических базах кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА было выполнено 87 комбинированных операций с эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантных вен (39 мужчин и 48 женщин) по поводу ХВН на фоне варикозной болезни (3-6 класс по СЕАР). Средний возраст пациентов составил 53 года (от 27 до 78 лет), длительность заболевания — от 1 года до 40 лет. Предоперационная диагностика обязательно включала цветную дуплексную сонографию венозной системы нижних конечностей с маркировкой несостоятельных перфорантных вен (General Electric Vivid 3). Пациентам с трофическими расстройствами кожи проводилась антибиотикопрофилактика. При открытой трофической язве радикальная операция выполнялась, не дожидаясь ее заживления, через несколько дней после предварительной подготовки. Комбинированное вмешательство включало следующие этапы: кроссэктомия, ЭСДПВ, удаление варикозных притоков и стволов большой или малой подкожной вены. Показаниями к ЭСДПВ служили трофические расстройства кожи и наличие трех и более несостоятельных перфорантных вен голени. Удаление варикозных притоков подкожных вен выполняли по Мюллеру. Для эндоскопического этапа операции использовались специально разработанные для этой процедуры эндоскопы и инструменты «Эндомедиум» и «ППП».

Инструменты и аппаратура для ЭСДПВ

Первые ЭСДПВ были выполнены в начале 80-х годов прошлого века в Германии доктором G. Hauer. Свою новаторскую работу, посвященную этой методике, он опубликовал в 1985 году. Этому предшествовали целенаправленные исследования по разработке операции и инструментов к ней в клиниках Мюнхена и Кельна с 1980 по 1985 г. Был учтен опыт хирургического лечения более 1000 пациентов с декомпенсированными формами ХВН. Первоначально для операций использовался медиастиноскоп, затем видеоскоп оригинальной конструкции автора. В связи с тем, что вмешательство проводится в небольшой по объему, искусственно созданной полости существовала проблема создания качественного изображения операционного поля и оптимального расположения оптики и инструментов в течение всей процедуры. В результате G. Hauer в сотрудничестве с компанией R. Wolf был разработан и запатентован специальный эндоскоп с инструментальным каналом и скошенной оптикой для ЭСДПВ, который послужил прообразом современных устройств для ревизии субфасциального пространства [6, 7].

В дальнейшем техника ЭСДПВ была детально описана, определены показания и противопоказания к ней. В 1991 году R. Fischer доложил о результатах своих исследований, в которых было показано, что ЭСДПВ позволяет сократить сроки госпитализации и реабилитации пациентов с ХВН. Кроме этого, им был разработан комплект инструментов для диссекции перфорантных вен. В 1993 году G. Sattler подробно описал технику эндоскопической операции, отметил преимущества паратибиальной фасциотомии. Совместно с компанией K. Storz он разработал и усовершенствовал ряд инструментов. Все эти работы пионеров ЭСДПВ послужили дальнейшему развитию и широкому внедрению методики в клиническую практику [2, 6, 7].


Нужно отметить, что технически ЭСДПВ может быть выполнена и с использованием стандартного набора инструментов для лапароскопической холецистэктомии. Однако такая процедура имеет ряд существенных недостатков. Во первых, у лапароскопа нет инструментального канала, поэтому для введения инструментов необходимо выполнить дополнительный разрез, иногда это приходится делать в области трофических расстройств. Во вторых, неизбежно возникают трудности при работе в различных отделах субфасциального пространства из-за перекреста инструментов и оптики. Кроме этого, операцию возможно выполнить только при условии создания напряженной газовой среды в субфасциальном пространстве. В связи с этим, мы сразу отказались от использования стандартного лапароскопа для данной процедуры.

На сегодняшний день зарубежными и отечественными производителями предлагается большой выбор специальных эндоскопов для ЭСДПВ. На наш взгляд, наиболее важными критериями при выборе эндоскопа являются возможность использования стандартных эндохирургических инструментов и клипаппликатора (10 мм), а также выполнение процедуры без инсуффляции газа в субфасциальное пространство. Взаимное же расположение инструментального канала (сверху, снизу или сбоку) и оптической части по нашему опыту большой роли не играет. Таким образом, при выборе оптики ведущее значение приобретает длина, ширина и форма рабочего канала, а также диаметр операционного тубуса. Наиболее подходящим под эти критерии является эндоскоп «Хion» (Эндомедиум) длиной 230 мм, диаметром 18 мм и овальным инструментальным каналом 10 мм.

Такая форма рабочего канала дает некоторую свободу при манипуляциях 5 мм инструментами, что позволяет менять их положение внутри него, во время диссекции, не смещая при этом поле зрения оптики.

