Полезная вещь — слезы. Как утверждают ученые, рефлекторные слезы, необходимы для увлажнения и очищения глаз — так «плачут» млекопитающие. Кроме этого, слезы способны, порой, лучше любых слов передать эмоциональное состояние человека и раскрыть душу. С их помощью, возможно, воздействовать на обстоятельства, и изменять ситуацию к лучшему. Римский поэт Публий Овидий еще до нашей эры в своих известных «Метаморфозах» высказал мысль о том, что слезы приносят некоторое облегчение, горе удовлетворяется и уносится вместе с ними. Но вся лирика остается позади, когда речь заходит о патологии слезоотводящих путей.
Согласно статистике, удельный вес заболеваний слезной системы в структуре общей глазной патологии достаточно велик, и составляет более 20%. В норме, при естественном физиологическом состоянии слеза должна постоянно отводиться. Если этого не происходит из-за каких-либо нарушений в системе слезоотведения, то может возникнуть застой слезы, ее инфицирование и, как результат, воспаление слезного мешка, орбиты глаза, и так далее. В конечном итоге данная патология может привести к потере зрения.
К счастью, с развитием эндоскопических методик проблема стоит уже не так остро. Сегодня хирургическое лечение нарушений слезоотводящей системы стало возможным через эндоназальный доступ, который, как известно, славится своей эффективностью, миниинвазивностью, малотравматичностью и коротким послеоперационным периодом. Как известно, данные методики сосредоточены в руках ЛОР-специалистов, именно поэтому вопросы относительно патологии слезоотводящей системы мы адресовали заведующему кафедрой оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии клиники эндохирургии КОРЛ, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Николаевичу Красножену.
— Что представляет собой патология слезоотводящих путей: где область офтальмологов, а где — оториноларингологов?
— Проблема патологии слезоотводящей системы главным образом заключается в том, что пациентов много, а врачей, оперирующих слезоотводящие пути, мало. Например, на такой миллионный город, как Казань приходится около 10-12 тысяч пациентов с патологией слезоотводящих путей, и несколько специалистов, обладающих знаниями и в области оториноларингологии, и офтальмологии, а также способных проводить оперативные вмешательства.
Лечением данной патологии в хирургическом аспекте занимаются и офтальмологи, и оториноларингологи. Принципиальное отличие хирургических методов заключается в доступе. Первый — наружный, а значит, сопряженный с разрезами, швами, шрамами, долгим послеоперационным периодом и другими проблемами. Второй — эндоназальный.
— Дело в том, что анатомически слезный мешок, который должен подвергаться оперированию, располагается близко к полости носа, а значит, есть возможность оперирования слезоотводящих путей эндоназальным доступом, который является менее травматичным, более эффективным и щадящим. Для многих пациентов, особенно молодых, внешность имеет немаловажное значение в их жизни, а потому этот аспект операции очень важен. Мы же, как специалисты, должны бороться в первую очередь, за их жизнь, а затем за качество жизни. Если есть возможность подумать о второй нашей задаче, то мы должны ее выполнить.
— В чем заключается суть эндонозального хирургического вмешательства по поводу слезоотводящих путей?
— Дактиоцистостомия выполняется эндонозально, с помощью оптики. Эндоскоп позволяет увеличивать маленькую область с десятки раз, что дает возможность проводить операцию под полным визуальным контролем и выполнять более точные движения. На сегодняшний день мы применяем и новые технологий, в частности, радиоволновую энергию (Елман-Рус inc. Аппарат «Сургитрон»), которая позволяет делать бескровные малотравматичные разрезы, как на слизистой оболочке, так и на самом слезном мешочке для формирования риностомы. Необходимо отметить, что мы удаляем всю медиальную стенку слезного мешка — эффект замечательный.
— А если сделать небольшую риностому?
— То она закрывается через неделю-две. Создается впечатление, что никакой операции и не было — настолько выраженные процессы регенерации в этой области. Для того, чтобы преодолеть этот резерв регенерации, необходимо сделать риностому большой.
— Когда стали выполняться такие операции?
— С 1998 года, а точнее, с того момента, как появилась шейверная система, потому что при выполнении данной операции необходимо фрезировать кость, а это возможно с помощью шейвера.
