17 декабря 2010 года в Национальном культурном центре «Казань» состоялась Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы хирургии», посвященная 150 — летию кафедры хирургических болезней №1 Казанского государственного медицинского университета.
Открыл конференцию заведующий кафедрой хирургических болезней №1, профессор Д.М.Красильников. С приветственными словами перед собравшимися выступили ректор Казанского государственного медицинского университета профессор А.С.Созинов, ветеран кафедры профессор И.А. Салихов, руководитель отделения торакальной хирургии института им.А.В.Вишневского профессор А.А.Вишневский, руководитель отделения трансплантации печени и экстренной хирургии печени и поджелудочной железы НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, главный трансплантолог г.Москвы профессор А.В.Чжао.
Профессор А.А.Вишневский поздравил коллектив кафедры со знаменательной датой и от института хирургии вручил диплом за достижения в науке и памятную медаль им.А.В.Вишневского. Он отметил важность проведения таких конференций, которые очень полезны для молодых специалистов. 
«Только через приобщение к истории вы увидите, что все, что происходит с вами, многократно было с другими. Найти правильный выход из ситуации поможет опыт ваших предшественников,» — сказал А.А.Вишневский.
На конференции были сделаны доклады, как сотрудниками хирургических кафедр КГМУ и КГМА, так и ведущими хирургами нашей страны, с которыми осуществляется тесное сотрудничество по многим направлениям хирургии. В представленных сообщениях нашли свое отражение перспективные направления и технологии, новые достижения в различных разделах хирургии, способствующие улучшению качества высококвалифицированной медицинской помощи.
С первым докладом, посвященным истории кафедры выступил профессор Д.М.Красильников.
Кафедра госпитальной хирургии медицинского факультета Казанского императорского университета была открыта в 1860г. на 14 койках по образцу двух таких же кафедр в Дерпте и Киеве на базе «больницы приказа общественного призрения», преобразованной позднее в губернскую земскую больницу.
Полуторовековая история кафедры вызывает большой интерес и заслуживает уважения так как ярко отражает основные вехи развития отечественной хирургии, ее становления и бурного развития. Всемирную славу кафедре и университету своими достижениями в научной, педагогической, врачебной и общественной деятельности принесли выдающиеся профессора, в разное время возглавлявшие кафедру госпитальной хирургии: Л.Л.Левшин, Н.И. Студенский, В.И.Разумовский, А.В.Вишневский, В.А.Боголюбов, Н.В.Соколов.
С учетом традиций прошлого коллектив кафедры ведет сегодня активные научные разработки следующих научных направлений: совершенствование методов хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, патологией оперированного желудка, поджелудочной железы, щитовидной и околощитовидных желез, желчнокаменной болезнью, кишечной непроходимостью, трансплантация печени (проф.Д.М.Красильников); профилактика, диагностика, комплексное лечение ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии (проф.Д.М.Красильников, проф.О.Ю.Карпухин, доц.А.З.Фаррахов, канд. Мед. наук М.М.Миннуллин) разработка и внедрение малоинвазивных вмешательств: чрезкожные под УЗ-наведением, видеолапаро- и торакоскопические вмешательства (доц.А.В.Абдульянов; доц.Р.М.Хасанов, канд. мед. наук В.Ю. Матвеев, М.А.Бородин); эндохирургия в лечении заболеваний желчевыводящих путей (доц.Д.М.Миргасимова); оптимизация методов диагностики и комплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, хроническим колостазом, эндохирургия в колопроктологии (проф.О.Ю.Карпухин, асс. Е.В.Можанов; совершенствование методов диагностики и хирургического лечения острой и хронической артериальной и венозной недостаточности (доц.Б.М.Миролюбов, асс. М.В.Ларионов); совершенствование методов комплексного лечения больных гнойно-септическими заболеваниями и ожоговой болезнью (доц.А.Б.Ахмеров, асс. А.В.Пикуза, асс. А.А.Ахунзянов).
На кафедре осуществляется преподавание хирургии студентам 4, 5, и 6 курсов, в том числе иностранным студентам на языке — посреднике. В рамках последипломного обучения проходят подготовку интерны, ординаторы, врачи сертификационных циклов и курсанты факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки.
