Ятрогении в педиатрии и неонатологии


Проблема ятрогении стала актуальной не только во взрослой практике, где имеет место самолечение, но и в неонатологии, и педиатрии. У детей появились болезни и патологические состояния, обусловленные необоснованным назначением фармацевтических препаратов. Они являются следствием побочного действия лекарственных препаратов, их компонентов, примесей, нежелательных сочетаний лекарств. В абсолютном большинстве случаев они требуют дополнительной медикаментозной коррекции, а в ряде случаев могут привести к серьезным нарушениям здоровья и снижению качества жизни.

Широкая реклама фармацевтическими компаниями лекарственных средств среди медицинских работников, в медицинских журналах и средствах массовой информации способствовала в последние годы активному, а нередко необоснованному их назначению и использованию, в том числе и в педиатрической практике. В этой связи отмечается тревожный рост ятрогенных повреждений, к которым надо относить весь объем отрицательного психического и физического воздействия медицинских работников на пациента. До недавнего времени к ятрогенным болезням (ятрогениям) относили «болезни, имеющие исходным пунктом такое поведение врача или других медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у последнего возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания» (БМЭ, изд.II, т.35. М., 1964, с.1212).

Сегодня стало ясно, что ятрогенная патология охватывает гигантский диапазон состояний и требует четких определений. К ятрогенной патологии относят и негативные воздействия на психику пациента, отказ от лечения, сюда же могут входить и ятрогенные суициды и неврозы, что, естественно, морфологически не выявляется. В литературе можно встретить множество определений ятрогении. «Ятрогения — это любые патологические изменения организма человека и ограничения его функциональных, психических возможностей, возникшие в связи с профилактическими, диагностическими и лечебными медицинскими мероприятиями или медицинским бездействием в момент необходимости активных действий». (цит. лекция проф. Н.П. Шабалова). При этом ятрогения в неонатальном периоде может проявиться в последующей жизни человека как в раннем детстве, так и у подростков и взрослых.

Таким образом, ятрогении — это заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями медицинских работников или условиями пребывания в медицинских учреждениях. По данным журнала JAMA (2000), из 250 000 случаев летальных исходов от врачебных ошибок причиной ятрогении в 106 000 наблюдениях было побочное действие лекарств, в 12 000 — необоснованные хирургические вмешательства, пребывание в медицинских учреждениях. Согласно данным мировой литературы, не менее 5-10% летальных исходов обусловлены ятрогенными причинами.

Показатель частоты ятрогении, который приводится в литературе, — далекий от истины. Он определяется в разных учреждениях и в разных странах различными подходами к их регистрации. В одном из своих выступлений президент США Б.Клинтон, ссылаясь на данные Института здоровья (2000), сообщил, что ежегодно в США от врачебных ошибок погибают 98 000 человек, и врачебные ошибки в структуре причин смертности американского населения занимают в различные годы 3-5 место. Как видно из рисунка 1, потери населения в США от врачебных ошибок несоизмеримы с потерями от других несчастных случаев и травм — от автомобильных и авиакатастроф, от производственных травм. Аналогичные данные приводят и английские исследователи.


Рис.1. Ежегодная смертность от несчастных случаев и травм

untitled-117В Российской Федерации сведения о частоте ятрогений единичны, а в условиях стационаров они официально не регистрируются и, к большому сожалению, не анализируются. Даже случаи внутрибольничных инфекций, вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП) озвучиваются только устно, не регистрируются в историях болезни, не выносятся в диагнозы, ибо это «карается» органами эпидемиологического надзора, службой медицинского страхования (штрафные санкции). А врачи-реаниматологи, пациенты которых нередко инфицируются госпитальными штаммами инфекций (что в ряде случаев — неизбежно), воспринимают диагноз «ВАП» как личное оскорбление и просят этот диагноз не озвучивать.

Агрессивные методы спасения жизни больных в реанимационных отделениях также являются фактором риска ятрогений (баротравмы, ожоги, механические травмы и др.). Лишь очень смелые врачи и исследователи могут публиковать данные о врачебных ошибках в наших медицинских учреждениях, и то чаще всего это — патологоанатомы. Число ятрогенных осложнений при патологоанатомических исследованиях, по данным аутопсий в России, составляет от 25 до 45% (главный патологоанатом Дальневосточного Федерального круга профессор Каминский Ю. -Мед. газета, 2006, № 32 от 03.05.06)

В неонатальной клинике ятрогенные повреждения идентифицированы у 41% новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (тампонада сердца и тромбозы, ассоциированные с длинными линиями; перфорации сосудов, желудка, пищевода; пневмоторакс; холестаз, ассоциированный с полным парентеральным питанием). У 14% умерших детей периода новорожденности основной причиной смерти были ятрогенные повреждения (Еlder D.Е., Zuccollo J.M., 2005).


