Заболевания плевральной полости: реальность на дне


valievПриказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан на базе Республиканского  клинического противотуберкулезного диспансера (РКПД) начал функционировать пульмонологический центр. Задача его, конечно же,  предпринять все необходимые меры для снижения заболеваемости   в этой нозологии.  Однако не менее важным направлением работы центра остается просвещение  врачей общей практики, терапевтов в плане диагностирования и лечения различных патологий легких. Одним из проблемных вопросов является дифференциальная диагностика выпотов в плевральной полости.  Об этой  недостаточно изученной  в полной мере теме  рассказал директор РКПД, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии КГМА, главный внештатный фтизиатр-эксперт МЗ РТ, д.м.н., профессор,  заслуженный врач Российской Федерации и Республики Татарстан Равиль Шамилович Валиев.

Сегодня выпоты плевральной полости, скажем так, неизученная земля для врачей общей практики. В чем суть этой проблемы?

— Плевральный выпот — это синдром, который может быть проявлением различных заболеваний, следовательно, он полиэтиологичен и в каждом конкретном случае имеет свой патогенез. По разным данным, до 40 % пневмоний, от 3 до 17% выявляемых панкреатитов сопровождаются образованием выпотов.  В  5-6% случаях цирроз печени может быть причиной образования выпотов в плевральную полость. Сердечная недостаточность,  доброкачественные опухоли яичников у женщин и еще многое другое способствует образованию экссудатов.   Для врача общей практики, терапевта достаточно сложно решить эту проблему. Для  этого   необходимо  понять, что выпот в плевральную полость — это проявление какой — либо болезни. Возникновение плевритов инфекционной природы обусловлено возбудителями специфических (микобактерий туберкулеза, бледная трепонема) и неспецифических (пневмококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др.) инфекций; возбудители проникают в плевру также при нарушении ее целостности. Чаще всего плевриты развиваются на фоне заболеваний легких. Достаточно частой причиной развития плеврита являются системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.); новообразования; тромбоэмболия и тромбоз легочных артерий. Патогенез многих плевритов аллергический. Найти  выпот в плевральной полости   достаточно легко. Однако в большинстве случаев, врачами   ставится диагноз «пневмония»,   назначается соответствующее лечение,  но  не производится пункционный метод по удалению жидкости.  В этом и заключается   проблема.   Любой врач общей практики, терапевт  должен уметь увидеть наличие жидкости в легких  и соответственно,  назначить пункцию.   При лечении этой патологии нередко возникают ситуации, когда   пациенту ставят ошибочный диагноз, и как следствие назначают неправильное лечение. Больной наблюдается в стационаре, эффекта от лечения нет. И только спустя время, как правило это 2-3 недели, хирурги   осуществляют пункцию плевральной полости,  а затем такой пациент, в части случаев, поступает на лечение к нам  в туберкулезный диспансер. Такая же ситуация возникает с больными раком — из-за неграмотно проведенной диагностики, а затем и назначения  лечения,  теряются сроки и возможности диагностики. И это еще не последнее звено проблемы.  Наряду с тем, что тратится время, а значит, уменьшаются шансы на полное выздоровление больного, лечебное учреждение несет экономические потери.

Как же тогда можно исправить эту ситуацию?

—  Когда речь заходит  о диагностике выпотов в плевральную полость,  важно помнить одно —   должна быть применена «агрессивная диагностика».  Уникальность   плеврита как болезни заключается в том, что выполнение диагностических манипуляций сопровождается эвакуацией жидкости, а это, в свою очередь, приводит почти к моментальному улучшению состояния больного. Более того, при ряде выпотов, кроме лечения основного заболевания, возможно внутриплевральное введение препаратов уменьшающих или полностью прекращающих накопление жидкости. Таким образом, в медицинском учреждении диагностика плеврита проводится на основании ультразвукового и рентгенотомографического обследования грудной клетки. При наличии в плевральной полости жидкости, это видно на УЗИ на рентгеновском снимке,  и для выяснения ее характера, а также с лечебной целью, осуществляют пункцию плевральной полости.   Не менее важен тщательный сбор  анамнеза.  То есть,   диагностику,  лечение  выпотов в плевральную полость должен осуществлять грамотный клиницист.


Какие проблемы при диагностике возникают?

— Единственная проблема в том, что при условиях, когда достаточно легко обнаружить жидкость,  не все врачи проводят  перкуссию, аускультацию и  исследование голосового дрожания.  Причем, проверке  голосового  дрожания  не всегда  уделяют необходимое  пристальное внимание, хотя это позволяет отличить ателектаз от выпота в плевральную полость. Для уточнения природы плеврита должны выполняться многократные исследования плевральной жидкости на присутствие клеток опухоли, микобактерий туберкулеза, определяться ее биохимические показатели. Однако, лабораторная диагностика в этом  еще не преуспела и многократно отстала в развитии этого направления. В принципе, установить  диагноз выпота в плевральную  полость очень легко, но  не всегда удается объяснить образование избыточного количества жидкости в плевральной полости.  А вообще,  тема выпотов на сегодняшний день очень актуальна,   больных этой патологией   большое количество.  В Воронеже, например,   создали специализированное отделение  для таких пациентов.

Каков  должен быть  план обследования и лечения больного?

—  Совокупность  современных методов исследования (грамотное физикальное обследование, инструментальное и  лучевое обследование)  и клиническое мышление врача  важны в определении источника выпотов. Возможно гистологическое исследование небольшого участка плевры. При подозрении на наличие первопричины плеврального выпота не связанной с болезнями легких выполняются исследования позволяющие ее установить. При этом больным проводят исследования органов брюшной полости, желудочно-кишечного тракта, малого таза. Выполнение всех перечисленных исследований вместе с тщательным анализом жалоб больного, истории его болезни в подавляющем большинстве случаев позволяет правильно поставить диагноз и своевременно начать лечение. Учитывая многообразие причин плеврита, своевременное и квалифицированное обследование способствует раннему и правильному лечению.


В РТ открыт пульмонологический центр.  Что  принципиально важное он дает  врачам?

— Благодаря тому, что специалисты нашего  центра осуществляют  выездные лекции по республике ( так  недавно провели 2 учебных цикла  в Лениногорске, Бугульме), врачи общей практики имеют возможность узнать более подробную информацию  о современных методах и тактике лечения  различных патологий   органов дыхания.

Альфия Хасанова