Заболевания кожи: в центре внимания – клинические случаи


ЮсуповаКожа – это зеркало нашего организма, и любые сбои в его работе могут проявляться в виде кожных заболеваний. В связи с этим вопросы, которые решает дерматология, являются актуальными и важными. Сегодня дерматология насчитывает порядка 20 тысяч разновидностей и форм заболеваний кожи. О диагностике и лечении заболеваний кожи мы беседуем с  заведующей кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО  КГМА МЗ РФ, доктором медицинских наук Луизой Афгатовной Юсуповой.

– Луиза Афгатовна, расскажите о клиническом случае из Вашей практики пациента с атопическим дерматитом?

– Больной Д., 8,5 лет обратился с жалобами на поражение кожи и сильный зуд. Со слов матери, болен с 6–месячного возраста, когда было поражено лицо, разгибательные поверхности конечностей (что характерно для первого года жизни), область подгузников оставалась свободной от высыпаний, очень сильно был выражен зуд. В течение второго года жизни уменьшалась степень тяжести и отмечалось явное улучшение. В последующем очаги поражения все больше проявлялись на сгибательных поверхностях, сохранялся ксероз кожи. С возрастом усилилась лихенификация. В анамнезе пациента наблюдается наличие наследственной предрасположенности атопия и бронхиальная астма у матери, аллергический ринит у отца. У больного Д. выявлены аэрогенные аллергены к клещам домашней пыли. При осмотре визуализируется хронический воспалительный характер поражения в области сгибательных поверхностей конечностей, лица, затылка с преобладанием лихеноидных, фолликулярных папул, эритемасквамозных очагов, и отмечается характерный атопический дерматит кистей. Возможна аэрогенная провокация атопического дерматита, которая проявляется типичным распределением очагов заболевания с областью воздействия аэрогенных аллергенов. У больного Д. также визуализируются стигматы атопии: гиперлинейность ладоней, сухой пальпит: сухость и шелушение пальцевых подушечек, складка Денни–Моргана: подглазничная склада в области нижнего века первой степени (до зрачка), признак Хертоге: поредение латеральных участков бровей, фолликулярный кератоз, «атопическая» бледность лица, белый дермографизм. Субъективно отмечается приступообразный зуд. Течение заболевания хроническое и рецидивирующее.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA  Какая применялась схема лечения?

– Больному Д. рекомендовано проведение адаптированной базовой терапии – компенсация нарушенного эпидермального барьера с помощью смягчающих и увлажняющих наружных средств, в виде корнеопротекторов.


У пациента наблюдался рецидив заболевания. После короткого перерыва в лечении необходимо было провести  терапию с целью не просто подавления текущего эпизода обострения, но и предотвращения последующих эпизодов с помощью многомесячной интервальной терапии («проактивная терапия»). После устранения всевозможных персистирующих триггерных факторов, на фоне последовательного продолжения базовой терапии рекомендовано применение стероида второго класса 2–3 раза в неделю (например, по средам и воскресеньям) в течение трех–шести месяцев, что может значительно снизить частоту обострений, без типичных для стероидов побочных действий. Увлажняющие и смягчающие средства рекомендовано наносить на влажную кожу после водных процедур и в течение суток по мере необходимости (в среднем 3–4 раза в день). Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов. Процедура должна быть приятной для ребенка и проходить в непринужденной атмосфере в виде «ласкающего массажа». Нанесение крема ни в коем случае не должно восприниматься ребенком как обязанность или даже наказание. Рекомендации по очищению и смягчению атопической кожи: температура воды должна быть 27–30оС, время купания не более 5 минут, последние 2 минуты с использованием масла для купания. После купания обязательно нанесение нормализующего жирность крема, корнеопротекторов на весь кожный покров для предотвращения трансдермальной дегидратации.

  При ведении пациента с атопическим дерматитом необходима ли консультация других специалистов?

– При ведении пациента с атопическим дерматитом при наличии сенсибилизации к различным аллергенам возможно проведение консультации аллерголога–иммунолога для дополнительных аллергологических исследований, а также по показаниям консультации гастроэнтеролога, оториноларинголога и других специалистов.

Расскажите об интересном клиническом случае пациента с заболеванием кожи?


