Хромовитрэктомия


Одной из наиболее трудных задач для хирурга и одной из основных составляющих успеха хирургического лечения является безопасное удаление прозрачного, кажущегося бесструктурным, стекловидного тела, и структур витреоретинального интерфейса: полупрозрачной ВПМ, эпиретинальных мембран в ходе субтотальной витрэктомии. С целью интраоперационной визуализации стекловидного тела (СТ), избирательного контрастирования его нативных структур и патологически измененных участков используют биологические и синтетические красители. Пиком развития направления интравитреального введения красителей явилось возникновение в 2000 году нового хирургического подхода — хромовитрэктомии, суть которого заключается в интраоперационном введении красителей для контрастирования структур заднего отрезка глаза. Данная методика обеспечивает лучшую визуализацию СТ и витреоретинального интерфейса во время операции, более тщательное удаление кортикальных слоев СТ, облегчает «пилинг» ВПМ и эпиретинальных мембран, снижая риск ятрогенного повреждения сетчатки.

Chromovitrectomy 

One of the most difficult problems for the surgeon and one of the main components of the success of surgical treatment is the safe removal of a transparent, seemingly structureless vitreous and vitreoretinal interface structures: a semi-transparent ILM, epiretinal membrane during vitrectomy subtotal. For the purpose of intraoperative visualization of the vitreous body (VB), selective staining of his native structures and the abnormal areas use biological and synthetic dyes. The peak areas of intravitreal injection of dyes was the emergence in 2000 of a new surgical approach — сhromovitrektomii, whose essence lies in the introduction of intraoperative dyes for staining of structures posterior segment of the eye. This technique provides better visualization of VB and vitreoretinal interface during the operation, a more thorough removal of the cortical layers of VB makes it easy to «peel» ILM and epiretinal membranes, reducing the risk of iatrogenic damage to the retina. 

Одной из наиболее трудных задач для хирурга и одной из основных составляющих успеха хирургического лечения является безопасное удаление прозрачного, кажущегося бесструктурным стекловидного тела, и структур витреоретинального интерфейса: полупрозрачной внутриглазной пограничной мембраны (ВПМ), эпиретинальных мембран в ходе субтотальной витрэктомии. С целью интраоперационной визуализации стекловидного тела (СТ), избирательного контрастирования его нативных структур и патологически измененных участков используют биологические и синтетические красители.

Топографическая анатомия стекловидного тела, его роль в нормальном функционировании глаза и развитии патологических процессов

Нефиксированное СТ представляет собой прозрачное, кажущееся бесструктурным вязкоэластическое тело [1]. На протяжении длительного времени оно привлекало ученых ввиду необычных физических и оптических свойств. Согласно литературным данным, СТ представляет собой сложно организованную тканевую структуру с наличием обменно-транспортных систем, обеспечивающих метаболическое взаимодействие между СТ и прилежащими структурами [2, 3]. Изменения СТ сопутствуют развитию отслойки сетчатки, хориоретинальных дистрофий, эпиретинального фиброза и других патологических состояний.


Впервые, на рубеже II века, Гален, основываясь на работах анатомов Александрии, таких как Rufus of Ephesus, описал стекловидное тело [4]. Согласно данным S.W. Duke-Elder в середине 18-го века предпринимаются первые попытки описания структуры СТ, формируются теории его строения. Сам S.W. Duke-Elder представлял СТ как «систему упорядочных филаментов, окруженных жидкостью» [5]. В1741 г. Demours выдвинул альвеолярную теорию строения СТ, утверждая, что между фибриллярными структурами СТ находятся альвеолы, заполненные жидкостью. В1780 г. Zinn предположил, что СТ представляет собой сложную упорядоченную структуру, слои которой концентрически уложены и напоминают строение луковицы. Данные, полученные Von Pappenheim и Brucke после препарирования и гистологического исследования СТ, подтверждали ламеллярную теорию строения СТ Zinn. Третья теория была сформулирована Hannover в1845 г. — теория радиальных секторов (radial sector theory). Изучая срезы СТ в области экватора, он описал множество секторов радиально ориентированных вокруг центральной зоны, содержащей Клокетов канал. Структура СТ напоминала ему «разрезанный апельсин». В 1848г William Bowman предложил фибриллярную теорию строения СТ, основанную на обнаружении микроскопических фибрилл, волнообразно ориентированных в центральной части СТ и напоминающих «хвост лошади» [6]. Однако проведенные исследования СТ являются артефактами, так как основываются на гистологических исследованиях, проводившихся с применением кислотосодержащих фиксаторов тканей. Гиалуроновая кислота вступала в химическое взаимодействие, при этом изменялось строение СТ [7]. Предложенные теории строения не отражают в полной мере структурной организации СТ.

