Хронический синусит: патогенетические факторы развития, обоснование новых принципов повышения эффективности комплексной терапии


В работе нашли отражение современные представления о патогенезе хронического синусита. Дана характе­ристика этиологических факторов, состояния механизмов неспецифической резистентности и специфических иммунологических механизмов защиты. Описаны общие закономерности развития хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах.

Chronic sinusitis: pathogenetic factors of development, substantiation of new principles of increase of efficiency complex therapy

In this work the modern conceptions about pathogenesis of chronic sinusitis have found reflection. The characteristic of the ethiological factors, condition of mechanisms of nonspecific resistance and specific immunological mechanisms of protection is given. The general rules of the development of chronical inflammation in paranasal sinuses are described.

Воспалительные заболевания околоносовых па­зух являются одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии. В последние десятилетия за­болеваемость синуситами возросла почти в 3 раза, при этом наблюдается отчетливая тенденция к уве­личению частоты рецидивирующих и хронических форм синусита [1, 9, 11, 20, 24]. Среди госпитализи­рованных в ЛОР-клиники доля больных риносинуситом составляет 29-46% [4].

Актуальность изучения проблем этиологии, пато­генеза и разработки эффективных принципов тера­пии синусита обусловлена также возникновением в ряде случаев тяжелого пансинусита с орбитальными или внутричерепными осложнениями, развитием сеп­тического состояния [14]. В то же время хроничес­кие заболевания полости носа и околоносовых пазух зачастую ведут к аллергизации организма, развитию бронхолегочной патологии, а также дисфункции мно­гих внутренних органов и систем организма [2, 16, 21, 22].

В связи с этим необходимы новые исследования по изучению патогенеза хронического синусита и патогенетическому обоснованию новых принципов комплексной терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух с использованием антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов.


Касаясь патогенеза хронического синусита, необ­ходимо остановиться на нескольких аспектах этой проблемы: характеристике этиопатогенетических факторов хронизации воспалительного процесса око­лоносовых пазух, молекулярно-клеточных механиз­мах расстройств микроциркуляции, структуры и фун­кции тканей в зоне воспаления при обострении хро­нического синусита, а также патогенезе системных метаболических и функциональных расстройств, со­путствующих хроническому синуситу.

Как известно, важнейшими этиологическими фак­торами развития синусита являются аденовирусы, РС-вирусы, вирусы гриппа, парагриппа, герпеса, ретро­вирусы, микоплазмы, хламидии, а также инфекци­онные возбудители бактериальной природы: стреп­тококки, стафилококки, энтеробактерии, нефермен­тирующие грамотрицательные бактерии, грибковая флора и др. [5, 20]. Естественно, возникает вопрос, при каких патоло­гических сдвигах макроорганизм, обладая мощны­ми взаимопотенцирующими механизмами противоинфекционной неспецифической резистентности и специфическими иммунологическими механизма­ми защиты не обеспечивает полной элиминации инфекционных патогенных агентов из зоны их ино­куляции.

В настоящее время высказывается точка зрения о том, что ведущим фактором патогенеза хроничес­кого рецидивирующего синусита является несостоя­тельность местных механизмов защиты в зоне вос­паления [18]. В условиях острого воспалительного или обострения хронического процесса важная роль в фагоцитозе инфекционной пиогенной микрофло­ры отводится нейтрофилам. Между тем хроничес­кое воспаление отличается от острого преобладани­ем моноцитарно-макрофагальной реакции и лимфоидной инфильтрацией тканей в зоне воздействия патогенного фактора. В связи с этим очевидно, что в ряде случаев развития инфекционного воспалитель­ного процесса, индуцируемого вирусами, грибами, хламидиями и другими возбудителями, макрофаги не обеспечивают завершенного фагоцитоза в связи с врожденной или приобретенной недостаточностью кислородзависимых или кислороднезависимых сис­тем киллинга [8]. При этом возникает, с одной стороны, персистирование инфекционных возбудителей в зоне пер­вичной инокуляции или даже диссеминация инфек­ции при участии циркулирующих фагоцитов. В то же время длительная антигенная стимуляция клеток мононуклеарно-фагоцитирующей системы, Т- и В-лимфоцитов приводит к усилению продукции специ­фических иммуноглобулинов В-системой лимфоци­тов, развитию гиперэргических реакций клеточного типа, а также формированию синдрома системного воспалительного ответа за счет полимодальных эф­фектов монокинов и лимфокинов, продуцируемых в зоне воспаления.

