Хирургическая тактика при ранениях двенадцатиперстной кишки


А.Г. ХАСАНОВ1, Р.М. МАТИГУЛЛИН2, А.М. МЕНЬШИКОВ1, А.Ф. БАДРЕТДИНОВ1

1Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

2Городская клиническая больница № 8, 450112, г. Уфа, ул. 40 лет Октября, д. 1 

Хасанов Анвар Гиниятович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней, тел. +7-927-310-01-06, e-mail: hasanovag@mail.ru1

Матигуллин Рустам Мидхатович — кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением, тел. +7-917-481-09-64, e-mail: danis.com@yandex.ru2


Меньшиков Алексей Михайлович — канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болезней, тел. +7-937-330-05-10, e-mail: ildars74@mail.ru1

Бадретдинов Азамат Фуатович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней, тел. +7-917-401-43-62, e-mail: fbadretdinova@mail.ru1

В статье приведены результаты хирургического лечения 50 пострадавших с ранениями двенадцатиперстной кишки. В зависимости от степени повреждения кишки и сроков госпитализации применена дифференцированная хирургическая тактика. При III степени открытых повреждений и сроках госпитализации до 6 часов рана кишки ушивается двурядным швом с назогастродуоденальной декомпрессией. При более поздних сроках госпитализации проводилось ушивание раны, отключение ДПК путем перевязки пилорического жома капроновым швом с последующим наложением гастроэнтероанастомоза, дренирование желчевыводящих путей, подпеченочного и забрюшинного пространства. При повреждениях III степени выполнено выключение ДПК из пищеварения путем дивертикулизации в сочетании с дренирующими операциями на желчевыводящих путях.

При открытых повреждениях IVV степени стенки кишки выполнено полное выключение ДПК из пищеварения путем выполнения операции Донована — Хагена. В послеоперационном периоде у 16 пострадавших наблюдались осложнения, послеоперационная летальность составила 16%.


Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, ранения, хирургическая тактика, результаты.

 

A.G. KHASANOV1, R.M. MATIGULLIN2, A.M. MENSHIKOV1, A.F. BADRETDINOV1

1Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000,

2City Clinical Hospital № 8, 1 40 let Oktyabrya St., Ufa, Russian Federation, 450112

Surgical approach in case of dodecadactylon wounds

Khasanov A.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Pathologies, tel. +7-927-310-01-06, e-mail: hasanovag@mail.ru1

Matigullin R.M. — Cand. Med. Sc., Head of Surgical Department, tel. +7-917-481-09-64, e-mail: danis.com@yandex.ru2

Menshikov A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Pathologies, tel. +7-937-330-05-10, e-mail: ildars74@mail.ru1

Badretdinov A.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Pathologies, tel. +7-917-401-43-62, e-mail: fbadretdinova@mail.ru1

The article gives the results of surgical treatment of 50 patients with injuries of dodecadactylon. Depending on the damage degree of the intestine and hospitalisation terms, the differential surgical tactics is applied. In case of I-II open injuries of the duodenum and hospitalization term up to 6 hours, bowel wound is closed with double seam with nasogastroduodenal decompression.

At later stages of hospitalization was performed wound closure, disabling the dodecadactylon by ligation of the pyloric sphincter with nylon suture followed by the imposition of gastroenteroanastomosis, drainage of bile passages, subhepatic and retroperitoneal space. In case of damages of the III degree there was made elimination of dodecadactylon from digestion by diverticulization in combination with drainage operations on bile passages. In case of open injuries of IV-V degree of the bowel wall there is made a complete shutdown of the dodecadactylon from digestion by performing Donovan — Hagen. In the postoperative period, 16 patients suffered from complications, postoperative mortality was 16%.

Key words: dodecadactylon, wounds, surgical tactics, results.

 

Повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК) из-за редкости в клинической практике, развития тяжелых осложнений являются нерешенной задачей в неотложной хирургии [1-3]. Отсутствие унифицированной хирургической тактики при дуоденальной травме обусловлено трудностями накопления достаточного количества клинического материала этой травмы, нередко множественность повреждений соседних органов создают дополнительные затруднения в идентификации ведущего повреждения. Малочисленная статистика, приводимая в журнальных статьях, объясняется и тем, что такая травма нередко сопровождаются повреждениями крупных артерий и раненые, как правило, не попадают в лечебные учреждения, а умирают раньше от значительной кровопотери и шока. В научных публикациях все авторы указывают на большое число осложнений и высокую летальность у данной категории больных (16,6-70%, при развившейся забрюшинной флегмоне — до 100%) [2, 4-7]. При этом крайне сложно, а порой невозможно составить сравнительные группы, чтобы доказать преимущества того или иного вмешательства, поскольку каждый случай является нестандартным и требует нестандартных решений.