В настоящее время стекловидное тело остается наименее изученной внутриглазной структурой. Современные представления о строении СТ зачастую ограничиваются его определением как структуры, на 99% состоящей из воды, находящейся в связанном состоянии, или как прозрачный полужид­кий гель объемом приблизительно 4 мл и массой4 г, состоящий из переплетающейся сети молекул гиалуроновой кислоты и нитей коллагена; коллагеновые фибриллы создают твердость, в то время как объем обеспечивают гидрофильная гиалуроновая кислота и вода [2]. Вследствие гелеобразного состояния стекловидного тела его изучение затруднено.

Использование таких методик, как биомикроскопия с щелевой лампой [8, 9], гистологические и гистохимические методы исследования, метод ультразвукового В-сканирования [10], оптическая когерентная томография [11], электронная микроскопия и введение в СТ красителей [5, 12] дополнили накопленные данные о структурной организации СТ, лежащей в основе важных физиологических функций.

Более поздние исследования подтверждают волокнистое строение СТ: G. Eisner в своих работах описывал «мембраны» СТ [13], J. Sebag. and E.A. Balazs — «волокна» [14], J. Worst — «цистерны». Так J. Sebag в своих исследованиях отмечает наличие в СТ прозрачных, параллельных волокон ориентированных в переднее-заднем направлении. В передней трети СТ волокна заворачиваются и прикрепляются в области ore serrata [15].


Согласно результатам исследований Г.В. Ревы с соавторами, структурная организация фибриллярного СТ неодинакова в различных его отделах. По мнению авторов, существуют оптически пустые участки, которые ограничены мембранами толщиной до 20 мкм. Более крупные волокна фибриллярного остова имеют преимущественно продольное направление. Мелкие волокна с поперечником менее 1 мкм располагаются косопродольно, вплетаясь в более крупные. Фибриллы остова и растворенный коллаген наряду с гиалуроновой кислотой способствуют сохранению гелеобразного состояния и играют роль мягкого скелета СТ. По упорядоченному расположению волокон СТ можно отнести к оформленной волокнистой соединительной ткани. Волокна фибриллярного остова вплетаются в оболочки зрительного нерва в зоне диска, что обеспечивает высокую прочность контакта. Расположение, толщина и направление волокон СТ свидетельствуют об их роли не только как поддерживающей структуры, но и об участии в гидродинамике глаза, а также в зрительных функциях.

Таким образом, СТ глаза человека образовано особым видом специализированной оформленной соединительной ткани, представляет собой сложноорганизованную структуру, состоящую из основного гелеобразного вещества, в которое погружены фибриллы правильно организованного коллагеноволокнистого остова.

Изучению фибриллярных структур СТ посвящено множество работ. Однако сообщения о тканевом строении СТ не являются окончательными и не совпадают во многих деталях. Наиболее информативными исследованиями СТ стали работы J.Worst и З.А. Махачевой1997 г. на трупных донорских глазах с контрастированием интравитреальных структур с помощью красителей. Преимуществом изучения стекловидного тела с помощью красителей является трехмерность получаемой картины. [3, 15]. Ими впервые разработаны способы препаровки изолированных глаз по типу «цветка», «окна» и «гамака» с выделением стекловидного тела и последующим контрастированием его структур. В результате проведенных исследований было выявлено, что полностью извлеченное из глаза СТ сохраняет свою форму, что указывает на наличие собственной наружной оболочки или уплотненной краевой зоны, также были обнаружены и описаны три ряда цистерн (кольцо экваториальных, ретроцилиарных и петалиформных цистерн); каналы (лентико-макулярный, оптико-цилиарный канал) и другие структурные элементы СТ. Авторы отметили, что распределение цистерн характеризуется закономерной в функциональном отношении асимметрией: с височной стороны их значительно больше, чем с носовой. Данные исследования значительно расширили представления о строении СТ.

