Заболевания органов дыхания: о стандартах из уст Главного пульмонолога МЗ РТ


Заболевания органов дыхания: о стандартах из уст Главного пульмонолога МЗ РТ 6-7 апреля 2012 года в Казани уже в четвёртый раз пройдёт ежегодная школа по респираторной медицине, которую организуют Министерство здравоохранения Республики Татарстан, Казанский государственный медицинский университет и Российское Респираторное общество. Основным вопросом школы будут комментарии к существующим в пульмонологии протоколам и стандартам. На наши вопросы ответил главный пульмонолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, профессор Александр Андреевич Визель.

— На сегодняшний день какова ситуация по распространенности болезней органов дыхания по Республике Татарстан?

— Заболевания органов дыхания занимают основное место в структуре причин временной утраты трудоспособности. Чаще всего люди берут больничные в связи с острыми респираторными заболеваниями, но этим занимаются врачи переднего края здравоохранения — терапевты, врачи общей практики и педиатры. Среди наиболее значимых для пульмонологов заболеваний — пневмония, ХОБЛ и бронхиальная астма. Частота этих трех нозологий не снижается. Кроме того растет число относительно редких и не до конца понятных заболеваний. Так, с момента передачи больных саркоидозом от фтизиатров врачам общей практики распространённость саркоидоза утроилась, значительно возросла доля больных с гистологически подтверждённым диагнозом. Растёт число лёгочных фиброзов различной природы. Если раньше мы встречали только идиопатический фиброзирующий альвеолит, аллергический и токсический альвеолиты, которые приводили к дыхательной недостаточности и фиброзу, то теперь встречаем фиброзы, развившиеся после вирусных респираторных инфекций. Сегодня пульмонологи тесно сотрудничают с онкологами, патологами. Проводим виртуальные консилиумы с московскими экспертами. Второй номер журнала «Вестник современной клинической медицины» планируем посвятить пульмонологии, уже сегодня редакционный портфель отражает широкую географию ученых нашей страны.

— Обозначьте, пожалуйста, стандарты, протоколы, которые важны в деятельности практикующего врача-пульмонолога?

— Стандарт — это минимально необходимый набор диагностических и лечебных мероприятий, применимых к конкретному заболеванию. Стандарты создаются для того, чтобы свести к минимуму диагностические и тактические ошибки. Эксперты страховых компаний штрафуют врачей и ЛПУ, не выполняющих протоколы. В процессе модернизации предусмотрена экономическая стимуляция врачей, выполняющих федеральные протоколы. В нашей республике с 1999 года ведётся мониторирование частоты следования протоколам по основным заболеваниям — пневмонии, ХОБЛ и бронхиальной астме. Результаты анализа 2010 года показали, что при пневмонии терапевты в Татарстане стали значительно чаще назначать рациональную антибактериальную терапию. В республике снижается смертность от бронхиальной астмы, все реже встречаются ее тяжёлые обострения. Но всё это требует постоянной образовательной работы. Обучение врачей один раз в 5 лет — лишь один из этапов обновления знаний. Наука ежегодно что-то дает практике и поэтому нужно непрерывное медицинское образование, одна из форм которого — наши ежегодные школы, конференции, семинары. Раз в год мы собираемся на национальный конгресс по болезням органов дыхания и каждую осень — на Европейский респираторный конгресс.


— Что нового разрабатывается в настоящее время в этом направлении?

— Если 2006 год принёс нам переход классификации астмы от степеней тяжести к уровню контроля, то 2011 год — это время изменения классификации ХОБЛ. Мы накопили достаточно информации о стадиях ХОБЛ на основании данных спирометрии, теперь при тех же критериях стадии переименованы в степени. Не обязателен переход из одной стадии в другую. При равной степени бронхиальной обструкции прогноз заболевания может быть совершенно разным. Эксперты глобальной инициативы GOLD утвердили два новых универсальных инструмента, позволяющих оценить прогноз течения ХОБЛ — это вопросники CAT и mMRC. Сложного в этом ничего нет — врач задаёт пациенту 8 или 5 стандартных вопросов, которые тотчас позволяют определить количество баллов (то есть можно использовать один из двух вопросников). Соотношение баллов и степени тяжести определяет один из вариантов ХОБЛ по новой классификации — от А до D латинского алфавита. Поначалу кажется сложным. Кардиологи давно используют такую дополнительную характеристику в классификации, как функциональные классы. И от этого точность диагноза, описывающего состояние больного, только возрастает. А это значит, что и лечение будет точнее соответствовать состоянию. В лечении ХОБЛ в этом году две «международные премьеры» — впервые появился 24-часовой бета-адреномиметик, и появился представитель нового класса лекарственных препаратов при ХОБЛ — ингибитор фосфодиэстеразы-4. Кто их создатели и под каким именем они попадут к пациентам врачи узнают на апрельской школе.

