Хирургическое лечение рефрактерной посттравматической глаукомы на основе эндоскопической циклофотокоагуляции


Методом эндоскопической лазерной циклокоагуляции прооперировано 14 человек (14 глаз) с рефрактерной посттравматической глаукомой. Корригированная острота зрения после операции была стабильна или повысилась. Отмечалось снижение уровня ВГД после операции в среднем на17 ммрт. ст., а также уменьшение длины цилиарных отростков в среднем на 0,200 мкм при незначительных изменениях толщины цилиарного тела (снижение толщины в среднем на 0,013 мкм). Среди осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечалась транзиторная экссудативная реакция (2 случая) и отслойка сосудистой оболочки (1 случай), в позднем послеоперационном периоде — субкомпенсация уровня ВГД (2 случая), по поводу которого была выполнена ЭЦФК интактных цилиарных отростков, ВГД после повторного вмешательства компенсировалось.

Surgical treatment of refractory posttraumatic glaucoma on the basis of endoscopic cyclophotocoagulation

The method of еndoscopic сyclophotocoagulation (ECP) were operated 14 patients with refractory posttraumatic glaucoma. After operation visual acuity was stable or increased. After the intervention intraocular pressure decreased on average by17 mmHg, the length of ciliary processes decreased on average by0,200 mmwhile the thickness of the ciliary body changed slightly (decreased on average by0,013 mm). There was the transient exudative reaction (two cases), the ciliochoroidal detachment (one case) in the early postoperative period, and the ocular hypertension in the late postoperative period (two cases) the endoscopic cyclophotocoagulation of intact ciliary processes was rendered for it, intraocular pressure after operation decreased. 

Повреждения органа зрения относятся к числу актуальных и социально значимых проблем офтальмологии ввиду высокой частоты, тяжести и разнообразия исходов травматического повреждения глазного яблока, приводящих к выраженному снижению зрения и инвалидности. Социальная значимость данной проблемы обусловлена травматизмом преимущественно лиц трудоспособного возраста (58% пациентов в возрасте до 40 лет) и высоким процентом инвалидности (до 35,7%) вследствие функциональной и анатомической гибели глазного яблока. В 95,6% случаев травмы глаза регистрируются у мужчин молодого возраста, 53,6% из них вынуждены поменять место работы в связи с получением инвалидности [1].

Одним из осложнений травм глазного яблока является вторичная посттравматическая глаукома, которая является одной из основных причин слепоты при травмах органа зрения и встречается, по разным данным, в 30-60% случаев [2]. Её удельный вес составляет 29,3% от различных форм вторичной глаукомы [3]. По данным литературы, вторичная глаукома выявляется в 12-33% случаев в ближайшие сроки после травмы, а в отделенные сроки — в 27-50 % случаев [4].

Лечение вторичных посттравматических глауком является одной из серьезных проблем офтальмохирургии, трудность которой вызвана исходно тяжелым состоянием глаз пациентов. Наличие значительных рубцовых изменений иридоцилиарной зоны и роговицы, вплоть до тотального бельма, передних и задних синехий, роговично-хрусталиковых сращений и витреальной патологии, отягощает течение заболевания и нередко делает лечение неэффективным.


В современной офтальмологии для лечения посттравматической глаукомы применяются гипотензивные препараты, а также проводятся хирургические и лазерные вмешательства. Применение гипотензивных препаратов является малоэффективным, что связано с органическими изменениями в дренажной системе глаза, а также с анатомо-гистологическими изменениями структур глазного яблока.