Авторами также выявлены особенности строения витрео-макулярного интерфейса (внутренняя стенка премакулярной сумки) и описаны типы задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) при повреждении премакулярной сумки. Результаты их исследований подтвердили существование гиалоидной мембраны как самостоятельной оболочки, покрывающей СТ. Кроме того, ими были определены механизмы гидродинамики СТ путем сокращения цилиарной мышцы и зонулярного аппарата с продвижением жидкости по интравитреальным каналам; также было отмечено, что при нарушении циркуляции жидкости в каналах и цистернах возникает деструкция СТ.

В ходе исследований J.Worst и З.А. Махачевой установлено, что неспецифическим морфологическим субстратом патологических изменений при отверстиях и разрывах сетчатки, хориоретинальных дистрофиях являются аномальные канальцы СТ. Данные структуры берут начало преимущественно в ретроцилиарных цистернах СТ, прокладывают путь через корковое вещество и открываются на поверхности СТ, непосредственно контактируя с патологическими фокусами во внутренних оболочках глаза.

Следует отметить, что предложенные авторами способы препаровки СТ обладают рядом недостатков: удаление переднего отрезка глаза, включающего роговицу, радужную оболочку, хрусталик, нарушает целостность структур СТ; лепестки склеры, сосудистой и сетчатой оболочки затрудняют визуализацию и оценку анатомо-топографических особенностей строения СТ; при препарировании СТ невозможно изолированно контрастировать, отсепаровать и выделить структуры СТ, так как используемые красители «Magic color» обладают слабо выраженной адгезией к структурным элементам СТ, не удерживаются в полости каналов и цистерн, а также способны повреждать коллаген интравитреальных структур. Кроме того, на сегодняшний день не существует красителя, с помощью которого возможна прижизненная визуализация, описанных в работе З.А. Махачевой и J. Worst интравитреальных структур, вследствие чего в клинической практике существует большое количество разночте­ний при описании структурной организации СТ и его взаимоотношения с сетчаткой.

Таким образом, совершенствование методов исследования СТ и поиск новых методов лечения витреоретинальной патологии остаются актуальными вопросами современной офтальмохирургии.

 Хромовитрэктомия

Внедрение красителей для визуализации СТ и структур витреоретинального интерфейса во время хирургического вмешательства — хромовитрэктомия является одной из важных инновационных технологий современной витреоретинальной хирургии [16-18].

На сегодняшний день в ходе хирургического лечения витреоретинальной патологии проводится удаление практически прозрачного интактного СТ, причем основными анатомическими объектами являются задние кортикальные слои СТ, ВПМ и эпиретинальные мембраны. КС представляют собой тонкий слой, толщиной 100-300 микрон, покрывающий поверхность сетчатки, состоящий из плотно упакованных, параллельных друг другу волокон СТ. П.В. Лыскин в своих исследованиях обнаружил и описал слой более плотно упакованных волокон СТ, толщиной от 25 до 50 микрон — эпиретинальный слой СТ. Данный слой более плотно фиксирован к поверхности сетчатки, с трудом поддается визуализации во время хирургического вмешательства и может играть роль в развитии пролиферативной витреоретинопатии [19]. ВПМ сетчатки является истинной базальной мембраной клеток Мюллера; толщина ее в макуле составляет 3500-2000 нм, в фовеоле — 10-20 нм. Более полное и тщательное удаление СТ, эпиретинальных мембран и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки в процессе витрэктомии может значительно повысить результативность витреоретинальных вмешательств.

