«Хирургия с колес»: выбор абдоминальных подходов


«Хирургия с колес»: выбор абдоминальных подходовПривезли экстренного больного на карете скорой медицинской помощи с острым животом, а что дальше? Дело встает за своевременной качественной и информативной диагностикой, выбором хирургических методик, профилактикой послеоперационных осложнений и всем тем комплексом мероприятий, о котором можно вести речь с позиций общей хирургии. Нашим собеседником в этом вопросе выступил заведующий кафедрой общей хирургии Казанского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Доброквашин.

С какими неотложными состояниями имеют дело абдоминальные хирурги?

— Можно выделить шесть основных групп острых  хирургических заболеваний: аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, желудочно-кишечные кровотечения и открытые и закрытые повреждения органов брюшной полости. Это основная патология, с которой  приходится сталкиваться. Кроме того, может быть и тромбоз мезентериальных сосудов, и различные ущемленные внутренние грыжи, но это уже детализация, о которой неуместно говорить в рамках печатной публикации.

Что происходит на этапе диагностики таких состояний? Какие методы в этом отношении приоритетны?

В качестве диагностики используются как неинвазивные, «неагрессивные» методы, так и инвазивные, которые требуют проникновения в ту или иную полость, в частности, брюшную.


Начинать необходимо с неивазивных диагностических методик, безусловно, если есть возможность и показания для их использования.

Конечно, не следует противопоставлять инвазивным методам неинвазивные, поскольку это две разные группы методов, их выбор зависит от многих факторов.

На первое место среди неинвазивных методик, на мой взгляд, можно поставить ультразвуковое исследование брюшной полости – абсолютно безопасный метод исследования и достаточно информативный по своей сути. По ультразвуковому исследованию мы можем определить и косвенные и прямые признаки: контуры органа, толщину стенок, наличие жидкости и так далее, то есть, без ультразвука сейчас никуда.

Кроме этого, можно использовать рутинные методы, например, рентгенологические методы  обследования брюшной полости применяются при ряде заболеваний, а также при повреждениях, перфорациях полых органов. Метод незаменим при кишечной непроходимости.


Если говорить об инвазивных методах диагностики, то можно выделить следующие: лапароцетез, то есть  диагностический прокол брюшной полости, и эндовидеолапароскопию, которая, по данным литературы, практически в 100%  случаях позволяет определить наличие  или отсутствие патологии.  При неотложных состояниях важно определить сам факт – есть патология или нет, и только вторым вопросом будет – «чем обусловлена патология?». Если, к примеру, есть факт перитонита – необходимо оперировать.

Компьютерная томография – также информативный метод, но, к сожалению, компьютерными томографами оснащен далеко не каждый стационар.

Фиброэзофагогастроскопия – скорее всего, данный диагностический метод можно отнести к инвазивным методикам. Благодаря этому методу возможен осмотр желудочно-кишечного тракта через естественные физиологические пути.  При желудочных кровотечениях данной исследование является методом выбора.

Кроме этого, необходимо упомянуть о лабораторных методах исследования, которые являются традиционными и также  достаточно информативными.

А если говорить об оперативных вмешательствах, в каких случаях при неотложных состояниях возможно применение малоинвазивных хирургических методик?

Возможности эндохирургии весьма  широки. По данным литературы, практически все вмешательства выполняется  с помощью эндоскопической аппаратуры: резекция желудка, толстой кишки и так далее, но в реальности не во всех лечебных учреждениях города Казани такие возможности имеются.

Мы используем лапароскопическую холецистэстомию, лапароскопическую апендэктомию, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы, лапароскопическое рассечение спаек, при спаечно-кишечной непроходимости. Но здесь тоже есть свои показания и противопоказания, поскольку, например, не каждую кишечную непроходимость можно разрешить посредством эндоскопического метода лечения.