Следует отметить, что в свою очередь недоста­точность моноцитарно-макрофагальной системы, обеспечивающей первую линию защиты против ин­фекционных возбудителей синусита, приводящая, соответственно, к хронизации воспаления, может быть следствием дефицита опсонизирующих факторов у конкретного больного. Как известно, в роли опсонинов могут выступать иммуноглобулины классов G1, G2 М, α- и γ-глобулины сыворотки крови, С3b, С4b, G5b фракции комплемента [15].


Действительно, при гнойном хроническом риносинусите были обнаруже­ны угнетение альтернативного пути активации комп­лемента и снижение концентрации пропердина [17]. В случае дефицита тех или иных опсонизирую­щих факторов нарушаются узнавание и рецепция фагоцитируемого объекта макрофагом, а также хемоаттракция, поскольку многие опсонизирующие факторы являются и хемоаттрактантами.

Важная роль в патогенезе острого воспаления и в период обострения хронического синусита, индуци­руемого пиогенной микрофлорой, отводится коли­чественным и качественным изменениям метаболи­ческой активности нейтрофилов Так, использование цитохимических методов исследования позволило ряду авторов выявить снижение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), т.е. ферментов цикла Кребса и пентозного цикла, у больных с обострением хрони­ческого синусита. В то же время активность фер­ментов гликолиза практически не изменялась [3]. Полученные данные позволили авторам рекомен­довать включение в комплексную терапию больных хроническим риносинуситом соответствующих иммунокорригирующих средств.

Между тем исследования спонтанной и индуциро­ванной хемилюминесценции нейтрофилов у боль­ных с острыми формами синусита, осложненных тубоотитом, позволили выявить снижение функцио­нальной активности фагоцитов, характерное для внут­риклеточного оксидативного стресса [6].

Ключевым фактором в патогенезе аллерги­ческого ринита и хронического рецидивирующего риносинусита служит степень активности эозинофилов, интегративным показателем которой является количество эозинофильного катионного протеина, продуцируемого эозинофилами. Как показали резуль­таты клинических исследований, содержание эози­нофильного катионного протеина в назальном сек­рете и сыворотке крови больных ринитом и рино­синуситом резко возрастает [12]. Указанные факты свидетельствуют о важной роли эозинофилов в раз­витии хронических воспалительных процессов в сли­зистой носа и пазух, обеспечивающих, как известно, инактивацию медиаторов воспаления в зоне альте­рации.

Следует отметить, что наряду с недостаточностью неспецифических механизмов защиты ведущим па­тогенетическим фактором в развитии обострения при хроническом воспалительном процессе околоносо­вых пазух инфекционно-аллергической природы является недостаточность гуморального и клеточно­го звеньев специфических иммунологических меха­низмов защиты, т.е. наличие качественных и коли­чественных сдвигов со стороны цитотоксических Т-лимфоцитов-эффекторов — CD8 Т-киллеров и CD8 Т-продуцентов лимфокинов, а также NK-клеток, В-системы лимфоцитов. Последние, как известно, обеспечивают развитие цитолиза и элиминацию кле­ток, несущих генетически чужеродные вирусспецифические или бактериальные антигены.

Что касается данных литературы относительно со­стояния клеточного и гуморального звеньев имму­нитета при хроническом синусите, необходимо ос­тановиться на ряде клинических наблюдений, кото­рые указывали на то, что у большинства пациентов отмечались различные отклонения в иммунологичес­ком статусе с появлением признаков вторичного им­мунодефицита в виде снижения иммуноглобулинов класса G, а также содержания в крови CD3-, CD4-Т-лимфоцитов. Одновременно снижалось соотношение CD4/CD8; имело место повышение уровня CD8-Т-лимфоцитов в крови. В интерфероновом статусе отмечали выраженное снижение г-ИНФ продуцирующей способности лейкоцитов, умеренное снижение продукции б-ИНФ [10].

В.С. Шаговой, А.И. Неровным [19] при обследова­нии большого контингента больных с хроническим синуситом было выявлено статистически достовер­ное снижение общего пула лимфоцитов, их субпопу­ляций, причем дефицит лимфоидных клеток сопро­вождался снижением их функциональной активности, в частности уменьшались хелперная функция Т-лимфоцитов, содержание IgA и IgM. Одновременно на­блюдалось угнетение фагоцитоза. Однако в работе других авторов отмечено отсутствие изменений со­держания IgG и IgA в сыворотке крови больных хро­ническим риносинуситом на фоне возрастания уров­ня IgM [17]. Аналогичные данные относительно сдви­гов иммунологического статуса больных хроническим синуситом приводит R.P. Daniele [23].

