Приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан на базе Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера (РКПД) начал функционировать пульмонологический центр. Задача его, конечно же, предпринять все необходимые меры для снижения заболеваемости в этой нозологии. Однако не менее важным направлением работы центра остается просвещение врачей общей практики, терапевтов в плане диагностирования и лечения различных патологий легких. Одним из проблемных вопросов является дифференциальная диагностика выпотов в плевральной полости. Об этой недостаточно изученной в полной мере теме рассказал директор РКПД, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии КГМА, главный внештатный фтизиатр-эксперт МЗ РТ, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации и Республики Татарстан Равиль Шамилович Валиев.
— Сегодня выпоты плевральной полости, скажем так, неизученная земля для врачей общей практики. В чем суть этой проблемы?
— Плевральный выпот — это синдром, который может быть проявлением различных заболеваний, следовательно, он полиэтиологичен и в каждом конкретном случае имеет свой патогенез. По разным данным, до 40 % пневмоний, от 3 до 17% выявляемых панкреатитов сопровождаются образованием выпотов. В 5-6% случаях цирроз печени может быть причиной образования выпотов в плевральную полость. Сердечная недостаточность, доброкачественные опухоли яичников у женщин и еще многое другое способствует образованию экссудатов. Для врача общей практики, терапевта достаточно сложно решить эту проблему. Для этого необходимо понять, что выпот в плевральную полость — это проявление какой — либо болезни. Возникновение плевритов инфекционной природы обусловлено возбудителями специфических (микобактерий туберкулеза, бледная трепонема) и неспецифических (пневмококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др.) инфекций; возбудители проникают в плевру также при нарушении ее целостности. Чаще всего плевриты развиваются на фоне заболеваний легких. Достаточно частой причиной развития плеврита являются системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.); новообразования; тромбоэмболия и тромбоз легочных артерий. Патогенез многих плевритов аллергический. Найти выпот в плевральной полости достаточно легко. Однако в большинстве случаев, врачами ставится диагноз «пневмония», назначается соответствующее лечение, но не производится пункционный метод по удалению жидкости. В этом и заключается проблема. Любой врач общей практики, терапевт должен уметь увидеть наличие жидкости в легких и соответственно, назначить пункцию. При лечении этой патологии нередко возникают ситуации, когда пациенту ставят ошибочный диагноз, и как следствие назначают неправильное лечение. Больной наблюдается в стационаре, эффекта от лечения нет. И только спустя время, как правило это 2-3 недели, хирурги осуществляют пункцию плевральной полости, а затем такой пациент, в части случаев, поступает на лечение к нам в туберкулезный диспансер. Такая же ситуация возникает с больными раком — из-за неграмотно проведенной диагностики, а затем и назначения лечения, теряются сроки и возможности диагностики. И это еще не последнее звено проблемы. Наряду с тем, что тратится время, а значит, уменьшаются шансы на полное выздоровление больного, лечебное учреждение несет экономические потери.
— Как же тогда можно исправить эту ситуацию?
— Когда речь заходит о диагностике выпотов в плевральную полость, важно помнить одно — должна быть применена «агрессивная диагностика». Уникальность плеврита как болезни заключается в том, что выполнение диагностических манипуляций сопровождается эвакуацией жидкости, а это, в свою очередь, приводит почти к моментальному улучшению состояния больного. Более того, при ряде выпотов, кроме лечения основного заболевания, возможно внутриплевральное введение препаратов уменьшающих или полностью прекращающих накопление жидкости. Таким образом, в медицинском учреждении диагностика плеврита проводится на основании ультразвукового и рентгенотомографического обследования грудной клетки. При наличии в плевральной полости жидкости, это видно на УЗИ на рентгеновском снимке, и для выяснения ее характера, а также с лечебной целью, осуществляют пункцию плевральной полости. Не менее важен тщательный сбор анамнеза. То есть, диагностику, лечение выпотов в плевральную полость должен осуществлять грамотный клиницист.
— Какие проблемы при диагностике возникают?
— Единственная проблема в том, что при условиях, когда достаточно легко обнаружить жидкость, не все врачи проводят перкуссию, аускультацию и исследование голосового дрожания. Причем, проверке голосового дрожания не всегда уделяют необходимое пристальное внимание, хотя это позволяет отличить ателектаз от выпота в плевральную полость. Для уточнения природы плеврита должны выполняться многократные исследования плевральной жидкости на присутствие клеток опухоли, микобактерий туберкулеза, определяться ее биохимические показатели. Однако, лабораторная диагностика в этом еще не преуспела и многократно отстала в развитии этого направления. В принципе, установить диагноз выпота в плевральную полость очень легко, но не всегда удается объяснить образование избыточного количества жидкости в плевральной полости. А вообще, тема выпотов на сегодняшний день очень актуальна, больных этой патологией большое количество. В Воронеже, например, создали специализированное отделение для таких пациентов.
— Каков должен быть план обследования и лечения больного?
— Совокупность современных методов исследования (грамотное физикальное обследование, инструментальное и лучевое обследование) и клиническое мышление врача важны в определении источника выпотов. Возможно гистологическое исследование небольшого участка плевры. При подозрении на наличие первопричины плеврального выпота не связанной с болезнями легких выполняются исследования позволяющие ее установить. При этом больным проводят исследования органов брюшной полости, желудочно-кишечного тракта, малого таза. Выполнение всех перечисленных исследований вместе с тщательным анализом жалоб больного, истории его болезни в подавляющем большинстве случаев позволяет правильно поставить диагноз и своевременно начать лечение. Учитывая многообразие причин плеврита, своевременное и квалифицированное обследование способствует раннему и правильному лечению.
— В РТ открыт пульмонологический центр. Что принципиально важное он дает врачам?
— Благодаря тому, что специалисты нашего центра осуществляют выездные лекции по республике ( так недавно провели 2 учебных цикла в Лениногорске, Бугульме), врачи общей практики имеют возможность узнать более подробную информацию о современных методах и тактике лечения различных патологий органов дыхания.
Альфия Хасанова