«Хирургия с колес»: выбор абдоминальных подходов
39 камней, удаленных из общего желчного протока у больной Щ., 90 лет. Диагноз: острый гангренозный холецистит, местный перитонит, механическая желтуха. Оперировали: профессор С.В. Доброквашин и ассистент А.Г. Измайлов.

Насколько сложен  выбор тактики лечения при неотложных состояниях?

Например, при холецистите операцией выбора должна стать  лапароскопическая холецистэктомия. Считается, что в 90% случаях желчный пузырь можно убрать лапароскопически. Существуют определенные подходы, и если говорить честно, определенный консерватизм.

А как относятся специалисты вашей кафедры к использованию малоинвазивных методик при неотложных состояниях?

— Эндоскопические методики используются в основном в диагностике и при удалении желчного пузыря и в острой и хронической фазе. За последний год мы не провели ни одной открытой холецистэктомии.

При холедохолитиазе также используется методика  лапароскопической холецистэктомии.

Каким образом можно профилактировать послеоперационные осложнения?

— Смотря какие осложнения. Острые язвы, эрозии ЖКТ профилактируются назначением  препаратов, которые способствуют снижению секреции, а именно Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, особенно если вмешательство заканчивается инкубацией  желудочно-кишечного тракта, и раннее энтеральное питание.  Без этого невозможно обойтись при перитонитах, но в тоже время, несмотря на этот положительный момент декомпрессии, осложнения  встречаются.

В случае, когда состояние больного после операции не внушает опасения, то мы стараемся как можно раньше начать кормление пациента, безусловно, в пределах допустимого, различными смесями, жидкими кашами, киселями и тому подобное.

Что касается нагноения послеопрерационных ран, то здесь у нас также сложилась хорошая система профилактики — антибактериальная, то есть, мы за 30-40 минут перед началом хирургического  вмешательства больному, чаще внутривенно, вводим антибиотик — цефалоспорин II или III (что чаще) поколения. Антибиотик в большинстве случаев позволяет  предотвратить нагноение послеоперационной раны. Затем, уже  по показаниям, в зависимости от степени воспалительного процесса, который имеется в брюшной полости,  назначаем и антибактериальную терапию.  Говоря о нагноениях послеоперационных ран, необходимо отметить, что у нас их практически нет, а если они и встречаются, то чаще это обусловлено основным заболеванием, то есть, запущенностью процесса.

Следующий момент — это возраст больных и сопутствующие заболевания. Чем старше пациент, тем, соответственно, у него больше и сопутствующей патологии. И если говорить о такого рода осложнениях, то здесь самое страшное – возникновение тромбоэмболии  легочной артерии, которая может привести к летальному исходу.  Мы имеем определенную схему профилактики, но она, к сожалению, не дает 100% гарантии того, что этого осложнения не будет. Степень риска — это наличие варикозной болезни, ожирения, гипертонической болезни, ИБС и так далее. Профилактику тромбоэмболии мы проводим всем больным, которым была выполнена лапаротомия.

Кроме этого, говоря о гипертонической болезни, хочу отметить, мы совместно с анестезиологами, терапевтами, кардиологами выполняем соответствующую коррекцию состояния больного после операции.

С какими специалистами вы взаимодействуете при ведении пациента? Кто обеспечивает комплекс диагностических и лечебных мероприятий?

В первую очередь, это анестезиологи-реаниматологи. Безусловно, это кардиологи, поскольку при кардиологической патологии могут наблюдаться абдоминальные боли. Нередко мы имеем дело с пневмониями, и тогда, безусловно, сотрудничаем с пульмонологами. Гинекологическая патология также может сопровождаться абдоминальными болями, и чтобы ее  исключить, мы консультируем пациента со специалистом-гинекологом.

В неотложной хирургии каждый раз все по-разному, непредсказуемо, и наша задача – устранить угрозу жизни и по возможности провести хирургическое  вмешательство радикально.

Екатерина Лобанова