Различают ятрогении ошибочные (необоснованные), правильные (правомерные с позиций сегодняшнего дня), вынужденные — умышленно направленные на временное создание ятрогенной патологии.

Проявления ятрогении в зависимости от причинного фактора разделяют на психогенные, лекарственные, травматические, инфекционные. Лекарственные ятрогении наблюдаются чаще всего и развиваются у 7-12% принимавших медикаменты людей. Они являются следствием побочного действия лекарственных препаратов, их компонентов, примесей, нежелательных сочетаний лекарств. Нежелательные побочные реакции (НПР) в 70% требуют дополнительной медикаментозной коррекции.

По степени тяжести побочных эффектов медицинского обеспечения различают:

· умеренные — когда не требуется дополнительного назначения лекарственных средств, и побочные эффекты проходят после отмены препарата или снижения дозы;

· средней тяжести — когда требуется отмена препарата и проведение специальных мероприятий;

· тяжелые — угрожают жизни больного и требуют немедленных мероприятий;

• фатальные — смертельные, летальные осложнения возникают у 0,32% госпитализированных пациентов.

К тяжелым и фатальным нежелательным побочным реакциям относятся:

• требующие прекращения лечения,

• требующие дополнительного лечения,

• приводящие к тяжелым хроническим заболеваниям и новообразованиям,

• угрожающие жизни,

• калечащие и приводящие к постоянной недееспособности пациента,

• приводящие к госпитализации больного или увеличению срока его пребывания в стационаре,

• смертельные.

По степени достоверности нежелательные побочные реакции могут быть классифицированы как:

• Достоверная связь — клинические проявления, включающие нарушения лабораторных показателей, возникающие в период приема препарата и которые не могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других факторов и химических соединений. Проявления побочных реакций регрессируют после отмены лекарств и возникают при повторном назначении.

• Вероятная связь — клинические проявления, включая изменения лабораторных показателей, связаны по времени с приемом лекарств, которые вряд ли имеют отношение к сопутствующим заболеваниям или другим факторам и которые регрессируют с отменой препарата. Ответная реакция на прием препарата не известна.

• Возможная связь — клинические проявления, включающие изменения лабораторных показателей, связаны по времени с приемом препарата, но которые можно объяснить наличием сопутствующих заболеваний или приемом других лекарств и химических соединений. Информация о реакции на отмену лекарства не ясна.

• Сомнительная связь — когда нет четкой временной связи с приемом лекарства, где присутствуют другие факторы (лекарства, заболевания, химические вещества и др.) и которые могут быть причиной их возникновения.

Unlicensed drugs (нелицензированные) лекарственные средства (ЛС):

• химические вещества, используемые в качестве лекарств;

• модификации разрешенных к использованию препаратов;

• импортные лекарственные препараты, разрешенные к применению в других странах.

Off label drugs (ЛС, которые используются не по инструкции):

• назначение лекарства при наличии противопоказаний;

• использование по показаниям, отличным от указанных в ТКФС;

• назначение в неадекватной дозировке;

• использование у детей при наличии противопоказаний;

• использование другого пути введения;

• неблагоприятные лекарственные комбинации.

Большие трудности возникают у педиатров при назначении новых лекарств, которые не разрешены в педиатрической практике (рис. 2).

Рис.2. Использование новых лекарственных средств в педиатрии

untitled-29Особого внимания в перинатальной практике нашей страны заслуживают перинатальные повреждения ЦНС. Частота их настолько велика, что более половины новорожденных выписываются из родильных домов с диагнозом гипоксически-ишемического поражения ЦНС различной степени, и еще больше детей с аналогичным диагнозом наблюдаются и получают лечение у детского невролога. В других странах удельный вес таких детей несравнимо мал. Чем это обусловлено? По-видимому, имеются причины как с акушерской стороны — агрессивная тактика ведения родов, так и со стороны неонатологов и педиатров, детских неврологов, которые увлекаются этим диагнозом, в ряде случаев принимая за поражения ЦНС некоторые пограничные состояния в периоде новорожденности (тремор подбородка, тремор кистей рук, физиологический страбизм и др.).