— На Ваш взгляд, в чем значимость (или недостатки) данных стандартов, протоколов, регламентирующих оказание лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями органов дыхания?

— Недостаток только один — приказы отстают от времени не меньше, чем на год. Но в этом может быть и мудрость нашей страны — не всегда нужна спешка. В свое время заявленная Робертом Коха целительность туберкулина при чахотке оказалась ложной, а в Казанской губернии не стали спешить с заморским изобретением и… спасли тысячи жизней. Многие антибиотики сначала разрешают для клинического применения, но уже через пару лет изымают их из практики ввиду открывшихся токсических свойств. Мы пока работаем по Приказу МЗСР РФ от 2007 года, в этом году ждём обновления федерального приказа по всем ключевым респираторным нозологиям. Об этом и расскажут эксперты, которых мы пригласили в Казань.


— 6-7 апреля 2012 года состоится Школа по вопросам стандартизации оказания лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями органов дыхания. Какие вопросы будут обсуждаться? Кто принимает участие?

— Замечу, что Российское Респираторное общество очень активно занимается повышением знаний врачей. Несколько недель тому назад главный терапевт России академик РАМН А.Г. Чучалин собирал нас в Москве, где все главные пульмонологи субъектов федерации обсудили новую классификацию ХОБЛ, и теперь будет подготовлен новый федеральный документ, который станет основой постепенного внедрения этой классификации. Ключевые положения по ХОБЛ на нашей школе представит руководитель отдела пульмонологии ЦНИИТ РАМН профессор Евгений Шмелёв, заместитель директора НИИ пульмонологии ФМБА профессор Сергей Авдеев, основы образования больных в пульмонологии изложит главный пульмонолог Москвы, профессор Андрей Белевский. Вопросы инфекционного обострения ХОБЛ и обновлённые федеральные стандарты ведения больных внебольничной пневмонией представит заведующий кафедрой пульмонологии РМАПО (Москва) Александр Синопальников, тему внебольничной пневмонии затронут также главный пульмонолог Екатеринбурга и Свердловской области, профессор Игорь Лещенко, главный пульмонолог внутренних войск МО России, полковник Игорь Шубин и главный пульмонолог Самарской области Юлия Богданова. Не обойдёт тему респираторных инфекций и эксперт нашей ведущей страховой компании, руководитель городского пульмонологического центра профессор Рустэм Хамитов. На этот раз мы решили обсудить и такие трудные темы, как госпитальные инфекции: профессор Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Николай Климко прочтет лекцию о легочных микозах, а заместитель директора НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск) Андрей Дехнич представит стандарты ведения внутрибольничной пневмонии. Тема табакокурения прозвучит в двух ракурсах — с точки зрения интерниста, профессора Наиля Амирова и психолога и психиатра профессора Владимира Менделевича. Будем говорить и о смежных специальностях. Так, главный гастроэнтеролог МЗ РТ, профессор Рафик Сайфутдинов расскажет о том, что пульмонолог должен знать о болезнях ЖКТ. В работе школы примут участие и сотрудники нашего Минздрава. Для врачей всегда важна встреча с начальником Управления контроля качества медицинской помощи и развития отраслевой стандартизации Минздрава РТ Галиной Лысенко, которая является проводником и контролёром внедрения всех стандартов в нашей республике. Ваш покорный слуга осветит вопросы эпидемиологии легочных болезней в Татарстане и расскажет о клинических исследованиях новых препаратов в клинике ХОБЛ. Школа будет проходить в конце недели — в пятницу и субботу — 6 и 7 апреля в конференц-зале «Адмиральский» отеля Ривьера с 9 утра до 16 часов с обеденным перерывом.

На сайте кафедры фтизиопульмонологии КГМУ после 20 марта будет доступна полная программа школы и врачи смогут посетить интересующие их лекции. На сегодня интерес к школе проявили врачи Марий-Эл, Чувашии, Ульяновской области.

Гульнара Абдукаева