Хирургия крупных суставов: нацеленность на эффективный результат


Ахтямов Ильдар Фуатович - заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, доктор медицинских наук, профессор
Ахтямов Ильдар Фуатович — заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, доктор медицинских наук, профессор

Проблема лечения пациентов с патологией крупных суставов считается одной из наиболее сложных. Нельзя отнести её лишь к травматологии и ортопедии, поскольку с «болью в суставах» пациенты обращаются к терапевтам, невропатологам, хирургам, ревматологам, и врачам других, более узких специальностей. Поскольку актуальность вопроса налицо, в этом направлении постоянно ведется поиск инновационных путей решений. 

О патологии крупных суставов и современных методах лечения мы беседуем с заведующим кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, главным научным сотрудником ГАУЗ РКБ МЗ РТ, доктором медицинских наук, профессором Ильдаром Фуатовичем Ахтямовым.

Расскажите, пожалуйста, о методах диагностики и лечения патологии тазобедренного сустава? В чем особенность малоинвазивной артропластики?

— В нашей республике, в частности, в травматологическом центре при ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» представлен практически весь спектр диагностического оборудования, позволяющий распознать заболевание на различных стадиях его развития. Во многом проблема заключается в том, что пациенты обращаются к нам в запущенных случаях, проходя консервативное, подчас не эффективное лечение у врачей смежных специальностей. Отсутствие преемственности и алгоритма действия специалистов — бич ортопедии.

— Лечение этой группы пациентов заключается в возможности поэтапного применения различных вариантов терапии и современных методов хирургических вмешательств от малоинвазивных (артроскопия) до радикальных – эндопротезирования.


— Если говорить об инновационных вариантах, то следует упомянуть патогенетически обоснованный метод лечения ранних форм остеонекроза головки бедренной кости, разработанный на нашей кафедре и внедренный в лечебный процесс как РКБ МЗ РТ, так и ряда клиник Российской Федерации. Суть её заключается во введении слабых анестетиков в эпидуральное пространство, купировании болевого синдрома и улучшении кровоснабжения тазобедренного сустава. В основе – стандартная анестезиологическая процедура катетеризация и нейроаксиальная блокада. Болезнь чаще поражает людей молодого возраста и практически не оставляет пациенту  шансов избежать инвалидности. Наблюдения ведутся уже с 2003 года. За эти годы нами сделан вывод, что благодаря разработанному методу появляется возможность на долгие годы приостановить развитие заболевания и отложить операцию. У этой методики практически нет осложнений.

— Важным прорывом явилось активное развитие лечебной артроскопии в нашей клинике. Малоинвазивное вмешательство позволяет восстановить поврежденные элементы крупных суставов и провести профилактику развития артроза. Метод стал рутинным в практике специализированных учреждений. Обработка хрящевой поверхности, замена связок на искусственные, санирующее воздействие с помощью артроскопии — это безусловно, важное направление в современной травматологии и ортопедии.

Какую роль эндопротезирование играет в лечении патологии крупных суставов?

— Очень важную. Артропластика позволяет вернуть больного с запущенной формой артроза к нормальной жизни. Проблема артрозов — заболеваний крупных суставов имеет особую актуальность, поскольку в республике порядка 7-8 тысяч пациентов ежегодно нуждаются как в консервативном, так и оперативном лечении этой патологии. Основные причины развития заболевания: врожденное недоразвитие или дисплазии, травмы, последствия системных и инфекционных заболеваний опорно-двигательного аппарата, возрастные (инволютивные) процессы. В терминальных стадиях этого заболевания возникает потребность замены сустава на искусственный — эндопротезирование. В подавляющем большинстве случаев производится полная (тотальная) замена суставных элементов.