Несомненно, методом выбора при лечении посттравматической глаукомы является хирургическое вмешательство. В то же время, по данным разных авторов, несмотря на высокий гипотензивный эффект непосредственно после операции в отдаленном периоде положительный эффект сохраняется лишь в 42-68 % случаев [5]. Довольно часто уже в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства отмечается зарастание хирургически сформированных путей оттока со вторичным подъемом внутриглазного давления. Основной причиной снижения эффекта оперативного лечения является наличие органических изменений зоны дренажной системы глаза, а также избыточное, нерегулируемое рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости, что и приводит к рецидиву повышения ВГД. Это характерно как для операций проникающего типа, так и в большей степени для непроникающих антиглаукомных вмешательств. К тому же в ряде случаев выполнение таких операций, в том числе с применением дренажей, бывает технически затруднено в виду наличия у пациента склеро-конъюнктивальных сращений и рубцовых изменений дренажной зоны после травмы, а также после оперативного лечения методом экстрасклерального пломбирования по поводу посттравматического отслоения сетчатки.

Одним из патогенетически обоснованных способов лечения посттравматической глаукомы является использование вмешательства на цилиарном теле, целью которых является подавление избыточной выработки внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект циклофотокоагуляции (ЦФК) достигается, прежде всего, за счет прямого коагуляционного воздействия на пигментный эпителий цилиарных отростков, а также благодаря умеренной стимуляции увеосклерального оттока внутриглазной жидкости, вызванной посткоагуляционной воспалительной реакцией [6]. При выполнении циклофотокоагуляции применяется ближнее инфракрасное (ИК) излучение диодного лазера, так как оно хорошо пропускается склерой и его энергия реализуется в пигментированных цилиарных отростках.

В зависимости от способа доставки лазерной энергии к цилиарному телу выделяют эндоскопическую, транскорнеальную и транссклеральную циклофотокоагуляцию. Проведение транскорнеальной циклофотокоагуляции требует определенных условий: прозрачности оптических сред, наличия медикаментозного мидриаза, достаточного для вмешательства. Одним из способов увеличения светопропускания склеры является контактный способ транссклерального воздействия, который не требует в своем проведении указанных условий, однако имеет определенные недостатки: болезненность процедуры, невозможность её проведения при наличии субконъюнктивальных кровоизлияний, наличие послеоперационной воспалительной реакции, развитие стойкого мидриаза при случайной коагуляции корня радужной оболочки [7]. Также существует риск развития выраженной стойкой гипотонии в послеоперационном периоде вследствие сложности точного дозирования и локализации лазерного транссклерального воздействия без учета анатомических особенностей цилиарной зоны после травматического поражения, вследствие чего могут развиться грубые атрофические и дистрофические изменения не только цилиарных отростков, но и всего цилиарного тела. Так, в литературе описаны случаи развития гипотонии (15%), фтизиса (6,9-9%), снижения остроты зрения (19-40%), отслойки сетчатки в позднем послеоперационном периоде [8, 9].


В1990 г. доктор M. Uram (США) предложил использовать новую лазерную технологию для лечения глаукомы — эндоскопическую циклофотокоагуляцию (ЭЦФК). С этого момента в печати появились сообщения офтальмологов из различных стран о первых и достаточно успешных результатах эндоскопического метода лазерного лечения глаукомы, позволяющего дозировать снижение продукции внутриглазной жидкости у пациентов с вторичной глаукомой, а также предотвращать неконтролируемый процесс деструкции структур цилиарной зоны [10-15].

На современном этапе развития хирургии малых разрезов эндоскопическая циклофотокоагуляция приобретает все больший интерес и делает проблему изучения данной методики весьма актуальной. Дополнительным преимуществом данного метода является возможность проведения ее одномоментно с другими операциями, такими как экстракция травматической катаракты и витрэктомия по поводу травматического гемофтальма и отслойки сетчатки.

Цель — оценка эффективности и безопасности метода ЭЦФК у пациентов с вторичной (посттравматической) глаукомой.

Материалы и методы. Всего обследованы 28 пациентов в возрасте от 33 до 80 лет, (средний — 56 лет), которые были разделены на две группы. В I группе выполнялась транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК) (14 пациентов — 14 глаз), во II группе производилась ЭЦФК (14 человек — 14 глаз).