Изучение метаболической активности лимфоци­тов у больных с острым и хроническим синуситом (катаральная и гнойная формы) позволило выявить снижение активности СДГ и Г-6-ФДГ митохондрий лимфоцитов на фоне активации лизосомальной кис­лой фосфатазы. Умеренная активация СДГ лимфо­цитов после комплексной терапии больных, по мне­нию авторов, является положительным клинико-лабораторным признаком улучшения энергетических процессов в лимфоидной ткани больных хроничес­ким синуситом [7]. При обследовании больных с острым катараль­ным и острым гнойным риносинуситом были обна­ружены нарушения местного иммунного статуса, ко­торые оценивали по содержанию иммуноглобулинов в слюне. Наиболее выражено было снижение IgA (по­чти в 1,5 раза). Одновременно определялось повы­шение содержания IgG [13]. Авторами достигнут положительный эффект при использовании в комплексной терапии полиоксидония — препарата со свойствами антиоксиданта и иммуномодулятора.

В ряде случаев в основе развития хронических синуситов лежит аутоиммунный процесс, обуслов­ленный или формированием вторичных аутоантигенов, или воздействием гетерогенных бактериаль­ных антигенов, имеющих сходные по структуре де­терминанты с антигенами слизистой носа, носоглот­ки, миндалин, околоносовых пазух. С.В. Рязанцев и соавт. [6] обнаружили повышение содержания в крови больных хроническим синуситом уровня ЦИК почти на 30%, что свидетельствует об иммуно-комплексной природе развития хронического сину­сита у ряда больных.

С.А. Польнер (2006) указывает, что при аллергичес­ком рините и риносинусите одним из ведущих симптомокомплексов является повышенный ответ слизи­стой оболочки носа и бронхов на неспецифические раздражители, который клинически проявляется в ги­перреактивности и гиперчувствительности. Автор счи­тает, что такое состояние может расцениваться как уг­рожаемое по развитию бронхиальной астмы.

Наиболее важное значение в развитии аутоим­мунного воспалительного процесса в последние годы отводят срыву иммунологической толерантности лим­фоидной ткани к собственным структурно неизме­ненным клеткам различных органов на фоне пер­вичных мутационных сдвигов в самой иммунной си­стеме [8, 15].

Таким образом, оценивая общие закономернос­ти развития хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах, как, впрочем, и воспалитель­ного процесса другой локализации, необходимо вы­делить несколько основных этиопатогенетических механизмов:

1.     Наличие первичного очага инфекции и недоста­точность мононуклеарно-фагоцитирующей системы, в частности процессов хемоаттракции, киллинга, лизо-сомального гидролиза, обусловленных биологичес­кими особенностями возбудителей инфекции, гене­тически детерминированной или приобретенной не­полноценностью структуры и функции профессиональ­ных макрофагов или антигенпрезентирующих клеток.

2.     Развитие В-зависимого, Т-зависимого или ком­бинированного иммунодефицита врожденной или приобретенной природы, обусловливающего, соответ­ственно, нарушение механизмов гуморальной защи­ты, в частности инактивацию вирусных, бактериаль­ных, токсических факторов патогенности в систем­ном кровотоке, а также недостаточность процессов опсонизации, агглютинации, лизиса, цитолиза клеток, несущих генетически чужеродную информацию.

3.     Развитие аутоиммунного процесса на фоне воз­действия гетерогенных антигенов, образования вто­ричных аутоантигенов или в связи с мутациями в лим­фоидной ткани и срывом иммунологической толе­рантности В- или Т-систем лимфоцитов против анти­генов собственных неизмененных клеток различных органов и тканей.

 

Н.П. Чеснокова, О.В. Мареев, Н.Ю. Капустина

Саратовский государственный медицинский университет

Клиническая больница № 3 СГМУ

Капустина Надежда Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог Клинической больницы № 3 СГМУ

 

Литература:

1.    Вавин В.В., Мингалев Н.В. Структура воспалитель­ных заболеваний околоносовых пазух по данным ЛОР-отделения крупного промышленного города // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 255.

2.    Вишняков В.В. Возможности медикаментозного и хи­рургического лечения полипозного риносинусита // Рос. ри­нология, 2005. — № 2. — С. 88.