Витрэктомия с использованием красителей обеспечивает лучшую визуализацию СТ и витреоретинального интерфейса во время операции, а также безопасное удаление оптически полупрозрачных слоев ткани. В 19-20 вв. ученые всего мира исследовали возможность применения биологических красителей для идентификации структур витреоретинального интерфейса и их патологических участков. Первое интравитреальное введение красителей для визуализации преретинальных структур было произведено E. Lobeck в1932 г. в эксперименте in vivo [11]. Через два часа автором отмечено окрашивание области разрыва сетчатки тушью (Indian ink). В1939 г. появились первые публикации A. Sorsby с соавторами, посвященные опыту применения биологических красителей для контрастирования разрывов сетчатки. Путем внутривенного введения красителя китон зеленый (Kiton fast green V) у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки авторы наблюдали зеленоватое окрашивание сетчатки за исключением области разрыва. В1964 г. S. Niedermeier произвел инравитреальное введение красителя эванс синий (еvans blue) с целью визуализации ретинальных разрывов. Он также выявил окрашивание области разрыва и отметил затекание части красителя под сетчатку.

Индоцианин зеленый (ИЦЗ) — первый краситель, предложенный для контрастирования ВПМ в ходе хровитрэктомии [6]. Трипановый синий (ТС) используется для визуализации эпиретинальных мембран (ЭРМ) и ВПМ [20] и проявляет лучшую биосовместимость, чем ИЦЗ [21]. ТС контрастирует края мембран и облегчает идентификацию истинных границ эпиретинальных мембран, что позволяет удалять их на более ранних стадиях и с меньшим травматизмом. Триамцинолона ацетонид (ТА) применяется, преимущественно, для визуализации кортикальных слоев СТ [22, 23]. Он осаждается в СТ в виде преципитатов, обеспечивая лучшую визуализациию и облегчая его удаление.

ИЦЗ — это водорастворимый краситель с пиком адсорбции 800 nm, относящийся к классу флюорофоров. Его молекулярный вес 750 Da, химическая формула С43H47N2NaO6S2. ИЦЗ был впервые внедрен в офтальмологическую практику в1973 г. для изучения хориоидальной циркуляции. Способность ИЦЗ контрастировать мембраны впервые отметили катарактальные хирурги. Они использовали краситель для визуализации передней капсулы хрусталика и облегчения выполнения капсулорексиса при набухающих катарактах.

TС был впервые синтезирован немецким ученым Paul Ehrlich в 1904 г. TС имеет химическую формулу C34H24 N6 Na4 O14 S4 , молекулярный вес 960 Da и относится к классу биологических водорастворимых хромофоров. Данный краситель проявляет большую аффинность к эпиретинальным мембранам, чем к ВПМ, так как клетки с неповрежденными клеточными мембранами не абсорбируют его, в отличие от клеток, утративших свою жизнеспособность. Ряд авторов используют краситель для идентификации витреомакулярных тракций и задних кортикальных слоев СТ, а также для визуализации краев ретинальных разрывов в случае регматогенной отслойки сетчатки.

Среди синтетических красителей для визуализации интравитреальных структур на сегодняшний день применяют суспензии глюккокортикостероидов. В офтальмологии кортикостероиды начали использовать с 1950-х годов для подавления внутриглазного воспаления и пролиферации фибробластов.

На сегодняшний день для интравитреального введения в офтальмологии используют в основном суспензию триамцинолона ацетонида (ТА). ТА представляет собой нерастворимый в воде синтетический глюкокортикостероид, имеющий химическую формулу C21H27FO6.Инъекционной формой ТА, представленной на отечественном фармакологическом рынке является суспензия «Кеналог-40» (Bristol-Myers Squibb.USA). В состав суспензии входит 40 мг ТА и 9,9 мг бензилового спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Данный препарат обладает противовоспалительным, противоотечным, антипролиферативным, антиангиогенным действием. Данные литературных источников указывают, что наиболее часто для интравитреального введения используется доза препарата, содержащая 4 мг активного вещества ТА в 0,1 мл раствора.