Цель работы — анализ результатов хирургического лечения и обоснование оптимального объема хирургического пособия пострадавшим с ранениями ДПК.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 50 больных с открытыми повреждениями ДПК (в эту группу не включены пострадавшие с закрытыми повреждениями ДПК). Среди пострадавших основную массу составили мужчины (44 — 88,0%), 6 (12,0%) — лица женского пола. Средний возраст пострадавших составил 34,48±11,0 года. Всем пострадавшим были проведены общеклинические, инструментальные методы исследования, включающие УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, компьютерную томографию, консультации смежных специалистов. Большинство пострадавших были доставлены в стационар через 2-4 часа от момента получения травмы — 41 (82,0%), в период до 6 часов — 8 (16%), 2 (4,0%) поступили до 12 часов с четкой картиной разлитого перитонита. На момент поступления все пострадавшие находились в тяжелом состоянии, предъявляли жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, слабость, одышку. В структуре повреждений превалировали колото-резаные ранения — у 45 (90%) больных, у 5 (10%) были огнестрельные ранения. На долю сочетанных и множественных травм пришлось 34 (68%) случая, изолированная травма оказалась в 16 (32,0%) случаях. Среди сочетанных повреждений установлены: закрытая черепно-мозговая травма — 5, повреждение поджелудочной железы — 6, печени — 7, желудка — 5, тонкой кишки — 4, желчного пузыря — 1, толстой кишки — 3, правой почки — 1, крупных сосудов (нижней полой вены) — 1, воротной вены — 1. Локализация повреждений двенадцатиперстной кишки представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Локализация повреждений ДПК

Локализация

повреждения ДПК

 

 

Количество

 

больных

 

абс. ч.%
Верхняя часть36
Нисходящая часть2856
Горизонтальная часть1428
Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб48
Дуоденальный сосочек12
Итого50100

 

Для оценки степени повреждения ДПК использована классификация E. Moore и соавт. (1995), в которой выделено пять степеней повреждения ДПК (табл. 2).

Таблица 2.

Степень повреждений ДПК (Е. Мооге)

Степень повреждения

 

Количество больных

 

абс. ч.%
Степень I48
Степень II2652
Степень III1632
Степень IV36
Степень V12
Всего50100

 

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета Statistica v.6.0. Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего, минимум, максимум. Для описания переменных, отличных от нормального, использовали медиану (Ме) и интерквартильный размах (Q1; Q3). В связи с небольшим объемом групп и тем, что многие признаки измерялись в порядковой шкале, для сравнения групповых средних в двух группах использовался непараметрический критерий — критерий Манна — Уитни. Для качественных показателей вычислялись относительные частоты. Для таблиц сопряженности применяли 2х2, применяли критерий Х2, если частота в ячейке таблицы была менее или равна 5, применялся точный критерий Фишера. Для анализа связи показателей, рассчитывался и проверялся на значимость коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Применялась следующая тактика при повреждениях ДПК. Вид оперативного вмешательства при травме ДПК зависел от локализации, характера, степени повреждения и сроков с момента травмы. При выявлении дефекта на передней стенке ДПК и забрюшинной гематомы, наличия желтовато-зеленого окрашивания заднего листка брюшины, эмфиземы париетальной брюшины в области ДПК (триада Winiwarter, Laffite) выполняется мобилизация кишки по Кохеру — Клермону для исключения сквозного повреждения ее задней стенки.