В обеих группах пациенты до операции применяли инстилляции гипотензивных препаратов без достаточного эффекта. Среднее количество инстилляций в сутки — 3 (от 2 до 5 закапываний в день). Уровень внутриглазного давления (ВГД) на фоне инстилляций гипотензивных препаратов в I группе колебался от 29 до54 ммрт. ст. (в среднем —37 ммрт. ст.), во II — от 27 до59 ммрт. ст. (в среднем —38 ммрт. ст.). Во II группе на 8 глазах ранее уже выполнялись антиглаукомные операции (проникающая и непроникающая глубокая склерэктомия, в том числе с имплантацией эксплантодренажей).

Пациентам обеих групп до и после оперативного вмешательства проводили визо- и рефрактометрию, измерение ВГД при помощи тонометра Маклакова, тонографию, исследование лабильности зрительного нерва, компьютерную периметрию, исследование биомеханических свойств роговицы ORA (Reichert, США), измерение количества белка и клеток воспаления во влаге передней камеры FCM (KOWA, Япония), при помощи ультразвуковой биомикроскопии УБМ (PARADIGM, США) определяли структуру и толщину цилиарного тела и цилиарных отростков до вмешательства и после проведения лазерной операции.

В I группе транссклеральную ЦФК выполняли с использованием инфракрасного диодного лазера IQ 810 производства фирмы «IRIDEX» (США), оснащенного специальным зондом для циклокоагуляции. Анестезия перед вмешательством осуществлялась ретробульбарным введением 2%-ного раствора лидокаина, а также трехкратной инстилляцией раствора алкаина в конъюнктивальную полость. Наконечник зонда устанавливался в 1,5-2 ммот лимба, аппликации в количестве 28-30 мощностью 1,8-2,2 Вт и экспозицией 2-2,5 сек. наносились на протяжении 3600.

ЭЦФК выполнялась с использованием эндоскопической системы FlexiScope MCS 180 (OptosGroup, Италия), которая имеет эндоволоконное освещение в виде ксеноновой лампы мощностью 180 Вт. Помимо канала для оптоволоконного кабеля для визуализации структур глазного яблока эндоскоп имеет лазерный канал с возможностью присоединения к нему лазера с длиной волны от 514 до 1060 нм. Для коагуляции применялся диодный лазер АЛ-010 «Профессионал» («АЛКОМ медика», Россия) с длиной волны излучения 810 нм. Для фотокоагуляции нами использовалась мощность лазера 300-1000 мВт при длительности лазерного воздействия 1,0-1,5 секунды. Установленные параметры обеспечивали побледнение и сморщивание цилиарных отростков (ЦО). В большинстве случаев коагуляция была проведена на протяжении 180-360 град. При проведении ЭЦФК лимбальный парацентез выполняли копьем 20 Ga и увеличивали до 1-1,2 мм, так как диаметр наконечника эндолазера имеет размер 19 Ga. Если требовалась коагуляция большего количества ЦО, то контрлатерально выполняли второй лимбальный разрез, через который проводили ЭЦФК оставшейся части ЦО. В переднюю камеру и под радужку вводили вискоэластичный препарат для механического расширения прикорневой зоны радужки и лучшей визуализации ЦО. Эндонаконечник в процессе коагуляции был ориентирован перпендикулярно цилиарным отросткам. По окончании процедуры остатки вискоэластика удаляли вымыванием 0,9%-ным физиологическим раствором. В случаях проведения комбинированного вмешательства, включающего ЭЦФК и экстракцию катаракты, факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок выполнялась через роговичный тоннельный разрез. Всем пациентам перед началом вмешательства выполняли ретробульбарную инъекцию 2%-ного раствора лидокаина. После окончания процедуры выполняли субконъюнктивальную инъекцию антибиотика и глюкокортикостероида.

Во II группе на 9 глазах было проведено комбинированное вмешательство: на 5 глазах — ЭЦФК и ФЭК, на 3 — ЭЦФК и субтотальная витрэктомия. В 7 случаях ЭЦФК была выполнена через лимбальный разрез, в 2 — через плоскую часть цилиарного тела.

После вмешательства пациентам обеих групп назначали инстилляции антибиотиков, кортикостероидов, циклоплегических и гипотензивных препаратов до момента купирования послеоперационного воспаления, а также инстилляции гипотензивных препаратов до нормализации гидродинамических показателей.