Использование суспензии ТА в качестве контрастного вещества для интравитреальных структур во время витрэктомии впервые было описано G. Peyman в 2000 году. Рядом исследователей показано, что современные красители за счет неизбирательной диффузии, помимо СТ окрашивают окружающие внутриглазные структуры, что затрудняет идентификацию СТ. Окрашивание с помощью ТА наиболее эффективно, поскольку, являясь не истинным красителем, а суспензией, он осаждается в СТ в виде преципитатов и СТ легко отличить от окружающих внутриглазных структур [23]. На сегодняшний день ТА используется также для удаления стекловидного тела в случае осложненной хирургии на переднем сегменте глаза. Кроме того, ТА осаждается на поверхности эпиретинальных мембран и ВПМ и облегчает последующее их удаление. Ряд авторов отмечают затруднения при удалении ВПМ с использованием ТА, так как, в силу размера частиц, краситель растекается по поверхности сетчатки, при этом ткань макулы становится не видна, манипуляции плохо контролируются и риск ятрогенного повреждения сетчатки возрастает.

На сегодняшний день швейцарская компания Alcon Laboratories Inc. получила разрешение Управления по контролю за продуктами и медикаментами США (FDA) на маркетинг инъекционной суспензии TRIESENCE(TM) (triamcinolone acetonide) 40 мг/мл для применения в ходе витрэктомии. Данная суспензия была специально разработана для применения в офтальмологии, не содержит консерванта. Размер частиц сухого вещества составляет 5-6 микрон, что в 3 раза меньше размера частиц суспензии «кеналог-40». Исследования фармакокинетики ТА в суспензии «кеналог-40» и TRIESENCE показали, что период полувыведения вещества при интравитреальном введении без субтотальной витрэктомии составляет в среднем 18,7±5,7 дня. Однако P.M. Beer с соавторами обнаруживали концентрации ТА в витреальной полости в течение 3 месяцев после инъекции, а J.B. Jonas — во внутриглазной жидкости и силиконовом масле в течение полутора лет после инъекции.

Таким образом, использование красителей с целью контрастирования ВПМ, эпиретинальных мембран, кортикальных слоев СТ в ходе хромовитрэктомии облегчает «пилинг» этих структур, делает процесс их удаления более деликатным, снижает риск возникновения интраоперационных осложнений.

Однако результаты экспериментальных и клинических исследований данных красителей свидетельствуют об их токсическом воздействии на сетчатку. ИЦЗ способен вызывать атрофию пигментного эпителия ((ПЭС) retinal pigment epithelium — RPE) и повреждение фоторецепторов сетчатки [24, 25].

Фототоксический эффект ИЦЗ зависит от дозы, концентрации и времени эндоиллюминации. По этим причинам рекомендуется использовать изоосмолярный раствор ИЦЗ (осмолярность <290 mosm\kg) в концентрации меньше 1,0мг\мл время инкубации и эндоиллюминации 1 мин. и меньше. Тем не менее до сих пор не существует стандартизированного протокола с рекомендуемыми параметрами ИЦЗ для интравитреального введения.

ИЦЗ окрашивает ВПМ, облегчая ее визуализацию и удаление, но способен при этом вызывать повреждения структур сетчатки и ее функциональные изменения. Из-за нестабильности результатов и непредсказуемости эффекта ИЦЗ не может быть рекомендован для клинического использования пока безопасность его применения не будет доказана.

ТС также оказывает цитотоксическое действие, вызывая апоптоз клеток ПЭС. Цитотоксический эффект ТC зависит от концентрации красителя и времени экспозиции. До сих пор вопрос о безопасной для сетчатки концентрации красителя остается открытым. Наиболее безопасным, по данным литературы, считается введение ТC в концентрации 0,06% и инкубации в течение менее 3 минут. Тем не менее нельзя исключить возможность возникновения побочных эффектов после использования ТC в отдаленном периоде, так как все in vitro и in vivo исследования изучали краткосрочное действие красителя.

Результаты экспериментальных и клинических исследований токсического действия TА противоречивы. ТА оказывает цитотоксическое, катарактогенное действие, способен повышать внутриглазное давление, вызывать развитие эндофтальмита и обладает фармакологической активностью [4, 26-28].

Были предложены альтернативные красители для хромовитрэктомии: бриллиантовый зеленый (brilliant blue (BriB; Merck, Darmstadt, Germany)), бромофенол синий (bromophenol blue (BroB; Sigma-Aldrich, Munich, Germany)), конго красный (сongo red (CR; Merck)), светлый зеленый (light green (LG; Merck)), индиго кармин (indigo carmine (IC; Merck)), эванс синий (еvans blue (EB; Merck)) и другие; и число их постоянно увеличивается. Однако, по литературным данным, вышеперечисленные препараты обладают рядом побочных эффектов, и как результат, остается немало противоречий относительно потенциальной токсичности и безопасности использования данных веществ [25,29]. Следует уточнить, что вышеуказанные красители не разрешены для интравитреального использования в Российской Федерации.