За все время существования кафедры подготовлено 37 докторов и 46 кандидатов медицинских наук, 27 доцентов, 49 ассистентов, 35 аспирантов, 418 ординаторов, получено 25 патентов на изобретение, издано 32 монографии по различным разделам клинической хирургии, опубликовано более 1200 научных работ.
Следуя славным традициям своих Учителей, коллектив кафедры хирургических болезней No1 КГМУ продолжает активную педагогическую и научно-исследовательскую деятельность, интенсивную работу на ниве практического здравоохранения, живет активной общественной жизнью.
Доклад А.А.Вишневского был посвящен реосинтезу грудины фиксаторами из нитинола в хирургической реабилитации больных хроническим послеоперационным стерномедиастинитом.
С момента впервые выполненного срединного трансстернального доступа Мильтоном (1897) и широкого внедрения его в практику Джулианом (1957) хирургия средостения и легких претерпела множество революционных изменений. Однако осложнения после открытых операций на сердце с применением срединной стернотомии встречаются в 0,6 — 4,0 % случаев (Robiscek F., 2001; Song DH et al., 2004; Dogan OF et al., 2005; Sharma R et al, 2005; Olbrecht VA et al, 2006).
В группе пациентов с развившимися осложнениями со стороны передней грудной стенки отмечается высокая смертность (Song DH et al., 2004).
Наиболее частыми осложнениями являются нестабильность грудной кости, поверхностная инфекция мягких тканей (SSI) и глубокая стернальная инфекция (DSI). При несостоятельности шва грудины после срединной стернотомии и присоединении инфекции клиническая ситуация расценивается как стерномедиастинит, поскольку составляющими раны являются как органы и клетчатка средостения, так и сама грудная кость.
Нередко больные не получают должного объема хирургического лечения, и болезнь принимает затяжной и рецидивирующий характер, принося немалые страдания пациентам.
В отделении торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского в 2005-2009 г.г. на лечении состояли 70 пациентов с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом, развившимся после операции на сердце с применением срединного трансстернального доступа. 19(27,1%) больным в комплексном этапном лечении стерномедиастинита применен реостеосинтез грудины с применением фиксаторов с эффектом памяти формы (ЭПФ).
Возраст пациентов варьировал от 34 до 68 лет. Основные жалобы при поступлении больные предъявляли на наличие раны и/или наружных свищей на передней грудной стенке с серозно-гнойным отделяемым, нестабильность грудины и боль, усиливающуюся при кашле, дыхании, физической нагрузке.
Сроки от операции на сердце до поступления в Институт хирургии с клиникой стерномедиастинита составили от 1 до 18 месяцев. Все больные до поступления были оперированы по поводу заболевания сердца. Наибольшее число (14) составляли больные, которым была выполнена операция прямой реваскуляризации коронарных сосудов (АКШ, МКШ). Двум больным выполнены операции по поводу пороков сердечных клапанов. Один пациент перенес операцию по поводу констриктивного перикардита.
Обследование включало обязательное выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), остеосцинтиграфии грудной клетки, УЗИ мягких тканей передней грудной стенки. На амбулаторном этапе проводили анализ крови на маркеры воспаления острой и латентной фазы, 4 больным выполнено исследование кальциево-фосфорного обмена.
Бактериологическое исследование качественного и количественного состава микрофлоры с определением чувствительности к антибиотикам проводили в первые сутки госпитализации. С учетом полученных данных назначали интра- и послеоперационную антибактериальную терапию.
Первичную хирургическую обработку раны с резекцией пораженных участков в пределах здоровых тканей выполняли как первый этап лечения. Операцию заканчивали с оставлением «открытой» раны или ушивали «наглухо» с оставлением дренажно-промывной системы, подключенной к вакуумной системе.
Местное лечение раны в послеоперационном периоде проводили в течение 10-14 суток. Для вакуумной промывной системы использовали антисептические растворы (Октенисепт, Лавасепт 0,02-0,06%, Диоксидин 1% р-р), для «открытого» ведения раны применяли мази (Диоксидиновая мазь 5%, Левомеколь, Борная мазь 1%, раствор и гель Пронтосан, мазь Офломелид). Контрольное микробиологическое исследование отделяемого из раны или дренажа проводили 1 раз в неделю вместе с лабораторными показателями крови.