–  Больной 3., 49 лет, фолликулярный вегетирующий дискератоз Дарье, инвалид второй группы обратился с жалобами на высыпания на теле, чувство стягивания кожи, болезненность при ходьбе. Первые проявления болезни возникли в возрасте 10 лет на тыльной поверхности кистей. В 34 года процесс распространился на кожу лица, туловища, кожу верхних и нижних конечностей. При осмотре кожный процесс с распространенным характером поражения. В области кожи лба и носогубных складок на фоне нерезко выраженной эритемы наблюдаются сгруппированные высыпания, состоящие из отдельных фолликулярных плоских, плотных папул диаметром 0,2–0,5 см серовато–коричневого цвета с роговой чешуйкой. На тыльной поверхности кистей папулёзные элементы, сходные с бородавчатыми высыпаниями, наблюдающиеся при верруциформном акрокератозе Гопфа. Как в области кистей, так и стоп отмечается прерывистость папиллярных линий, на кистях визуализируются ладонные ямки и расширенные поры потовых желёз. У больного наблюдаются дистрофические изменения ногтей, чередующиеся белые продольные полосы, V–образные трещины, расслоение ногтевых пластинок, подногтевой гиперкератоз. В области слизистых оболочек полости рта отмечаются образования напоминающие лейкоплакию в виде белесоватых папул. На коже верхней половины передней поверхности грудной клетки, межлопаточной области наблюдаются высыпания в виде милиарных, желтовато–красного цвета, конической формы узелков, слившиеся в бляшки диаметром 35–40 см, расположенные на слегка покрасневшей коже. На коже голеней, преимущественно на переднелатеральной поверхности, имеются аналогичные высыпания 10–20 см. На коже подошвенной поверхности стоп визуализируются массивные гиперкератотические образования высотой до 2 см с глубокими продольными трещинами на их поверхности. Больной передвигается при помощи костылей, вследствие выраженного гиперкератоза и болезненности при ходьбе. У пациента имеются признаки мочекаменной болезни, подтверждённые УЗИ, аллергическая реакция к цианокобаламину. Больной отмечает наследственность своего заболевания со стороны отца. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, обострения дважды в год, проведённое лечение, способствует улучшению кожного процесса, но не приводит к полному выздоровлению.

  Какая схема лечения применялась?

– Больному З. для коррекции изменённой модели кератинизации  рекомендованы системные ароматические ретиноиды в умеренных дозах с последующим приёмом в индивидуальной поддерживающей дозировке, а также гепатопротекторы с целью снижения риска развития побочных эффектов и повышения эффективности препаратов витамина А. Наружно: кортикостероидный крем в сочетании с 2–3% салициловой кислотой; на область стоп ванночки с раствором калия перманганата, мазь с 10% мочевиной один раз в сутки чередуя с 5% серно–салициловой мазью. Концентрацию мазей рекомендовано снижать по мере уменьшения выраженности гиперкератоза.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA С какими трудностями сталкиваются дерматовенерологи при лечении пациентов с фолликулярным вегетирующим дискератозом Дарье?

– При лечении пациентов с фолликулярным вегетирующим дискератозом Дарье следует учитывать, что прогноз для полного выздоровления неблагоприятный. Возможно инфицирование, иногда с развитием вариолиформных высыпаний. Заболевание обостряется под действием ультрафиолетовых лучей, применения препаратов лития и высоких доз ретиноидов. Наряду с поражением кожи, слизистых оболочек, ногтей могут быть отмечены психические нарушения (шизофрения, эпилепсия, умственная отсталость, суицидальные попытки), эндокринная патология (дисфункция половых желёз, вторичный гиперпаратиреоз, отставание в росте).

– С какими заболеваниями кожи чаще всего обращаются?

– Одно из наиболее частых кожных заболеваний, с которым обращаются пациенты, является псориаз. Псориаз – это эритематозно–сквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в его развитии генетических факторов. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах. Дебют заболевания в любом возрасте, в целом чаще в третьей декаде жизни ,и у мужчин. В детском возрасте заболевание несколько чаще встречается у девочек. Более низкая частота псориаза у детей, по сравнению со взрослыми, объясняется его низким учетом. Точности учета псориаза у детей препятствует и спонтанный регресс псориатических высыпаний, который нередко происходит вскоре после рождения ребенка. При этом заболевание может не рецидивировать на протяжении целого ряда лет. Наиболее часто отмечается два возрастных пика дебюта псориаза: первый наступает в возрасте 16–20 лет, второй в 57–60 лет. Таким образом, псориаз -это и важная гериатрическая проблема. Это подтверждается превалированием его частоты по отношению к другим дерматозам у лиц старше 60 лет. Считается, что псориаз у женщин возникает раньше, чем у мужчин. Высокая распространённость псориаза связана с тем, что среди пусковых механизмов прежде всего имеет значение эмоциональный стресс и психоэмоциональный статус пациента. Наличие инфекционных заболеваний, очагов хронической инфекции, таких как тонзиллит, гайморит, мочеполовые заболевания, также могут спровоцировать появление первых признаков псориаза. Достаточно часто псориаз возникает в местах механического повреждения кожи, а именно в области порезов, царапин, уколов, расчесывания, потертостей, ожогов или после приема лекарственных препаратов (β–блокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, интерферона). Нельзя не учитывать влияния климатических факторов. Дефектный ген может долгое время никак не проявлять себя, но под воздействием провоцирующих факторов он может активизироваться и запустить патологическую цепочку воспалительного каскада, приводящую к развитию болезни.

Гульнара Абдукаева