Таким образом, несмотря на большой накопленный в этой сфере опыт, ряд вопросов, связанных со свойствами интравитреальных красителей, с взаимодействием их с окружающими анатомическими структурами, побочными действиями данных веществ, остаются нерешенными до сих пор. Внедрение красителей для визуализации СТ и структур витреоретинального интерфейса во время хирургического вмешательства — хромовитрэктомия является одной из важных инновационных технологий современной витреоретинальной хирургии [17, 18]. В качестве контрастного вещества для хромовитрэктомии совместно ООО «НЭП МГ» и ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России разработана композиция для контрастирования СТ — «Витреоконтраст» (ТУ №9398-017-29039336-2009). «Витреоконтраст» представляет собой ультрадисперсную суспензию на основе нерастворимой в воде и физиологических жидкостях нейтральной нетоксичной неорганической соли сульфата бария в изотоническом растворе с осмолярностью 300-350 мОсм. Сульфат бария представляет собой кристаллическое вещество белого цвета, с молекулярным весом 233,43 г/моль, размером частиц в суспензии «Витреоконтраст» менее 5 микрон и плотностью 4,4 г\см3. В каждом 1,0 мл стерильного раствора содержится 140 мг сухого вещества (сульфата бария). Сульфат бария используется в качестве рентгеноконтрастного вещества при исследовании желудочно-кишечного тракта и, по данным литературы, не является для организма токсичным веществом.

«Витреоконтаст» прошел успешные доклинические испытания на базе автономной некоммерческой организации испытательной лаборатории доклинических исследований «Биомир» института медико-биологических исследований и технологий (г. Москва). Согласно результатам токсикологических испытаний (заключение по испытаниям №463 от 17.06.2009), образцы раствора для контрастирования структур СТ «Витреоконтраст» не обладают сенсибилизирующим, местнораздражающим и токсическим действием, стерильны, соответствуют требованиям, предъявляемым к изделиям, длительно контактирующим с внутренней средой глаза.

В эксперименте ex vivo на трупных донорских глазах было проведено сравнительное контрастирование структур СТ суспензией «Витреоконтраст» и красителем, используемым в витреоретинальной хирургии. В настоящее время в офтальмологии для интравитреального введения и визуализации структур СТ наиболее часто используют суспензии кортикостероидов. Опираясь на данные литературы, в качестве красителя для сравнительного контрастирования была выбрана суспензия триамцинолона ацетонида, которая представляет собой синтетический глюкокортикостероид, с размером частиц 10-15 микрон и удельным весом 1,1 г\см³. Инъекционной формой ТА, представленной на отечественном фармакологическом рынке, является препарат «Кеналог-40».

Путем сравнительного контрастирования суспензий «Витреоконтраст» и «Кеналог-40» выявлено, что «Витреоконтраст» благодаря своим свойствам, которые определяются его физико-химическими характеристиками, изолированно контрастирует интравитреальные каналы, цистерны и их взаимоотношения, выявляет участки расслоения КС; обладает высокой адгезией, вследствие чего интенсивность окраски интравитреальных структур не меняется с течением времени.

Путем математических расчетов определено, что период полувыведения, при интравитреальном введении 0,1 мл суспензии, содержащей 14 мг сухого вещества, составляет в среднем 4,66±1,6 суток.

В ходе проведения экспериментальных исследований in vivo, направленных на оценку безопасности суспензии «Витреоконтраст» при интраокулярном введении, было установлено, что инъекции суспензии «Витреоконтраст» в переднюю камеру и витреальную полость глаза кролика не вызывает каких-либо патологических изменений со стороны внутриглазных структур. Отсутствие структурных нарушений со стороны оболочек глаза и его внутренних сред на светооптическом уровне подтверждают безопасность внутриглазного применения суспензии «Витреоконтраст».