Результаты. Срок наблюдения за пациентами составил 12 месяцев. В I группе корригированная острота зрения (КОЗ) варьировала от неправильной светопроекции до 0,2, после проведения ЦФК она достоверно не изменилась. Во II группе КОЗ до операции колебалась от неправильной светопроекции до 0,1, после операции была стабильна или повысилась. При этом у 4 больных повысилась на 0,2 или более, т.к. одному из них была выполнена ЭЦФК в сочетании с экстракцией катаракты, двум — с проведением субтотальной витрэктомии. В 4 случаях КОЗ повысилась на 0,1, в 6 — осталась неизменной, что было связано с выраженной глаукомной оптической нейропатией (рис. 1).

Рис. 1. Динамика остроты зрения до и после проведения эндоскопической лазерной циклофотокоагуляции

Хирургическое лечение рефрактерной посттравматической глаукомы на основе эндоскопической циклофотокоагуляции

Отмечалось снижение уровня ВГД после операции в обеих группах. По окончании срока наблюдения его средний уровень составлял в I группе в среднем24 ммрт. ст. (снижение на13 ммрт. ст.), во II группе —21 ммрт. ст. (снижение на17 ммрт. ст.) (табл. 1).

Таблица 1

Уровень ВГД до и после оперативного лечения

ВГД до операции (ср. значение, мм рт.ст.)Снижение при выписке (мм рт.ст.) от исходного уровняЧерез 1 месяц (мм рт.ст.) от исходного уровнячерез 3 месяца (мм рт.ст.) от исходного уровнячерез 6 месяцев (мм рт.ст.) от исходного уровняЧерез12 месяцев (мм рт.ст.) от исходного уровня
I группа37на 15на 14на 17на 14на 13
II группа38на 13на 14на 16на 18на 17

 

В первые дни после вмешательства у всех пациентов наблюдался реактивный отек цилиарного тела относительно дооперационного вследствие лазерного воздействия, и соответственно увеличение его толщины по данным УБМ. Через 2 месяца отмечалось снижение длины цилиарных отростков и к 12-му месяцу наблюдения в I группе их длина снижалась в среднем на 0,103 мкм, во II — на 0,200 мкм. При этом толщина ЦТ во II группе изменилась незначительно (уменьшилась в среднем на 0,013 мкм), тогда как в I группе наблюдения уменьшение толщины цилиарного тела было более выражено (в среднем на 0,103 мкм) (рис. 2).

Рис. 2. УБМ глаза пациента Н., 59 лет. OD — Вторичная посттравматическая декомпенсированная многократно оперированная под медикаментами глаукома, артифакия: а — до проведения эндоскопической лазерной циклокоагуляции (длина цилиарных отростков0,465 мм); б — после выполнения эндоскопической лазерной циклокоагуляции (длина цилиарных отростков уменьшилась до0,258 мм)

Хирургическое лечение рефрактерной посттравматической глаукомы на основе эндоскопической циклофотокоагуляции

Среди осложнений в I группе в 2 случаях отмечен недостаточный гипотензивный результат, через 1 месяц уровень ВГД составлял 30 и29 ммрт. ст., что потребовало повторного проведения ЦФК. В 3 случаях через 3 месяца развилась стойкая гипотония (ниже12 ммрт. ст.). Во II группе после проведения ЭЦФК в раннем послеоперационном периоде в 2 случаях наблюдалась транзиторная экссудативная реакция, которая была купирована консервативно, в 1 случае была обнаружена отслойка сосудистой оболочки, которая потребовала выполнения задней трепанации склеры. В позднем послеоперационном периоде в 2 случаях наблюдалась субкомпенсация уровня ВГД, в обоих случаях была выполнена повторная ЭЦФК интактных цилиарных отростков, ВГД после повторного вмешательства компенсировалось.