3.    Глаини А.Е.Н., Вишневецкая И.Ф., Проскурин А.И. Метаболическая активность нейтрофилов крови у боль­ных хроническим синуситом // Рос. ринология, 2002. — № 2. — С. 156-157.

4.    Гофман В.Р., Смирнов B.C. Состояние иммунной сис­темы при острых и хронических заболеваниях ЛОР-органов // Иммунодефицитные состояния / под ред. В.С. Смир­нова и И.С. Фрейдлина. — СПб, 2000. — С. 163-187.

5.    Григорьева А.А., Пискунов Г.З., Афанасьев С.С. и др. Клинико-иммунологические параллели при лечении ост­рых гнойных синуситов рекомбинантным интерфероном альфа-2 // Рос. ринология, 2003. — № 4. — С. 31-37.

6.    Гурьева И.А., Кучерова Р.Л., Тараканова Е.Н. и др. Сравнительная оценка фагоцитарной активности нейтро­филов у больных с острыми синуситами, осложненными тубоотитами, и больных с другими формами синуситов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 267.

7.    Демина Е.Н., Мануйлов Б.М. Оценка энергетичес­ких процессов в лимфоцитах периферической крови при заболеваниях околоносовых пазух и полости носа // Рос. ринология, 2005. — № 2. — С. 21.

8.    Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патоло­гии. Часть I . — СПб: ЭЛБИ, 1999. — 618 с.

9.    Изюмский В.Н., Манаков А.С, Калинин М.А. Опыт работы ринологического центра // Рос. ринология, 2005. — № 2. — С. 103.

10.    Леонов А.К., Димитриенко А.И., Данини Г.В. и др. Роль вирусной инфекции в этиологии хронических сину­ситов // Материалы XVII съезда оториноларингологов Рос­сии. — СПб, 2006. — С. 301.

11.    Мосихин СБ. Перспективы традиционной терапии воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух // Рос. ринология, 2001. — № 2. — С. 136-137.

12.    Мусатова Е.С., Тарасова Г.Д., Мокроносова М.А. Эозинофильный катионный протеин в назальном секрете как показатель активации эозинофилов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 310.

13.    Панкова В.Б., Гришина Т.И., Киркина Н.В. Приме­нение местной иммуномодулирующей терапии в лечении больных острыми синуситами // Рос. ринология, 2005. — № 2. — С. 132-133.

14.    Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая риноло­гия. — М.: Миклош, 2002. — 390 с.

15.    Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология / пер. с англ. — М.: Мир, 2000. — 582 с.

16.    Рымша М.А., Тимошенко СВ., Чаукина В.А. Кли­нический патоморфоз синусита под влиянием атмосфер­ных экологических факторов // Материалы XVII съезда ото­риноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 336.

17.    Рязанцев СВ., Хмельницкая Н.М., Тырнова Е.В. Патофизиологические механизмы хронических воспали­тельных заболеваний верхних дыхательных путей // Вес­тник оториноларингологии, 2001. — № 6. — С. 56-62.

18.    Тимчук Л.Э., Янов Ю.К., Громова А.Ю. и др. Функ­циональные мутации в генах IL-1 р и IL-1RA при хрони­ческом гнойном риносинусите как индивидуальные на­рушения воспалительного ответа // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 311-312.

19.    Шагова B.C., Неровный А.И. Возрастной сравни­тельный анализ иммунного статуса больных хроническим полипозным синуситом // Материалы XVII съезда оторино­ларингологов России. — СПб, 2006. — С. 353.

20.    Benninger M.S. Amoxicillin potassium extended release tablets a new antimicrobial for the treatment of acute bacterial sinusitis and community — acquired pneumonia // Expert. Opin. Pharmacother, 2003. — Vol. 4 — № 10. — P. 1835-1846.

21.    Bousquet J., P.van Cavuwenberge, Khaltaev N. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) // J Allergy Clin Immunol., 2001. — Vol. 108. — № 5, suppl. — P. 147-334.

22.    Corren J., Manning B.E., Thompson S.K. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a case control study // J. Allergy Clin. Immunol., 2004. — Vol. H3. — № 4. — P. 415-419.

23.    Daniele R.P. Immunoglobulin secretion in the airways // Annu Rev. Physiol., 1990. — P. 177-195.

24.    Lindkaek M. Acute sinusitis. Guide to selection of antimicrobial therapy // Drugs., 2004. — Vol. 64. — № 8. — P. 805-819.