Определенным недостатком «широких» (16 — 22 мм) эндоскопов (Эндомедиум, МедФармСервис, МФС, Olympus), в отличие от инструментов малого диаметра (12 мм) K. Storz и R. Wolf, являются некоторые затруднения при работе в области медиальной лодыжки, однако необходимость в этом возникает достаточно редко. В такой ситуации удобен плоский эндоскоп «ППП», который позволяет свободно манипулировать в данной области.

Кроме оптики минимальный набор для ЭСДПВ включает: диссектор, клипаппликатор, биполярные щипцы и ножницы.

Методика ЭСДПВ и профилактика осложнений

Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен голени Ы- важный этап комбинированной операции, который ликвидирует патологический горизонтальный рефлюкс. С целью обеспечения «сухого» операционного поля в субфасциальном пространстве, считаем обязательным, накладывать на нижнюю треть бедра стерильную манжету Лофквиста, предварительно накаченную воздухом до давления в 150 мм ртутного столба. В результате перемещения надутой манжеты от стопы к бедру происходит опорожнение венозной системы от крови. Обязательная ее фиксация специальным клином на бедре сопровождается прекращением кровообращения в конечности.

Этот прием позволяет существенно ускорить и облегчить эндоскопический этап операции, так как даже незначительное кровотечение резко нарушает видимость в небольшом по объему субфасциальном пространстве и часто делает невозможным продолжение процедуры [2, 4]. В этом аспекте также важны и временные затраты на крайне осторожное, из-за риска кровотечения, выделение варикозно измененных перфорантных вен с тонкими стенками и тщательный гемостаз при работе без манжеты. Нужно отметить, что мы не ограничиваемся использованием компрессии только для ЭСДПВ. Так как редукция кровотока позволяет также значительно уменьшить кровопотерю и продолжительность следующего этапа операции по удалению варикозных притоков подкожных вен [8, 9]. Во избежание ишемических осложнений общая продолжительность компрессии не должна превышать 60 минут.

Как уже было отмечено, ревизию субфасциального пространства необходимо выполнять только при помощи специально разработанных для этих целей эндоскопов. Мы являемся сторонниками безгазовой методики ЭСДПВ. Это связано с возможными тяжелыми осложнениями и отсутствием явных преимуществ инсуффляции газа. Пневмоперитонеум хорошо зарекомендовал себя и широко используется при лапароскопических вмешательствах. Однако в субфасциальном пространстве при работе с газом возникает целый ряд проблем связанных с герметизацией доступа и инструментального канала эндоскопа, с неравномерным распространением газа из-за фасциальных сращений, сдавлением глубоких вен голени, запотеванием оптики, задымлением операционного поля при коагуляции [2, 3]. Кроме того, чтобы создать необходимое свободное пространство в искусственно созданной полости, нужна высокоскоростная подача газа под большим давлением (до 25 мм рт. ст.), что чревато развитием подкожной эмфиземы и газовой эмболии. Последнее осложнение может развиться, если во время операции на фоне напряжённой газовой среды происходит ранение вены и газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. Хотя газовая эмболия, имеющая клиническое значение, встречается редко, ее возникновение может привести к смерти пациента. В лапароскопической хирургии это крайне тяжёлое осложнение наблюдается с частотой 1-2 случая на 10000 операций. При этом истинная частота клинически скрытой газовой эмболии неизвестна [3].

Таким образом, в условиях напряженной газовой среды при манипуляциях с варикозно измененными перфорантными венами, нередко достаточно большого диаметра, соединяющимися с глубокими венами голени, теоретически существуют все предпосылки для возможной газовой эмболии [5]. Все вышесказанное позволило нам вполне обоснованно отказаться от инсуффляции газа при ЭСДПВ.

Для ревизии субфасциального пространства в большинстве случаев мы использовали медиальный доступ на голени. Оригинальная конструкция эндоскопа и тубуса c препаровочной оливой на конце (Xion), обеспечивает необходимое рабочее пространство без подачи газа, что в свою очередь снижает риск послеоперационных осложнений. Постоянная аспирация продуктов горения при коагуляции, через инсуффляционный канал тубуса, является эффективным способом сохранения хорошей видимости на протяжении всей операции. С целью пересечения всех несостоятельных перфорантов, во время ревизии мы не ограничивались только поиском вен, обнаруженных при ультразвуковом исследовании. Так как нередко, перфорантных вен, выявленных во время вмешательства, было больше, чем отмечено при предоперационном обследовании. Эндоскопическими признаками их несостоятельности являются увеличение диаметра сосуда (d > 2-3 мм). С помощью Г-образного диссектора или ложки Чугунова они выделялись от окружающих тканей и в зависимости от калибра коагулировались биполярными щипцами или клипировались, а затем пересекались ножницами. Таким образом, последовательно обрабатывались все несостоятельные перфоранты. В большинстве случаев мы пересекали 4 вены. Использование биполярной коагуляции дает надежный гемостаз при диаметре сосуда до 3 — 4 мм. При обнаружении вены большего размера необходимо применять клипаппликатор. Недостатком клипирования является оставление инородных тел в субфасциальном пространстве. Использование стандартного клипаппликатора снижает стоимость набора инструментов и позволяет надежно разобщать перфорантные вены большого диаметра. Необходимо предостеречь от использования монополярной коагуляции в субфасциальном пространстве, которое несет в себе опасность электроожога мягких тканей, а также повреждения оптики эндоскопа в результате электрического разряда между монополярным инструментом и тубусом. Заканчивая эндоскопический этап операции, производили ревизию субфасциального пространства, фасцию ушивали, дренирования не выполняли.