— На сегодняшний день развивается менее травматичное направление связанное с заменой непосредственно суставной поверхности головки и вертлужной впадины тазобедренного сустава с минимальным вмешательством на интрамедуллярном канале. Его ещё называют «колпачковой пластикой». Развитие этого направления обусловлено тем, что среди пациентов страдающих заболеваниями крупных суставов много молодых, активных людей трудоспособного возраста. Известно, что любое механическое устройство, в частности эндопротез, имеет свой срок службы и по истечении определенного времени требует замены. Для того, чтобы обеспечить благоприятный исход возможных последующих замен эндопротеза в ортопедии стали использовать устройства, первично сохраняющие максимум костной ткани. Это направление сегодня активно развивается и внедряется во многих странах (в некоторых объем оперативных вмешательств по установке инновационных протезов превышает 15-20%).

— Активному внедрению в практику «колпачковых» конструкций препятствуют результаты ряда исследований, согласно которым их применение повышает риск развития онкологических заболеваний и тератогенного воздействия за счет массового выделения продуктов трения металла в кровь пациента. В этой связи возникает много вопросов. Совершенно очевидно, что сегодня многие с осторожностью относятся к применению этих конструкций у молодых женщин детородного возраста, поскольку нет данных о влиянии продуктов износа на здоровье матери и плода. В том числе и по этой причине изготовители совершенствуют варианты пар трения: изменение структуры поверхности трущихся элементов протеза, использование нанопокрытий, керамики. Безусловно, в конечном счете, это приведет к появлению протезов с минимальным трением.

— Следует обратить внимание на широкое внедрение эндопротезирования в неотложной практике, в частности при переломах шейки бедренной кости. В этом случае хирургическое лечение спасает жизнь пострадавшим, поскольку позволяет их рано активизировать и исключает развитие застойных осложнений. Замена сустава при этой травме в ведущих клиниках достигает 70% и более. Метод при правильном и обоснованном использовании обеспечивает положительный исход лечения. Преимущество артропластики, в том числе однополюсного, при переломе шейки бедра, безусловно. На второй-третий день пострадавший может встать на ноги, а при остеосинтезе ограничение нагрузки на сустав растягивается на период до  3-6 месяцев, что для пожилых крайне не желательно. Мы ратуем за широкое использование метода во всех травматологических отделениях республики при травме проксимального отдела бедренной кости. Пациенту важно качество жизни уже сегодня.

— Недавние статистические исследования в этой области показали, что специализированные учреждения Казани и Республики Татарстан  должны выполнять не менее 3-4 тысяч эндопротезирований крупных суставов, причем на первое место выходят операции на коленном суставе. Поскольку на сегодня выполняется в два раза меньше подобных вмешательств, то  проблема более чем актуальна. Потенциал развития лежит во внедрении метода в клиниках Казани, Нижнекамска, Зеленодольска, Бугульмы и интенсификации работы уже имеющихся отделений в Набережных Челнов, Альметьевска и Елабуги. Перспективным является создание ещё одного подобного ортопедического отделения в Казани на базе РКБ №2, поскольку эта клиника стала базой института фундаментальной медицины ФГУ.

—  Несомненным прорывом стало открытие отделения второго ортопедического отделения в ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Оно специализируется на проведении высокотехнологичных операций и выполняет на сегодня более 600 артроскопий и эндопротезирований суставов. Думаю, что это не предел. Вполне возможно увеличить пропускную способность отделения за счет полноценного оснащения современным оборудованием и имплантатами. Нельзя не упомянуть, что это отделение стало базой для внедрения программы ревмоортопедической помощи пациентам с системными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Это новое направление в нашей специальности проводится под эгидой НИИ ревматологии РАМН с непосредственным участием врачей-ревматологов в лечебном процессе. Хирургическое лечение пациентам с системными заболеваниями мы проводим в приоритетном порядке.

— С развитием эндопротезирования всё больше встает вопрос о лечении осложнений этого метода, особенно инфекционных. На сегодня лишь одно отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ целенаправленно проводит лечение парапротезной инфекции. В ближайшее время рост числа подобных пациентов неизбежен. Необходимо принятие специализированной программы по лечению столь грозного осложнения. Это наиболее актуальный вопрос на сегодня. Министерство здравоохранения республики вкладывает в решение проблем высокотехнологичной помощи много усилий, ресурсов, однако, по моему мнению,  следует  существующий подход дифференцировать.

Гульнара Абдукаева