Внутриматочные синехии являются одной из неразрешенных проблем гинекологии. Прогресс эндоскопии позволяет в настоящее время обойти узкие места традиционных технологий как инвазивность, необходимость анестезии, выполнение процедуры вслепую, травматичность в связи с использованием инструментов большого диаметра. Представлено клиническое наблюдение и краткий обзор современной литературы о тяжелой степени внутриматочных синехий – синдроме Ашермана.
Surgical micro hysteroscopy at intrauterine adhesions
Intrauterine sinechiae is one of the unsolved problems of gynecology. Progress in a field of endoscopy gives possibility to overcome bottle neck of the traditional technologies like invasiveness anesthesia necessity, blindness of the procedure and usage of the big diameter instruments. A clinical case and literature review of the 3rd stage of the intrauterine sinechiae (Asherman’s syndrome) is presented.
В современной гинекологии вопросы диагностики и лечения внутриматочных синехий представляются проблемными [1, 2]. Самая тяжелая степень внутриматочных синехий, известная как синдром Ашермана, часто является результатом проведенных внутриматочных манипуляций, либо воспалительных процессов гениталий. Традиционно для лечения данной патологии рекомендовалась хирургическая гистероскопия, часто выполняемая гистерорезектоскопом – прибором, требующим анестезиологического сопровождения, расширения цервикального канала, использования крупных инструментов. Появление гистероскопов малого диаметра с наличием операционного канала и системой постоянной ирригации позволило сделать процедуру значительно менее инвазивной. В настоящее время хирургическая микрогистероскопия является методом выбора при лечении подобной патологии.
Рисунок 1. Широкая, с преимущественным содержанием соединительной ткани, синехия полости матки
Клиническое наблюдение. Пациентка Н, 25 лет, поступила с диагнозом: Бесплодие вторичное, внутриматочные синехии 3 ст. (синдром Ашермана). Гипоменструальный синдром. Альгодисменорея. В анамнезе 2 медицинских аборта, осложнившиеся эндометритом, гистероскопия в сочетании с выскабливанием полости матки по поводу внутриматочных синехий. После полного информирования о сути хирургической микрогистероскопии, получения письменного согласия на проведение процедуры гистероскопии методом вагиноскопии без обезболивания, с помощью «Alphascope» (Johnson&Johnson) проведена диагностическая процедура, во время которой выявлено тотальное заращение полости матки до внутреннего зева. Учитывая желание пациентки, последующая часть операции проведена под в/в обезболиванием. С помощью механических инструментов диаметром 7 Fr и биполярных электродов «Twizzle» 5Fr Versapoint J&J проведено рассечение спаек до определяемых визуально границ полости матки. Дополнительный контроль границ вмешательства во время операции осуществлялся с помощью аппарата УЗИ. Длительность операции составила 40 минут. Расход 0,9% раствора хлорида натрия 2000,0 мл. Дефицит жидкости минимальный. Кровопотеря во время операции отсутствовала. Необходимость обезболивания пациентка объяснила не болевыми ощущениями во время гистероскопии, а страхом ощущения боли. Результат морфологического исследования – соединительная ткань.
Впервые внутриматочные синехии были описаны в конце 19 века Heinrich Fritsch. Клинические проявления внутриматочных синехий разнообразны [3, 4]. Внутриматочные синехии могут быть представлены частичным или полным заращением полости матки. Терминология, которая может быть использована для описания подобных ситуаций, следующая: синдром Ашермана – относится к полной облитерации полости матки плюс аменорея, как основной симптом. Термин внутриматочные синехии (sinechiae – в переводе с греческого — слипание) должен использоваться при частичной облитерации полости матки. Клинические симптомы включают в основном проявления нарушений менструальной и репродуктивной функции: нерегулярные кровотечения, гипоменорея, вторичная дисменорея, аменорея. Субфертильность может быть объяснена как дефектами эндометрия, так и заращением устьев маточных труб. Внутриматочные синехии могут быть также причиной невынашивания беременности.