Выводы

1. Транссклеральная и эндоскопическая циклофотокоагуляция показали свою эффективность в лечении больных с рефрактерной (посттравматической) глаукомой, что подтвердилось значительным снижением ВГД, уменьшением толщины ЦТ и длины ЦО в обеих группах.

2. Выполнение ЭЦФК возможно в сочетании с другими оперативными вмешательствами (экстракция и факоэмульсификация катаракты, задняя витрэктомия).

3. Результаты ЭЦФК являются в большей степени прогнозируемыми и контролируемыми, что позволяет избежать выраженной стойкой гипотонии в послеоперационном периоде.

4. Необходимо проведение исследований с участием большего количества пациентов для выработки оптимальных параметров ЭЦФК, а также определения показаний к объему воздействия на ЦТ и ЦО в зависимости от их состояния.

 

Н.А. Поздеева, А.А. Маркова 

Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ 

Маркова Анна Александровна — врач-офтальмолог 4-го офтальмологического отделения

 

 

Литература:

1. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашникова В.В. Травмы глаза. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 602 с.

2. Федоров С.Н. Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. — М.: Медицина, 1985. — 328 с.

3. Чеглаков Ю.А., Хермасси Ш. Эффективность модификации глубокой склерэктомии с применением нового набора инструментов и имплантацией биодеструктирующего дренажа, оснащенного дексазоном // Офтальмохирургия. — 1995. — № 3. — С. 48-53.

4. Венгер Г.Е., Чуднявцева Н.А. Вторичная глаукома при травмах глаза, осложненная повреждением хрусталика // Офтальмол журн. — 1987. — № 4. — С. 201-205.

5. Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В. и др. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии // Перспективы направления хирургическом лечении глаукомы: сб. науч. ст. — М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1997. — С. 50-53.

6. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Егоров А.Е. и др. Влияние транссклеральной лазерной циклокоагуляции на внутриглазное давление и зрительные функции у больных открытоугольной далекозашедшей глаукомой // Вестн. офтальмол. — 2001. — № 1. — С. 3-4.

7. Соколова Т.Н., Мазунин И.Ю. Микроимпульсная контактная диодная (810нм) транссклеральная циклокоагуляция в лечении далекозашедшей и терминальной болящей глаукомы // Новые технологии в офтальмологии: Всероссийская научно-практическая конференция, посвящ. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова: сб. науч. статей. — Чебоксары: Чувашия, 2007. — С. 88-93.

8. Dickens C.J., Nguyen N. et al. Long-term results of noncontact transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation // Ophthalmology. — 1995. — Vol. 102, № 12. — Р. 1777-81.

9. Jennings B.J., Mathews D.E. Complications of neodymium:YAG cyclophotocoagulation in the treatment of open-angle glaucoma // Optom Vis Sci. — 1999. — Vol. 76, № 10. — Р. 686-91.

10. Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Кригер Г.С. и др. Эндоскопическая лазеркоагуляция цилиарных отростков у больных с тяжелыми некомпенсированными формами глаукомы // Вест. офтальмол. — 1999. — № 6. — С. 6-7.

11. Корецкая Ю.М., Джафарли Т.Б. Эндоскопическая циклокоагуляция в лечении глаукомы: круглый стол // Глаукома. — 2005. — № 1. — С. 80-83.

12. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Маркова А.А. Эффективность и безопасность транссклеральной и эндоскопической циклофотокоагуляции в лечении больных глаукомой. Первый опыт применения // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: сб. науч. статей / Учреждение российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН. — М., 2009. — С. 419-423.

13. Chen J., Cohn A.R., Lin C.S. et al. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucomas // Am. J. Ophthamol. — 1997. — Vol. 124. — P. 787-796.

14. Lin C.S. Endoscopic cyclophotocoagulation // British. J. Ophthamol. — 2002. — V. 86, № 12. — Р. 1434-1438.

15. Murthy G.J., Murthy P.R., Murthy K.R. et al. A study of the efficacy of endoscopic cyclophotocoagulation for the treatment of refractory glaucomas // Indian. J. Ophthamol. — 2009. — Vol. 57. — № 2. — Р. 127-132.