При I-II степени открытых повреждений ДПК, когда повреждение занимает менее половины окружности кишки, при сроках ранения не более 6 часов рана кишки ушивается двурядным швом. После операции крайне важно не допустить интрадуоденальную гипертензию, так как застой содержимого в двенадцатиперстной кишке значительно увеличивает риск несостоятельности швов и развития послеоперационного панкреатита. Постоянная эвакуация дуоденального содержимого осуществляется через назогастродуоденальный зонд в течение 3-5 суток. II степень повреждений с сопутствующим повреждением поджелудочной железы и развившейся забрюшинной флегмоной была выявлена у 26 (52,0%) пострадавших. При ранениях ДПК в 12 случаях ограничились наложением первичного шва и назогастродуоденальной интубацией, а в 14 случаях первичный шов был дополнен дренированием желчевыводящих путей. Все больные поступили в первые 2 часа с момента получения травмы. При повреждениях нисходящего отдела ДПК и забрюшинной части целесообразно ушить дефект кишки после иссечения краев 2-рядными узловыми швами, выключить пассаж по кишке путем наложения гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем, дренирование желчевыводящих путей, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Такая же тактика применяется, когда повреждение занимает более 50% окружности при поступлении больных более чем через 6 часов с момента получения травмы. III степень повреждений ДПК была выявлена у 16 пациентов. У всех пострадавших были одиночные ранения стенки ДПК в пределах 50% окружности, с признаками некроза и флегмоны забрюшинной клетчатки. У 3 пострадавших рана располагалась в нижнем горизонтальном, у 13 — в нисходящем отделе ДПК. Больные поступили в первые 2-4 часа от момента получения травмы с клиникой перитонита. У большинства больных произведено ушивание раны, отключение ДПК путем перевязки пилорического жома капроновым швом с последующим наложением гастроэнтероанастомоза, дренирование желчевыводящих путей, подпеченочного и забрюшинного пространства. В 5 случаях ранения ДПК III степени сочетались с повреждениями поджелудочной железы (ПЖ). В 1 случае имело место сочетанное повреждение поперечноободочной кишки, в 2 случаях — повреждение печени и тощей кишки. Этим больным также было проведено ушивание дефекта, выключение ДПК путем прошивания аппаратом УО-40 с наложением гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем, ушивание ран ободочной и тонкой кишки, печени.

Наиболее сложной в хирургическом плане являются огнестрельные повреждения ДПК, которые отличаются травматичностью и всегда сопровождаются повреждениями соседних органов. Данный вид открытых повреждений диагностирован у пяти пострадавших. Тяжесть травмы соответствовала IV-V cтепени. У четырех пострадавших имело место пулевое, у одного пострадавшего дробовое ранение. При этом у одного больного отмечалось повреждение головки поджелудочной железы с гематомой в забрюшинное пространство. При огнестрельных повреждениях после ушивания раны предпочтение отдавалось выключению пассажа по двенадцатиперстной кишке выполнением дивертикулизации ДПК. У трех пострадавших наблюдалась IVстепень повреждений ДПК. Во всех случаях была выполнена дивертикулизация ДПК с разгрузочной еюностомой (стенка ДПК ушивалась двурядным швом, далее выполнялось выключение ДПК с примененим аппарата УО-40 с последующей перитонизацией рядом узловых швов). Операции завершались ГЭА на выключенной по Ру петле. Была проведена назогастродуоденальная активная аспирация, установка интестинального зонда для питания, дренирование забрюшинной клетчатки. Во всех случаях операция дополнялась холецистостомией. V степень повреждений ДПК (массивное повреждение панкреатодуоденальной зоны вследствии размозжения ДПК и головки поджелудочной железы) была диагностирована у одного пострадавшего. Выполнена антрумэктомия, ГЭА по Ру, холецистостома, дуоденостома на катетере (дивертикулизация по Доновану-Хагену). Для профилактики пептических язв анастомоза была выполнена стволовая ваготомия (рис. 1).

Рисунок 1.

Дивертикулизация по Доновану-Хагену

Снимок экрана 2014-10-24 в 19.19.42

1 — стволовая ваготомия; 2 — гастроэнтероанастомоз; 3 — дуоденоеюноанастомоз конец в бок; 4 — дуоденостома; 5 — холецистостома

 

Следует отметить, что в послеоперационном периоде у 16 пострадавших наблюдались различные осложнения. Осложнения, явившиеся причиной летального исхода, приведены в табл. 3.

Таблица 3.

Частота послеоперационных осложнений при повреждениях двенадцатиперстной кишки, приведших к летальному исходу

Характер осложненийЧастотаУмерло
абс. ч.%абс. ч.%
Забрюшинная флегмона71424,0
Свищ ДПК24,012,0
Пневмония714512,0
Нагноение раны48
Итого2040816

 

Причиной летального исхода у двух больных явилась аррозивное кровотечение из-за развившейся забрюшинной флегмоны, у пяти — осложнения со стороны органов дыхания. Летальность в зависимости от степени повреждений изложена в таблице 4.

Таблица 4.