— Каковы причины возникновения патологии слезоотводящих путей?
— Этиология заболевания в большинстве случаев неизвестна. Если посмотреть на анатомию слезоотводящих путей, то там можно найти множество физиологических сужений, которые потенциально могут стать источником дакриоцистита. Это и слезные точки, и слезные канальца, и общие слезные канальца, и сам слезный мешочек. В том месте, где формируется сужение можно ожидать дакриоцистит.
Считается, что патология носа также влияет на проходимость слезоотводящих путей. Например, риниты, приводящие к сужению слезных путей на уровне носослезного протока.
— А если говорить о детях, в чем особенность возникновения данной патологии, и есть ли отличие в подходе к лечению?
— Когда ребенок рождается, он две недели не слышит, поскольку слуховые проходы заполнены определенной структурой — аналогичная структура заполняет и слезные пути. Постепенно она рассасывается, если же этого не происходит в силу какой-либо аномалии строения, например, врожденное отсутствие или недоразвитие слезных точек, сужение слезных точек, дислокация слезных точек, у ребенка начинается эпифора, то есть, слезотечение.
В таких случаях на начальной стадии помогает обычное бужирование от слезной точки до слезного протока, то есть, до самого носа. Но после такой процедуры мы не можем дать 100% гарантию того, что слезные пути будут проходимыми. В случае, когда дакриоцистит осложняется, например, флегмоной, хирургическое вмешательство неизбежно.
В нашей клинике эндоназальные дакриоцистомии проводятся и взрослым, и детям, причем с хорошими результатами. Совсем недавно к нам поступил маленький пациент 2 -х лет от роду из города Ухты. На родине его родителям офтальмологи сказали, что для того, чтобы вылечить дакриоцистит необходимо дождаться 18 лет, а затем наружным доступом провести экстирпацию слезного мешка.
— Каким образом вы сотрудничаете с офтальмологами?
— Наша преемственность в данном вопросе очень высокая. Дело в том, что не всю патологию слезоотводящих путей мы можем прооперировать эндоназальным методом. В некоторых случаях, например, постравматическая ситуация, эндоназальный способ может быть не достаточно эффективен. В результате травмы могло произойти смещение месторасположения слезного мешка. Необходимо определять эту дислокацию. Все-таки, для лечения патологии слезоотводящих путей необходимы офтальмологические знания, и лучше работать совместно. Именно эта идея была заложена в диссертационной работе аспиранта МНТК С. Ф. Школьника.
— Что происходит в послеоперационном периоде? Проводится ли медикаментозная терапия?
— Ведение пациента в послеоперационном периоде, можно сказать, и представляет собой медикаментозное лечение. Цель операции заключается в том, чтобы восстановить проходимость слезоотводящей системы, а послеопрерационные мероприятия направлены на то, чтобы произвести элиминацию инфекции, поскольку дакриоцистит — это еще и гнойный процесс. Отсюда следует, что в послеоперационном периоде проводится лечение гнойного процесса, в котором важно восстановить проходимость, чтобы не было застойных явлений, антибактериальная терапия, и непосредственно реабилитация самой слизистой оболочки носа. Несмотря на то, что эндоназальный доступ считается щадящим и малотравматичным, слизистая оболочка носа травмируется. В арсенале оториноларингологов есть ряд препаратов, способствующих быстрой регенерации области риностомы.
— С какими сложностями сталкиваются специалисты в лечении патологии слезоотводящих путей?
— Не так просто диагностировать непроходимость слезоотводящих путей. Всегда ясно, что она есть, потому что есть эпифора, но не всегда ясно, где возникает тот уровень сужения стеноза или блока. Иногда слезотечение связано не с блоком слезоотводящей системы, а например, с гиперпродукцией слезы. Мы проводим специальные функциональные пробы для того, чтобы верно дифференцировать патологию, и дать показания к операции. Очевидно, что слезная система, состоящая из слезопродуцирующего и слезоотводящего звена, лишь тогда может считаться нормально функционирующей, когда достигнет состояния баланса в работе обеих составляющих.
Екатерина Лобанова