В настоящее время суспензия «Витреоконтраст» находится на клинической апробации в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. ак. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России. В ходе хромовитрэктомии с использованием суспензии «Витреоконтраст» установлено, что суспензия обладает выраженной адгезией к интравитреальным структурам, не взбалтывается при введении, оседает на кортикальных слоях СТ, не смывается ирригационной жидкостью. «Витреоконтраст» контрастирует кортикальные слои СТ, ВПМ, эпиретинальные мембраны облегчает «пилинг» этих структур, делает процесс их удаления более деликатным, снижает риск ятрогенного повреждения сетчатки.

Одним из основных факторов риска, ухудшающих результаты лечения пациентов с витреоретинальной патологией, является неполное удаление и риск ятрогенного повреждения полупрозрачных слоев тканей витреоретинального интерфейса в ходе хирургического вмешательства.

Современные концепции витреоретинальной хирургии предполагают прицельное, избирательное воздействие на структуры витреоретинального интерфейса. Стремление витреоретинальных хирургов максимально повысить эффективность хирургического лечения привело к изучению и внедрению в практическую работу совершенно новой технологии интраоперационного контрастирования тончайших структур заднего отдела глаза.

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику различных агентов для контратирования структур СТ и сетчатки, подбор оптимального контрастирующего вещества до сих пор остается актуальной проблемой ввиду специфических требований, предъявляемых к нему хирургами: высокая дисперсность, избирательная аффинность к тканям, легкость введения и удаления, возможность удаления через естественные пути оттока, отсутствие побочных эффектов. Группы исследователей используют систематический подход в поиске красителя, который обладает хорошей биосовместимостью, не оказывает токсического действия на ткани глаза и селективно окрашивает структуры стекловидного тела и сетчатки.

Разработанная совместно ООО «НЭП МГ» и ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России суспензия «Витреоконтраст» благодаря физико-химическим свойствам избирательно контрастирует все структуры заднего отрезка глаза. С помощью данной суспензии возможно прицельное изолированное контрастирование структур витреоретинального интерфейса, что, на современном этапе развития витреоретинальной хирургии, является актуальным направлением в совершенствовании хирургической техники лечения витреоретинальной патологии.

 

Н.М. Кислицына, С.В. Новиков, С.В. Беликова 

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва

ООО «Научно-экспериментальное производство «Микрохирургия глаза», г. Москва 

Кислицына Наталья Михайловна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог 10-го отделения

 

Литература:

1. Махачева З.А. Анатомо-функциональное обоснование хирургических вмешательств на стекловидном теле при витреальной деструкции: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. — М., 1994.

2. Вит В.В. Строение зрительной системы человека. — Одесса: Астропринт, 2003. — 226 с.

3. Махачева З.А. Стекловидное тело: новые анатомо-физиологические данные: Лекция для врачей-офтальмологов, интернов, клинических ординаторов / З.А. Махачева. — М.: Изд-во МНТК «Микрохирургия глаза», 1996. — 11 с.

4. Yoon S.J., Rhee D.Y., Marx J.L. et al. Anatomic and visual outcomes of noninfectious endophthalmitis after intravitreal triamcinolone // Am. J. of Ophthalmol. — 2009. — Vol. 147, Issue 6. — P. 1031-1036.

5. Селиванова И.Н. К морфологии стекловидного тела у детей и взрослых (по данным аутопсических исследований) // Стекловидное тело в клинической офтальмологии: сб. науч. тр. — Ленинград, 1979. — Выпуск II. — C. 19.

6. Kwok A., Lai T., Yew D. et al. Internal limiting membrane staining with various concentrations of indocyanine green dye under air in macular surgeries // Am J of Ophthalmol. — 2003. — Vol. 136, Issue 2. — P. 223-230.

7. Redslob E. Le corps vitre // Soc Fr Ophtalmol Monogr. — Paris, Masson. — 1932. — P. 174-178.

8. Старков Г.Л. Биомикроскопия как основной метод диагностики патологии стекловидного тела // Офтальмол. журн. — 1980. — № 4. — С. 455-456.

9. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. — М.: Медицина, 1974. — С. 264.