Частота летальности при повреждениях двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени повреждений

Степень поврежденияЛетальность при повреждении ДПК
абс. ч.%
Степень I
Степень II12,0
Степень III425
Степень IV266,7
Степень V1100

 

Наибольшая летальность отмечалась среди пациентов с повреждением ДПК IV-V степени. При IV и V степенях повреждения смерть больных наступила в первые часы и cутки после госпитализации и была связана с крайне тяжелым состоянием пострадавших до операции и прогрессированием полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.

У двух пострадавших причиной смерти явилась интоксикация, обусловленная забрюшинной флегмоной. У шести пациентов, умерших от 6 до 30 суток после операций, отмечались поздние гнойно-септические осложнения: аррозивные кровотечения — у 1 (источник кровотечения селезеночная артерия — 1; свищ ДПК — 1).

Выводы

1. Факторами, влияющими на исход лечения повреждений двенадцатиперстной кишки, являются: сроки госпитализации пострадавших, размер дефекта кишки, множественность травмы, развитие забрюшинной флегмоны.

2. При повреждениях I-II степени, при сроках ранения не более 6 часов ДПК необходимо ушивание дефекта ДПК 2-рядными швами с назогастродуоденальной интубацией. При поступлении больных в более поздние сроки после ушивания раны ДПК целесообразно исключить пассаж пищи по кишке путем наложения гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем и декомпрессией желчевыводящих путей .

3. При повреждениях III степени необходимо выключить ДПК из пищеварения путем дивертикулизации в сочетании с дренирующими операциями на желчевыводящих путях.

4. При открытых повреждениях IV-V степени с разможжением мягких тканей стенки кишки показано полное выключение ДПК из пищеварения путем выполнения операции Донована-Хагена.

5. При повреждениях II-IV степени операция на ДПК должна дополняться декомпрессией желчевыводящих путей.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки. Казань.: Изд-во Казан. ун-та, 1998. — 200 с.

2. Красильников Д.М., Миннуллин М.М., Николаев Я.Ю. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки / Практическая медицина. — Хирургия. — № 2 (13). —2013, 18 мая.

3. Сигуа Б.В. Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2008. — 18 с.

4. Вагнер Е.А., Урман М.Г, Фрисов В.Д. Повреждения двенадцатиперстной кишки / Вестник хирургии. — 1984. — № 8. — С. 76-79.

5. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А. Диагностика и лечение сочетанных повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки / Скорая медицинская помощь. — 2004. — № 3. — С. 158-159.

6. Криворучко И.А., Тесленко С.Н., Колесник и др. Особенности хирургической тактики при травматическом повреждении двенадцатиперстной кишки / Медицина сегодня и завтра. — 2012. — № 1 (54). — С. 95-97.

7. Матигуллин Р.М. Профилактика и лечение забрюшинной флегмоны при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2010. — 23 с.

 

 

REFERENCES

1. Davletshin A.Kh., Izmaylov S.G. Khirurgiya povrezhdeniy dvenadtsatiperstnoy kishki [Surgery damage duodenum]. Kazan: Izd-vo Kazan. un-ta, 1998. 200 p.

2. Krasil’nikov D.M., Minnullin M.M., Nikolaev Ya.Yu. Surgical tactics in closed injuries of the duodenum. Prakticheskaya meditsina. Khirurgiya, no. 2 (13), 2013, 18 May (in Russ.).

3. Sigua B.V. Diagnostika i lechenie povrezhdeniy dvenadtsatiperstnoy kishki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Diagnosis and treatment of duodenal injury]. Saint Petersburg, 2008. 18 p.

4. Vagner E.A., Urman M.G, Frisov V.D. Damage to the duodenum. Vestnik khirurgii, 1984, no. 8, pp. 76-79 (in Russ.).

5. Ivanov P.A., Grishin A.V., Korneev D.A. Diagnosis and treatment of associated injuries of the pancreas and duodenum. Skoraya meditsinskaya pomoshch’, 2004, no. 3, pp. 158-159 (in Russ.).

6. Krivoruchko I.A., Teslenko S.N., Kolesnik et al. Features surgical tactics in traumatic duodenal. Meditsina segodnya i zavtra, 2012, no. 1 (54), pp. 95-97 (in Russ.).

7. Matigullin R.M. Profilaktika i lechenie zabryushinnoy flegmony pri travmaticheskikh povrezhdeniyakh dvenadtsatiperstnoy kishki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Prevention and treatment of retroperitoneal phlegmon in traumatic injuries of the duodenum. Synopsis of Dis. PhD Med. sci.]. Ufa, 2010. 23 p.