Медицинская статистика свидетельствует о том, что заболеваниям почек «все возрасты покорны» — от грудного до старческого. Если малыш по каким-то причинам рождается раньше срока, то он считается недоношенным. Недоношенные и маловесные дети имеют факторы риска развития патологии органов мочевой системы, что связано их с незрелостью и дизэмбриогенезом.
В мае текущего года в Казани прошла республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Современные проблемы неонатологии». Одна из тем конференции была посвящена физиологическим особенностям и риску развития заболеваний почек у недоношенных новорожденных. Более подробно об этой проблеме мы попросили рассказать заведующую кафедрой педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, профессора Асию Ильдусовну Сафину.
— Какие особенности заболеваний почек у новорожденных Вы могли бы отметить?
— Заболевания почек у новорожденных связаны с особенностями анатомического строения, морфологической и функциональной незрелостью почек. Обычно они являются фоном для другой патологии этого возраста, протекают латентно, поздно диагностируются и, в результате, приводят к раннему развитию хронических заболеваний почек. Отличаются заболевания почек у новорожденных в целом стертой клинической картиной, преобладанием неспецифических симптомов и отсутствием четких критериев диагностики.
— Каковы особенности функции почек у недоношенных новорожденных?
— Особенности патологии органов мочевой системы у недоношенных новорожденных связаны с их функциональными особенностями. Недоношенность приводит к тому, что новорожденный рождается с незрелыми, несформированными почками, так как внутриутробное формирование почек завершается только к 34 неделям гестации. У новорожденных с массой меньше 2,5 кг число нефронов меньшее по сравнению с теми, кто родился с весом больше 2,5 кг.
— Как клинически проявляются эти особенности?
— К тому, что после рождения у недоношенного ребенка отмечается нарушение гомеостатических функций почки, поскольку у них низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ), высокий уровень азотистых веществ (креатинина, мочевины) в крови, гипонатриемия, гиперкалиемия, ренальный тубулярный ацидоз. Следует отметить, что СКФ у недоношенных новорожденных достигает уровня взрослых только к восьми годам, тогда как у доношенных — к двум годам жизни.
Почки недоношенных, не способны эффективно концентрировать мочу, поскольку структурная незрелость мозгового вещества почек нарушает обмен натрия, хлора и мочевины в интерстиции. Это связано с низким кровотоком в сосудах петли Генле, низким осмотическим градиентом в мозговом веществе почек, нарушением транскрипции и синтеза белков водных каналов — аквапоринов 2 (AQ2).
У недоношенных новорожденных имеются ограниченные возможности для сохранения свободной воды, поскольку у них повышена экскреция натрия и снижена способность к выведению осмотически активных веществ (осмолярность мочи).
В результате повышенных потерь натрия с мочой у недоношенных в течение первых 2-3 недель жизни может развиться гипонатриемия. А вот способность к секреции калия у недоношенных новорожденных снижена, что может привести к развитию гиперкалиемии у недоношенных, рожденных до 28 недели гестации.
Незрелость ренального механизма регуляции кислотно-основного состояния (КОС) приводит к развитию метаболического ацидоза. Ренальный механизм регуляции КОС формируется у недоношенных только к 2 годам.
— Какие заболевания почек могут встречаться у недоношенных новорожденных?
— Практически такая же, как у доношенного. Это как редкие наследственные (орфанные) заболевания, так и врожденные пороки развития и приобретенные заболевания, такие как ишемическая нефропатия, острая почечная недостаточность, инфекции мочевой системы, нефрокальциноз, тромбоз почечных вен, инфаркты почек и др. Только их сложнее диагностировать и лечить.
На сегодняшний день проблема заболеваний почек у недоношенных детей является весьма актуальной. Частота заболеваний органов мочевой системы (ОМС) у новорожденных составляет 11 %, а у тех, кто перенес реанимационные мероприятия — 34,2 %.
— В чем причины развития заболеваний почек у недоношенных новорожденных?
— Ведущими факторами повреждения являются гипоксия плода и новорожденного, инфекция в неонатальном периоде, метаболические нарушения, тератогенное влияние на плод, генетические (наследственные) факторы, полипрагмазия при проведении реанимационных мероприятий и лечении, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
— Какие методы лечения заболеваний почек у новорожденных имеются в арсенале у врачей?
— Методы лечения заболеваний почек у новорожденных различны, это и хирургическая коррекция (если речь идет о тяжелых обструктивных пороках), и медикаментозная терапия и заместительная почечная терапия (если развивается острая почечная недостаточность). Это задача специалистов – неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, детских урологов и нефрологов и др.
— На что неонатолог и педиатр должен обратить внимание родителей недоношенного ребенка?
— В силу особенностей функции почек недоношенные дети (особенно с весом менее 1500 грамм) нуждаются в более длительном катамнестическом наблюдении, поскольку они имеют повышенный риск развития гипертонии и вторичных заболеваний почек во взрослом возрасте.
Так, в сравнительном исследовании, проведенном S. Freeman (Internal Medicine News Digital Network, 2005), было показано, что у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в возрасте 6-7 лет по сравнению с доношенными детьми была более низкая СКФ, чаще встречались гипертония и микроальбуминурия, был снижен средний объем почек.
Такие дети требуют наблюдения, в первую очередь, педиатра-неонатолога, а при необходимости – детского нефролога. В настоящее время в Казани при поддержке Управления здравоохранения г.Казани МЗ РТ на базе МУЗ «Городская детская больница № 1 г.Казани» МЗ РТ планируется открытие единственного в Республике Татарстан центра катамнестического наблюдения за недоношенными новорожденными. Программы последующего наблюдения за недоношенными существуют во всем мире. Подобные центры давно и успешно работают в Москве и Санкт-Петербурге. Мы в своей работе будем опираться на опыт «Центра коррекции развития новорожденных» МНИИ педиатрии и детской хиругии Минздравсоцразвития РФ (руководитель – профессор Е.С.Кешишян).
Гульнара Абдукаева