После подготовки раны, активного роста грануляций в ране больным выполняли второй этап оперативного вмешательства в объеме реостеосинтеза грудины с применением фиксаторов из никелида титана (нитинола) с эффектом памяти формы. Важным условием следует считать полное отсутствие микробных тел в ране или их минимальное количество (1,00 Е ± 0,1 КОЕ мл).
Количество операций, перенесенных больными за время лечения, от 2 до 4. Сроки госпитализации больных в отделении составили от 1 до 3 месяцев.
Результаты. Реостеосинтез грудины с использованием фиксаторов с ЭПФ из нитинола, как завершающий этап комплексного лечения, выполнен у 18 пациентов, что составило 25,7 % от общего числа пролеченных пациентов за период с 2005 по 2009 г.г.
У 16 пациентов отмечено заживление раны первичным натяжением. Грудина зажила с формированием костной мозоли, рецидива воспаления не отмечено. В одном случае, на фоне выраженной послеоперационной анемии, тромбоза трикуспидального клапана заживления грудины не произошло. В одном случае у пациента с III степенью ожирения и конституциональными особенностями отмечена миграция фиксаторов из мест их установки, что потребовало коррекции.
В процессе лечения данной группы больных необходимо убедиться в возможности выполнения подобного оперативного вмешательства.
Использование фиксаторов из нитинола создает оптимальные условия для заживления грудной кости. Преимущества реостеосинтеза грудины с применением фиксаторов из никелида титана очевидны: мягкоэластичная непрерывная компрессия в области соединения костных фрагментов позволяет уменьшить травму при кашле и нагрузках в верхних конечностях; отсутствие травмы, обусловленной прокалыванием грудной кости; отсутствие травмы костных фрагментов, обусловленной обвивным швом грудины; нитинол не обладает эффектом фитильности, интактен к окружающим тканям.
Успешный реостеосинтез грудины в условиях хронического послеоперационного стерномедиастинита возможен с использованием современных методов диагностики и лечения с применением метода мобилизации грудной кости фиксаторами из нитинола.
А.В.Абдульянов в докладе «Комбинированое хирургическое лечение больных панкреонекрозом» рассказал о том, что высокий уровень летальности, отсутствие единой тактики побуждает хирургов к поиску наиболее оптимальных вариантов лечения больных панкреонекрозом.
Цель исследования: определить наиболее оптимальные варианты или сочетания различных видов оперативных пособий у больных панкреонекрозом и его осложнениями.
Проанализирован результат лечения 834 больных острым панкреатитом, находившихся в клинике хирургии No 1 КГМУ на базе ГМУ РКБ МЗ РТ за период с 2004 по 2009 гг. Мужчин — 575(68,9%), женщин — 259(31.1%), возраст оперированных колебался от 18 до 75 лет.
Отечная форма панкреатита наблюдалась у 526(63,1%) пациентов, очаговый панкреонекроз развился у 37(7%) больных данной группы. Интенсивная консервативная терапия в этой группе больных была эффективной. Остальным пациентам (271(32,5%)) выполнены различные виды оперативных вмешательств. Из них распространенный панкреонекроз имел место у 96(11,5%) больных, субтотальный диагностирован у 103(12,4%), тотальный у — 72(8,6%) больных. Оценку тяжести состояния больных проводили по интегральным схемам Ranson, APACHE II.
Диагностический алгоритм при поступлении больных в клинику заключался в изучении клинико-объективных данных, лабораторных, ультразвукового и эндоскопических исследованиях, компьютерной томографиио с целью определения тяжести состояния больного, распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе, установления факта инфицирования, а также наличия или отсутствия перитонита, выявления степени заинтересованности в воспалительном процессе парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства, определения тяжести синдрома полиорганной недостаточности.
Согласно разработанной методике выбора оптимального варианта лечения больных панкреонекрозом в зависимости от его стадии и наличия сложнений пациентам выполняли различные варианты и сочетания видов хирургических вмешательств.
Оперативные вмешательства под лучевым наведением выполнены у 124 больных, осложнения наблюдались у 13 (12,9%) из них: толстокишечные свищи — у 8(6,5%), дислокация холецисто-холангиостомы — у 3(2,4%), внутрибрюшинное кровотечение — у 2(1,6%) пациентов. В 32(13,7%) наблюдениях операции под лучевым наведением были законченным хирургическим вмешательством.