Эндометрий обладает уникальной способностью к регенерации функционального слоя во время менструального цикла. Различные факторы могут вызвать разрушение эндометрия вплоть до мышечного слоя. Подобное разрушение не может быть восстановлено, что приводит к формированию рубцовой ткани.
Причины развития внутриматочных синехий разнообразны [3, 4, 5]: механические и ятрогенные нарушения, патологические состояния эндометрия, идиопатические причины – при невозможности выявления причинных факторов. Спайки могут варьировать от мягких до очень плотных, с различной степенью соединительной ткани в составе.
Существует несколько классификаций внутриматочных синехий: О. Sugimoto (1978), С. March, R. Izrael (1981). С1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH, 1989), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:
I степень. Тонкие или нежные синехий — легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.
II степень. Одиночная плотная синехия — соединяющая отдельные, изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.
II а степень. Синехий только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.
III степень. Множественные плотные синехий — соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.
IV степень. Обширные плотные синехий с (частичной) окклюзией полости матки – устья обеих маточных труб частично закрыты.
Vа степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью – с аменореей или явной гипоменореей.
Vb степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью — с аменореей.
Синдром Ашермана соотвествует III – IV степень по классификации ESH (1989). Диагностика основана на данных жалоб, анамнеза, соногистерографии и гистероскопии.
Основным методом лечения является операция адгезиолизиса [3]. В настоящее время доступно несколько технологий: 1) тупое разделение нежных спаек тубусом гистероскопа во время гистероскопии, 2) механическое разделение спаек ножницами, введенными в полость матки через операционный канал гистерокопа, 3) воздействие Иттрий-алюминивым гранатовым лазером, введенным в полость матки через операционный канал гистерокопа, 4) монополярная или биполярная энергия, 5) гидролаваж, 6) внутриматочный катетер, 7) флюороскопическая техника. Особый интерес представляет использование офисной гистероскопии для диагностики и лечения данной патологии. Общий уровень осложнений достигает 7% и, в основном, представлен перфорациями [2, 3, 6]. В послеоперационном периоде для профилактики рецидива образования спаек используются адьювантная терапия эстрогенами в комбинации или без прогестинов, внутриматочные средства, внутриматочные катетеры, противоспаечные барьеры. Результаты лечения индивидуальны и зависят от степени тяжести внутриматочных синехий, этиологии и длительности заболевания, используемых технологий для лечения. Очень важно, чтобы во время адгезиолизиса была восстановлена полость матки в своих нормальных размерах и сохранены островки эндометрия, за счет которых происходит регенерация и заселение внутренней поверхности полости матки. Использование хирургической микрогистероскопии с микроинструментами и биполярной энергией в соответствии с концепцией “See and treat” [2, 3, 6] с использованием дополнительного УЗИ-контроля позволяет выполнять диагностику и бережное лечение внутриматочных синехий и синдрома Ашермана.
И.В. Ключаров, А.А. Хасанов
Казанский государственный медицинский университет
Ключаров Игорь Валерьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1
Литература:
1. Климова И.П. Внутриматочная хирургия – значимый раздел оперативной эндоскопической гинекологии // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — № 6. — С. 103-104.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезктоскопия. — М.: Медицина, 1997. — 180 с.
3. Panayotidis C., Weyers S. Intrauterine adhesions (IUA): has there been progress in understanding and treatment over the last 20 years? // Gynecological surgery. — 2009. — Vol. 6, № 3. — P. 197-211.
4. Gambadauro P., Gudmundsson J., Torrejón R. Intrauterine Adhesions following Conservative Treatment of Uterine Fibroids // Obstet. Gynecol. Int. — 2012.
5. Gaya S.A., Adamu I.S., Yakasai I.A. et al.. Review of intrauterine adhesiolysis at the Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria // Ann. Afr. Med. — 2012. — Voll. 11, № 2. — Р. 65-9.
6. Jones K. Ambulatory gynaecology: a new concept in the delivery of healthcare for women // Gynecological. Surgery. — 2006. — Vol. 3, № 3. — Р. 153-156.