На сегодня многими исследованиями зарубежных авторов подтверждено мнение профессора П.С. Бабкина, высказанное еще в 70-е годы прошлого столетия, что индивидуальная норма длительности гестации в отдельных случаях может составлять 42 и даже 43 недели, а функциональная недозрелость у родившегося плода может не сопровождаться заметными морфологическими признаками ее. Программированные роды следует проводить не в 40, а в 41-42 недели гестации, но не ранее, как после появления ближайших предвестников родов. Неврологические нарушения, выявляемые у новорожденных в первые минуты, часы, дни жизни, в большой степени связаны с ныне господствующими идеологией и тактикой ведения беременных и прежде всего — с расширенными подходами в показаниях по ограничению продолжительности гестации, с усредненными подходами в трактовке нормы родовой деятельности, с управляемым ведением родов, ограничением их продолжительности (чаще 12-16 часами) путем широкого использования методов акушерской активности. С тактикой форсирования родов связывают такие патологические состояния, как синдром рассогласования в развитии функциональных звеньев родов, дисциркуляторно-геморрагический синдром в системе роженица-плацента-плод и состояние ЦНС-кардиореспираторной депрессии (Бабкин П.С., 2004).

При сравнительном изучении перинатальных факторов риска достоверно установлено, что наиболее значимыми, наиболее коррелируемыми с неврологическими нарушениями у новорожденных в первые часы, дни жизни, являются методы акушерской активности (обезболивание, навязывание роженице интенсивных произвольных натуживаний, усиленный прием Кристеллера) и вторично — их осложнения (ослабление, урежение схваток, торможение рефлекторных потуг, слабость гибернации плода). Обосновывается положение, что гипоксически-ишемические поражения ЦНС при современной тактике ведения родов в большинстве своем первично являются не просто результатом дефицита поступления кислорода к плоду, а следствием гибернационного дистресса, компрессионного воздействия на плод, дисциркуляторных расстройств на уровне плаценты и головного мозга плода с затруднением оттока крови по яремным венам.

Источником ятрогении могут быть различные причины — зависящие и не зависящие от врача. Что касается медицинских работников, то чаще всего причиной ятрогении являются нарушение нравственных норм, недостаточный профессионализм, халатность и равнодушие. Больно об этом говорить, тем более, что абсолютное большинство врачей альтруистически выполняют свою работу, часто не считаясь со своим временем, интересами семьи и близких. Но статистика (а также сами врачи, пациенты и их родственники) неумолимо утверждает, что ятрогения существует и с каждым годом встречается чаще. Эту проблему «раздувают» и СМИ, часто утрируя и преувеличивая ее, тем самым вызывая недоверие пациентов. Видимо, нам, врачам, следует заимствовать стратегии безопасности из других сфер деятельности. Исследованиями показано, что только системные изменения могут способствовать снижению уровня врачебных ошибок!!! Настало время, когда врач уже не может и не должен работать по старым протоколам и схемам обследования и лечения пациентов. Все его диагностические и лечебные мероприятия должны соответствовать последним данным рандомизированных двойных слепых (в ряде случаев — плацебо контролируемых) клинических исследований, то есть они должны иметь убедительную доказательную базу.

Существуют предложения (Русаков В.И., 2006) о необходимости создания независимой медико-юридической ассоциации, которая бы на основании твердых и четких законов осуществляла контроль за правильностью лечения больных, определяла степень ятрогенных повреждений и меру ответственности за каждое из них, а также контролировала обеспечение нормальных условий работы врачей и правовую защиту от любых отрицательных воздействий. Видимо, действительно, настало такое время, когда врач обязан лечить только с позиций доказательной медицины, а директивные органы и руководители здравоохранения максимально обеспечивали лечебные учреждения современными технологиями для диагностики и лечения. И тогда не будут так актуальны известные высказывания: «Лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых хватает сил выдержать одновременно и болезнь, и лекарство» (Жан — Батист Мольер, «Мнимый больной»).

Э.Н. Ахмадеева

Башкирский государственный медицинский университет

Ахмадеева Эльза Набиахметовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии