Язвенный колит: результаты первичных оперативных вмешательств

В начале XIX века язвенный колит (ЯК) не рассматривался в качестве отдельной нозологии и, естественно, речь не шла о его оперативном лечении. В самостоятельную нозологическую форму язвенный колит был выделен в 1888 г. Уайтом, а в 1913 г. на XIII съезде Российских хирургов А.С.Казаченко ввел термин «неспецифический язвенный колит» [2]. В отечественной литературе первое сообщение о хирургическом лечении язвенного колита принадлежит В.А.Оппелю, который в 1907 г. на заседании общества русских врачей сделал доклад на тему: «К вопросу о хирургическом лечении хронических язвенных колитов» [4]. В основном применяли цекостомию, аппендикостомию, а после работ Brook, Koch внедрили в практику резервуарную (удерживающую) илеостому [5]. К концу  ХХ века арсенал оперативных вмешательств при ЯК существенно расширился, однако исходная тяжесть состояния больных, а также различные осложнения заболевания стали причиной большого количества неудовлетворительных результатов лечения [1]. Тем не менее, вопросу послеоперационных осложнений ЯК, особенно требующих релапаротомии в отечественной литературе, на наш взгляд, уделяется неоправданно мало внимания.

Проведен ретроспективный анализ 815 истории болезни 529 пациентов с язвенным колитом, находившихся на лечении в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ с 1983 по 2007 г.г. Средний возраст составил 41,2 года, мужчин было 286 (54,1%), женщин — 243 (45,9%).

Из 529 пациентов первичным оперативным вмешательствам по поводу ЯК подвергнуто 88 (16,6%) больных, что согласуется с утверждением В.Д.Федорова, Г.И.Воробьева и В.Л.Ривкина (1994) о том, что хирургическое лечение требуется в 10-20% случаев ЯК [3]. Возраст оперированных колебался  от 17 до 71 лет. Средний возраст составил 35,4 лет. Мужчин было — 41 (46,6%), женщин — 47 (53,4%).  Оценку тяжести состояния пациентов и протяженности поражения кишечника в предоперационном периоде проводили на основании результатов физикального обследования, общеклинических и биохимических анализов крови, рентгенологических (обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия), эндоскопических (ректороманоскопия, колоноскопия), ультразвуковых (сканирование толстой кишки через брюшную стенку конвексным датчиком, эндоректальное УЗИ) и морфологических методов исследования. Ирригоскопию и колоноскопию выполняли при отсутствии противопоказаний.

Все оперированные пациенты страдали тяжелой формой ЯК. Из числа больных, страдающих хроническим непрерывным течением заболевания, оперировано 53,8%  пациентов, острым — 14,3%, хроническим рецидивирующим — 8,4%; страдающих тотальным поражением кишечника — 62,7%, субтотальным — 29,3%, левосторонним — 9%, дистальным — 0,5%.

Виды первичных оперативных вмешательств отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Первичные оперативные вмешательства при неспецифическом язвенном колите

В связи с тем, что взгляды на организацию медицинской помощи, а также лечебную тактику при ЯК за более чем двадцатилетний период претерпели эволюцию, анализируемый временной период условно разделен нами на следующие этапы:

1. Начальный (1983-1989 г.г.):  операции выполняются по неотложным показаниям,   в основном у пациентов, доставленных по линии санавиации из районов РТ с угрозой развития осложнений или уже с развившимися хирургическими осложнениями заболевания. Количество паллиативных операций —  16,7%,  послеоперационные осложнения первичных оперативных вмешательств — 55,6%,  количество релапаротомий — 31,6%, летальность — 33,3%.

2. Совершенствование организационных подходов и лечебной тактики   (1990-1996 г.г.): концентрация больных с тяжелым клиническим течением ЯК из сельских районов республики, Казани и других городов РТ,  госпитализация пациентов, ранее лечившихся в клинике с рецидивом заболевания, отказ от паллиативных операций, начало выполнения отсроченных и плановых операций,  первых восстановительных операций. Осложнения первичных оперативных вмешательств — 63,2%, количество релапаротомий — 57,1%, летальность — 19,0%.

3. Оптимизации методов диагностики и комплексного лечения больных ЯК (1997-2007 г.г.): предложена комплексная программа диагностики ЯК. Сформулированы показания к экстренным, срочным, отсроченным и плановым операциям при ЯК. Разработана программа предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Послеоперационные осложнения — 30,9%,  количество релапаротомий — 29,1%, летальность — 7,3%.

На основании анализа многолетнего опыта лечения больных ЯК нами сформулированы следующие показания к хирургическому лечению по поводу язвенного колита:

1. Показания к экстренным операциям:

• перфорация кишки.
• профузное толстокишечное кровотечение.

2. Показания к срочным операциям (в течение 6-24 часов с момента появления клинических признаков):

• острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся комплексному консервативному лечению.
• Толстокишечное кровотечение (более 300 мл/сут), при безуспешности применения консервативных методов лечения.

3. Показания к отсроченным операциям (в течение 10-14 дней):

• Острые формы заболевания и остропротекающие рецидивы, при которых не удается добиться положительной динамики от применения комплексной интенсивной терапии с использованием гормонов на протяжении 10-14 дней.
• Рецидив воспалительного процесса в оставшихся после операции отделах толстой кишки с выраженными клиническими проявлениями, при безуспешности проводимой комплексной консервативной терапии.
• тяжелая форма ЯК при явлениях трансформации (вовлечения в воспалительный процесс ранее непораженных отделов).

4. Показания к плановым операциям:

• Хроническое непрерывное течение заболевания с прогрессированием, приводящее к инвалидизации больного.
• Хроническое рецидивирующее течение заболевания с частыми рецидивами и прогрессированием процесса с каждым последующим рецидивом.
• Рак на фоне хронического воспалительного процесса.
• Активный воспалительный процесс в культе прямой кишки при безуспешности консервативной терапии в ходе подготовки к восстановительной операции.

Мы не являемся сторонниками выполнения паллиативных хирургических вмешательств при ЯК, так как они не устраняют источник интоксикации, при этом сохраняется вероятность  развития опасных кишечных осложнений и вовлечения в воспалительный процесс ранее не пораженных отделов ободочной кишки. Наш первоначальный опыт использования таких операций следует признать неудовлетворительным.

По нашему мнению, оптимальным вариантом первичной операции при ЯК является тотальная колэктомия с илеостомией. Полное удаление ободочной кишки устраняет основной источник интоксикации и осложнений язвенного колита, улучшает состояние больного. Тем более что при макроскопическом исследовании резецированных препаратов толстой кишки выявлялись деструктивные изменения в ее стенке различной глубины вплоть до перфорации, а при морфологическом исследовании — множественные крипт-абсцессы в слизистой оболочке, лимфоидная инфильтрация и кровоизлияния в слизистой оболочке и в подслизистой основе кишки, в половине наблюдений — диффузный псевдополипоз.

Применение колпроктэктомии, тотальной колэктомии с одновременной брюшно-анальной резекцией прямой кишки, несмотря на наш положительный опыт, считаем неоправданным из-за высокой их травматичности, увеличивающей риск операции.

Таким образом, полное удаление пораженной толстой кишки или большей ее части устраняет основной источник интоксикации и местных осложнений, улучшает состояние больного. Однако удаление сегмента или всей ободочной кишки можно отнести к радикальным оперативным вмешательствам лишь отчасти, так как их выполнение предусматривает сохранение прямой кишки, патологический процесс в которой при ЯК носит, как правило, наиболее продолжительный и выраженный характер.

Как видно из таблицы №1, радикальные оперативные вмешательства сохраняющие культю прямой кишки составили 94,6% от всех радикальных операций. На наш взгляд, удаление пораженной ободочной кишки с формированием культи прямой кишки легче переносится больными по сравнению с колпроктэктомией или в сочетании с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Кроме того, по нашим данным, в дальнейшем при успешной консервативной терапии, направленной на купирование воспаления в культе прямой кишки, предоставляется возможность наложения илеоректоанастомоза в 40,9% случаев с хорошими и удовлетворительными отдаленными результатами.

Как видно из таблицы 1, осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 40 (45,5%) больных. При этом выполнение релапаротомии потребовалось у 25 (62,5%) из них. Таким образом, из 88 больных, подвергнутых первичным оперативным вмешательствам, релапаротомия выполнена у 28,4% пациентов: мужчин — 9 (36,0%), женщин — 16 (64,0 %). Средний возраст составил 32,4 лет. У 9 из повторно оперированных больных сочетание, либо последовательное развитие нескольких осложнений на фоне крайне тяжелого исходного состояния пациентов, потребовало выполнения в раннем послеоперационном периоде от 2 до 5 операций.

В послеоперационном периоде у больных ЯК доминировали гнойно-воспалительные осложнения — 57,5% (табл. 2). Они были представлены вялотекущим перитонитом — 8, межкишечными и тазовыми абсцессами — 7, парастомальными нагноениями (гнойными затеками вокруг стомы и флегмоной брюшной стенки, в результате  которых возникала угроза «погружения» стомы в брюшную полость) — 4, нагноением послеоперационной раны — 3, острым гнойным орхоэпидидимитом — 1 пациент. При этом релапаротомия была выполнена в 14 наблюдениях: по поводу вялотекущего перитонита (санация брюшной полости с назоинтестинальным дренированием (5 больных) и наложением лапаростомы (3)), межкишечных абсцессов (1) и тазовых абсцессов (1), гнойных осложнений со стороны илеостомы — (4). В 2 случаях абсцессы брюшной полости удалось дренировать под контролем УЗИ и выполнения релапаротомии не потребовалось.

Таблица 2.

Осложнения раннего  послеоперационного периода при ЯК

Развитие ранней спаечной кишечной непроходимости потребовало выполнение релапаротомии у 5 (12,5%) пациентов.