Показаниями к пункционным и дренирующим лечебным чрезкожным вмешательствам при панкреатогенных органных и внеорганных жидкостных образованиях были: жидкостные скопления в сальниковой сумке, в области селезенки и паракольном пространстве; формирующиеся постнекротические псевдокисты; сформированные псевдокисты при наличии небольших тканевых включений и при отсутствии интрапанкреатической гипертензии; рецидивные и резидуальные псевдокисты и жидкостные скопления брюшной полости; абсцессы поджелудочной железы; наличие жидкости в забрюшинном пространстве; билиарная гипертензия.
Противопоказаниями для проведения оперативных вмешательств под лучевым наведением считаем: крупные секвестры c минимальным жидкостным компонентом, признаки кровотечения в полость жидкостного образования; отсутствие четкой визуализации зоны поражения; признаки панкреатической гипертензии; «организованный» панкреонекроз без жидкостного компонента (инфильтрат); распространенный гнойный перитонит.
Опыт показывает, что сочетание управляемого чрескожного дренирования некротических очагов множественными дренажами большого диаметра с регулярной заменой дренажей, с увеличением их диаметра, «агрессивная» ирригация очагов и некрэктомия через просвет ретроперитонеостом, как правило, позволяет избежать открытых операций. В первую очередь, пункционно-дренирующие методы используем у пациентов панкреонекрозом при нарастающей полиорганной недостаточности и крайне сомнительной переносимости лапаротомии. Кроме того, применение малоинвазивных процедур позволяет уменьшить септические проявления и выбрать более подходящее время для открытого оперативного вмешательства при наступившей демаркации некротизированных тканей.
Видеолапароскопические вмешательства с лечебно-диагностической целью были выполнены 98 пациентам. Как законченное хирургическое вмешательство видеолапароскопия имела место в 28(12%) наблюдениях. Летальный исход констатирован в 3(3,1%) случаях. В 24 наблюдениях видеолапароскопические операции завершились конверсией. Основными показаниями к видеолапароскопическим вмешательствам были: распространенный перитонит с наличием большого количества (по данным УЗИ, РКТ) свободной жидкости в брюшной полости; необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Выбор метода открытого хирургического вмешательства определяли локализацией и распространенностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, безуспешностью малоинвазивных методов лечения. В наших наблюдениях основными оперативными доступами являлись срединная лапаротомия, люмботомия, лапаротомия в сочетании с люмботомией. В плане выбора объема хирургического вмешательства важно помнить, что зачастую по интраоперационным данным трудно объективно оценить глубину, распространенность панкреонекроза и достоверно разграничить некротические и жизнеспособные ткани поджелудочной железы и различных
отделов забрюшинной клетчатки. Необоснованное расширение показаний к резекции поджелудочной железы неизбежно приводит к высокой послеоперационной летальности, развитию тяжелого сахарного диабета и экзокринной недостаточности. Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняем по строгим показаниям. В случае полного некроза в области хвоста или тела поджелудочной железы абсолютно показана корпокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с селезенкой.
Большинству больных потребовалось комбинированное хирургическое лечение, сочетание малоинвазивных методик и открытых операций — 181(66,7%) пациент. Одномоментная санация лапаротомным доступом у больных инфицированным панкреонекрозом во многих случаях не удается, что требует повторных вмешательств. Программируемые операции были проведены 89(49,2%) пациентам, в среднем выполнялось от 3 до 6 вмешательств. В остальных случаях санацию забрюшинного пространства и полости малого сальника проводили с использованием малоинвазивных методик.
Использование комбинированных методов хирургического лечения больных инфицированным панкреонекрозом способствует значительному улучшению результатов лечения. Сочетание малоинвазивных и открытых вмешательств позволяет существенно, в наших наблюдениях с 17,8% до 12,5%, снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе.
Р.М.Хасанов выступил с исследованием «Применение видеоторокоскопии в диагностике больных заболеваниями легких и плевры».
Развитие торакальной хирургии на современном этапе, прежде всего, связано с совершенствованием и внедрением эндовидеооборудования, эндоскопических инструментов, сшивающих аппаратов, современных коагуляторов. Это приводит к необходимости пересматривать тактику в диагностике и лечении больных с патологией легких и плевры.
Целью работы является анализ результатов применения видеоторакоскопии (ВТС) в диагностике и в лечении больных с заболеваниями легких и плевры.