Результаты

Провести адекватную ЭСДПВ нам удалось практически во всех случаях, даже у пациентов перенесших ранее операцию Линтона. Продолжительность вмешательства составила в среднем 33 минуты. Кровотечение из перфорантных вен было единственным и наиболее частым интраоперационным осложнением, с которым мы столкнулись, в основном при работе без компрессионной манжеты. Это значительно осложняло операцию и увеличивало ее продолжительность, а у 2 пациентов привело к невозможности продолжения процедуры. Количество пересеченных перфорантных вен варьировало от 2 до 9 (в среднем 4).

Послеоперационный период в подавляющем большинстве наблюдений протекал без осложнений. Через 8 недель после операции трофические язвы зажили у всех пациентов. Рецидив заболевания выявлен в одном случае. У 6 пациентов нами была отмечена поверхностная раневая инфекция в области эндоскопического доступа на голени, что потребовало назначения антибиотиков. Такие осложнения как обширная субфасциальная гематома, тяжелая раневая инфекция, тромбоэмболия легочной артерии и тромбозы глубоких вен нижних конечностей не наблюдались.

Выводы

1. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен является патогенетически обоснованным, эффективным и малотравматичным способом ликвидации горизонтального рефлюкса при ХВН на фоне варикозной болезни и ее осложнений в виде трофических язв

2. Использование специально разработанных инструментов и аппаратуры является важной составляющей эффективной и безопасной эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен

3. Применение компрессионной манжеты позволяет обеспечить «сухое» операционное поле, что облегчает проведение операции

4. Безгазовая методика ЭСДПВ является оптимальной, так как технически проще позволяет выполнить операцию в полном объеме и не имеет осложнений связанных с инсуффляцией.

    Д.А. Славин, Л.Е. Славин, И.В. Федоров, А.Н. Чугунов

    Казанская государственная медицинская академия

    (ректор: профессор М.К. Михайлов)

    Славин Дмитрий Александрович — к.м.н., ассистент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии

    Федоров Игорь Владимирович — д.м.н., профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА, руководитель Центра обучения новым медицинским технологиям хирургов и гинекологов

    Славин Лев Ефимович — д.м.н., доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА, зав. хирургическим отделением Казанской железнодорожной больницы

    Чугунов Александр Николаевич — д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА

    Литература:

    1. Практикум по лечению варикозной болезни // Под ред. Константиновой Г.Д. — М.: Профиль, 2006. — 188 с.

    2. Флебология // Под ред. Савельева В.С. -М.: Медицина, 2001. -664 с.

    3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР, 1998. — 352 с.

    4. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. — М.: «Берег», 1999. — 128 с.

    5. Vidovich M., Lojeski E. Probable carbon dioxide embolism during endoscopically assisted varicose vein stripping // Anesthesiology. — 1999. — Vol. 91. — P. 1527.

    6. Hauer G., Bergan J., Werner A., Mitterhusen M., Nasralla F. Development of endoscopic dissection of perforating veins and fasciotomy for treatment of chronic venous insufficiency // Ann. Vasc. Surg. — 1999. — Vol. 13. — P. 357-364.

    7. Pietravallo A., Pataro E., Cocozza C., Vidal R., Dandolo M. Эндоскопические вмешательства при недостаточности перфорантных вен нижних конечностей // Флеболимфология. — 2003. — № 19. — C.5-12.

    8. Robinson J., Macierewicz J., Beard J. Using the Boazul cuff to reduce blood loss in varicose vein surgery // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2000. — Vol. 20. — № 4. — Р. 390-393.

    9. Sykes T., Brookes P., Hickey N. A prospective randomised trial of tourniquet in varicose vein surgery // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2000. — Vol. 82. — № 4. — Р. 280-282.