ДВС-синдром имел место у 3 пациентов. У 2 из них он развился на фоне  внутрибрюшинного кровотечения, что потребовало выполнения релапаротомии с целью гемостаза и санации брюшной полости. Тромбоэмболия легочной артерии осложнила послеоперационный период в 1 случае.  Двухсторонняя пневмония осложнила течение послеоперационного периода у 4 (10,0%) больных. Подкожная эвентрация кишечника возникла у 4 (10,0%) пациентов и была разрешена посредством релапаротомии.

Наибольшее количество осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств,  возникло в группе больных, оперированных по экстренным и срочным показаниям в связи с развитием осложненных форм заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Показания к первичным оперативным вмешательствам при ЯК

Из 529 больных с ЯК, находившихся на лечении в отделении колопроктологии за период с 1983 по 2007 г.г., умерли 16 (3,0%) пациентов. Один пациент, получавший консервативное лечение по поводу хронической, непрерывно прогрессирующей формы ЯК (субтотального поражения), умер в результате острой печеночно-почечной недостаточности, развившейся на фоне цирроза печени. Летальный исход у остальных 15 больных наступил в послеоперационном периоде. При этом послеоперационная летальность при первичных оперативных вмешательствах составила 17,0%: мужчин — 8, женщин — 7 (средний возраст 39,8 лет). Двое из умерших пациентов были оперированы по поводу токсического мегаколона,  4 — множественных перфораций толстой кишки, 2 — профузного толстокишечного кровотечения. Оставшиеся 7 больных были оперированы по поводу острой формы заболевания (3) и остро протекающих рецидивов (4), при которых не удалось добиться эффекта от применения комплексной интенсивной терапии продолжительностью от 12 до 36 дней (в среднем — 21,7 дней). Необходимо отметить, что 8 летальных исходов пришлось на период, предшествующий внедрению стероидных гормонов в комплексную терапию острых форм болезни и тяжелых рецидивов.

В группе больных, подвергнутых релапаротомии, умерло 5 пациентов (20,0%). Во всех наблюдениях показанием к повторным операциям стали гнойно-воспалительные осложнения: продолжающийся перитонит (2) и абсцессы брюшной полости (3).

Из умерших лишь один пациент был доставлен в отделение колопроктологии по линии санавиации на коротком сроке с момента начала заболевания. Остальные пациенты поступили из ЦРБ, инфекционных и терапевтических отделений, где находились на лечении от нескольких недель до 2 месяцев. Продолжительность заболевания — от 10 дней до 15 лет. При этом в 10 наблюдениях она не превышала 6 месяцев. В 4 наблюдениях пациенты лечились в непрофильных медицинских учреждениях на протяжении 2 — 6 месяцев, однако, несмотря на некоторое стихание острых клинических проявлений, достичь ремиссии не удалось, тотальное поражение кишки выявлено во всех 4 наблюдениях.

Среди основных причин неудовлетворительных результатов лечения ЯК следует отметить позднюю диагностику и неадекватную терапию заболевания в непрофильных отделениях городских стационаров, участковых и центральных районных больницах. Вопрос о переводе больного в отделение колопроктологии, как правило, ставился при угрозе возникновения или уже развившихся хирургических осложнениях. Данное обстоятельство позволяет сделать вывод о том, что все больные с острой формой заболевания, тяжелыми рецидивами, должны быть в кратчайшие сроки направлены в специализированное отделение или консультированы колопроктологом. Пациенты инфекционных отделений с подозрением на дизентерию, при особой тяжести ее клинического течения, появлении ранних тяжелых осложнений нехарактерных для дизентерии, при отсутствии возбудителя вида Shigella в ходе трехкратного бактериологического исследования кала и неэффективности традиционного лечения, также должны быть консультированы колопроктологом.

Несколько неудовлетворительных результатов лечения в нашей клинике обусловлены несвоевременной операцией у пациентов, не поддающихся комплексному консервативному лечению, что заставило нас пересмотреть сроки, отпущенные на попытку купирования воспаления консервативными методами с использованием стероидных гормонов с 21 до 10-14 дней.

Карпухин О.Ю., Можанов Е.В., Коломенский С.Н., Аржанов Ю.В., Гильмутдинов А.А., Черенков Е.В., Заводчиков С.А.

Казанский государственный медицинский университет,

Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Литература:

1. Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л. Хирургическое лечение резистентных и осложненных форм неспецифического язвенного колита // Тезисы докл. I съезда колопроктологов России /Под ред.акад. РАМН Г.И.Воробьева, чл.-корр. РАМН Г.П.Котельникова, проф. Б.Н.Жукова. — Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. с. 444-447.

2. Гребнев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). — М.: Медицина, 1994 — 400 с.

3. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей /Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л.. — М.: ГНЦ проктологии, 1994. — 432 с.

4. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки.- М.: Медицина, 1988. -320с.

5. PareY., Radice E., Dozois R. Surgery for ulcerative colitis. Dis.Colon Rectum, 1999, v.42, №3: 299-306.