В отделении грудной хирургии РКБ за период с 2001 по 2009г.г. лечебно-диагностическая ВТС применена у 341 пациента.
Возраст колебался от 19 до 73 лет (средний возраст — 45,9 лет; мужчин — 248(72,7%), женщин — 93(27,3%)). Всем пациентам проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование. Основными показаниями к проведению ВТС у 68(19,9%) пациентов являлись диссеминированные процессы в легких и плевре неясной этиологии. У 172(50,4%) пациентов с острой и хронической эмпиемами плевры ВТС применена с целью уточнения
распространенности процесса, визуализации бронхоплевральных сообщений, забора материала на гистологические, цитологические, бактериологические исследования, некрэктомии, санации и адекватного дренирования плевральной полости. У 18 больных с гангреной легкого ВТС была включена в алгоритм этапного хирургического лечения.
Иследователями разработан метод динамической ВТС в сочетании с эндобронхиальной окклюзией и комплексной лазеротерапией у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями. У 63(18,5%) пациентов ВТС применена при спонтанном пневмотораксе, при этом проводили краевую резекцию легкого с буллами, плеврэктомию и электрокоагуляцию плевры с последующим дренированием плевральной полости.
Показанием к применению ВТС у больных со спонтанным пневмотораксом были: рецидивный пневмоторакс; пневмоторакс, осложненный гемотораксом; продолжающаяся утечка воздуха по дренажам и отсутствие расправления легкого при лечении дренированием с активной аспирацией в течение 3-5 суток; первичный пневмоторакс при диагностированных буллах легкого. При травме грудной клетки у 32(9,4%) пациентов во время ВТС проводили гемостаз электрокоагуляцией и прошиванием кровоточащих участков легкого, плевры и грудной стенки, удаляли свернувшийся гемоторакс. 6(1,8%) пациентам ВТС применяли при разрывах пищевода: вскрывали заднее средостение, санировали и дренирование средостение и плевральную полость. Показаниями явились: краевые резекции легких, плеврэктомия, остановка кровотечений, мобилизация легкого из сращений, биопсия лимфоузлов. Это позволяет сократить время операции, объем кровопотери, уменьшить частоту применения сшивающих аппаратов.
Применение ВТС в комбинированном лечении больных эмпиемой плевры, в том числе с бронхоплевральными сообщениями, позволило добиться выздоровления у 82,5% пациентов, у остальных пациентов — ускорить сроки предоперационной подготовки. Алгоритм этапного хирургического лечения пациентов с гангреной легких позволил подготовить их к радикальному лечению и обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода. Летальных случаев не было.
Рецидив пневмоторакса наблюдался у 2(3,2%) пациентов, у троих — образовался свернувшийся гемоторакс (одному пациенту была проведена повторная ВТС, двоим — дренирование плевральной полости). Все пациенты выздоровели.
Использование ВТС у пациентов с травмой грудной клетки позволяет значительно уменьшить число торакотомий и посттравматических осложнений (эмпием плевры). У 5 пациентов с травмой грудной клетки проведена конверсия в торакотомию: у 3 — в связи с продолжающимся кровотечением и значительным повреждением легкого, у 2 — в связи с диагностикой поперечного разрыва диафрагмы. Летальных случаев не было.
У 4 пациентов с легочной диссеминацией был установлен саркоидоз, у 3 — туберкулез легких, у 9 — гистологическая картина идиопатического фиброзирующего альвеолита. У 12 пациентов — канцероматоз плевры, у 30 — диссеминированный туберкулез плевры, у 7 — проявления очагового пневмо-плевросклероза, у 3 — посттравматический плеврит.
Опыт показывает, что видеоторакоскопия, как высокотехнологичный метод лечения, и применение гармонического скальпеля позволяют улучшить результаты диагностики и лечения больных с различной патологией легких, плевры и средостения. ВТС является методом выбора в лечении больных острой эмпиемой плевры, спонтанным пневмотораксом и травмой грудной клетки.
Участниками конференции стали более 200 специалистов. В этот день прозвучали доклады о современных аспектах хирургического лечения больных с циррозом печени, новых подходах в лечении больных с неспецифическим язвенным колитом, лечении панкреонекроза, острого калькулезного холецистита и на другие темы.
Светлана Емельянова