10. Мармур З.К. Ультразвук в офтальмологии. — Киев: Здоров’я, 1987. — С. 71-74.

11. Rodrigues E.B., Meyer C.H., Maia M. et al. Historical aspects and evolution of the application of vital dyes invitreoretinal surgery and chromovitrectomy // Develop in Ophthalmol. — 2008. — Vol. 42. — P. 29-34.

12. Srinivasan V.J., Wojtkowski M., Witkin A.J. et al. High-definition and 3-dimensional imaging of macular pathologies with high-speed ultrahigh-resolution optical coherence tomography // Ophthalmology. — 2006. — Vol. 113. — P. 2054e1-2054e14.

13. Eisner G. Biomicroscopy of the Peripheral Fundus // Springer-Verlag. — New York, 1973.

14. Sebag J., Balazs E.A. Morphology and ultrastructure of human vitreous fibers // Invest Ophthalmol. Vis Sci. — 1989. — Vol. 30. — P. 1867-1871.

15. Worst J. Cisternal systems of the fully developed vitreous body in the young adult // Trans. Ophthalmol. Soc UK. — 1977. — Vol. 97. — P. 550-554.

16. Farah M., Maia M., Rodrigues E.B. Dyes in Ocular Surgery: Principles for Use in Chromovitrectomy // Am J of Ophthalmol. — 2009. — Vol. 148, Issue 3. — P. 332-340.

17. Rodrigues E.B., Meyer C.H., Maia M. et al. Vital dyes for chromovitrectomy // Curr Opin Ophthalmol. — 2007. — № 18. — P. 179-187.

18. Rodrigues E.B., Meyer CH., Kroll P. Chromovitrectomy: a new field in vitreoretinal surgery // Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. — 2005. — Vol. 243. — № 4. — P. 291-293.

19. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Письменская В.А. Микроанатомия витреоретинальных взаимоотношений в аспекте практической хирургии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2010: сб. тез. — М., 2010. — С. 97-98.

20. Mayer C.H. Vital dyes in vitreoretinal surgery chromovitrectomy // Develop in Ophthalmol. — 2008. — Vol. 42. — P. 5-7.

21. Gale J.S., Proulx A.A., Gonder J.R. et al. Comparison of the in vitro toxicity of indocyanine green to that of trypan blue in human retinal pigment epithelium cell cultures // Am J Ophthalmol. — 2004. — Vol. 138 (1). — P. 64-69.

22. Matsumoto H., Yamanaka I., Hisatomi T. Triamcinolone acetonide-assisted pars plana vitrectomy improves residual posterior vitreous hyaloids removal: ultrastructural analisis of the inner limitimg membrane // Retina. — 2007. — Vol. 27. — P. 174-179.

23. Peyman G.A., Cheema R., Conway M.D. Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy // Retina. — 2000. — № 20. — Р. 554-555.

24. Hirata A., Inomata Y., Kawaji T. et al. Persistent subretinal indocyanine green induces retinal pigment epithelium atrophy // Am J Ophthalmol. — 2003. — № 136 (2). — Р. 353-355.

25. Kodjikian L., Richter T., Halberstadt M. et al. Toxic effects of indocyanine green, infracyanine green, and trypan blue on the human retinal pigmented epithelium // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2005. — № 243. — Р. 917-925.

26. Macky T.A., Helmy D., Shazly N. Retinal toxicity of triamcinolone’s vehicle (benzyl alcohol): an electrophysiologic and electron microscopic study // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2007. — Vol. 245 (6). — P. 817-824.

27. Meyer C.H., Mennel S., Schmidt J.C. Intravitreаl Triamcinolone acetonide may increase the Intraocular Pressure even in vitrectomized eyes after more than 3 months // American Journal of Ophthalmology. — 2005. — Vol. 140, Issue 4. — P. 766-767.

28. Moshfeghi D.M., Kaiser P.K., Scott I.U. et al. Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection // Am J Ophthalmol. — 2003. — Vol. 136. — P. 791-796.

29. Morales M-C., Freire V., Asumendi A. et al. Сomparative effects of six intraocular vital dyes on retinal pigment epithelial cells // Invest. Ophthalmol. — 2010. — № 21. — P. 6018-6029.