«Заболевания-хамелеоны»: изучение повадок и приемов


Ровно 30 лет назад в Казани проходило крупное мероприятие — в наш город съехались специалисты-ревматологи со всей страны, для того, чтобы обсудить болезнь Бехтерева и другие, близкие к ней, заболевания. Тогда эта тема  виделась очень сложной и малоизученной. Прошло 30 лет, и мы снова вернулись к этой проблеме. Спустя три десятилетия тема серонегативных артритов по-прежнему остается непростой и многогранной.

26 мая в Казани снова планируется проведение совместно с Институтом Ревматологии РАМН крупного мероприятия — научно-практической конференции «Серонегативные артриты. Клиника, диагностика, лечение», посвященной 195-летию кафедры госпитальной терапии КГМУ.

Подробнее об особенностях клиники, диагностики и лечении серонегативных артритов, а также о предстоящем мероприятии мы попросили рассказать заведующего кафедрой госпитальной терапии КГМУ, профессора, Член-корреспондента АН РТ, Заслуженного врача РТ и РФ Салихова Ильдара Газемджановича.

— Ильдар Газемджанович, расскажите, пожалуйста, почему такое большое внимание уделяется серонегативным артритам? Насколько хорошо на сегодняшний день изучена эта проблема?

-Вот уже много лет, с начала 1932 года, кафедра факультетской терапии, которая потом стала кафедрой госпитальной терапии, занимается изучением очень малоизученных и скрытых заболеваний — серонегативных артритов. Их клиническая картина может изменяться, они могут сочетаться друг с другом, меняется также течение болезни, одна форма заболевания может с легкостью переходить в другую — за все это серонегатвные артриты нередко называют «заболеваниями-хамелеонами». С подачи профессора З.И. Малкина и профессора Р.Ш. Абдрахмановой это направление стало одним из ведущих в работе нашей кафедры.


Последние несколько лет мы совместно с Институтом ревматологии Академии наук РФ во главе с академиком Е.Л. Насоновым успешно проводим в нашем городе конференции, посвященные проблеме ревматологических заболеваний, и мастер-классы по изучению суставного синдрома, на которых обучаем наших врачей и ординаторов. К примеру, в этом году уже прошел мастер-класс по диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата. И в этом году мы планируем провести конференцию, посвященную серонегативным артритам. Дело в том, что проблема эта, как в диагностическом, так и в лечебном плане, чрезвычайно сложна. К сожалению, большинством практикующих врачей, и особенно врачами общей практики и терапевтами, эти заболевания поздно диагностируются. Кроме того, практически не существует стандарта лечения этих больных.

30 лет назад в Казани состоялась конференция, посвященная болезни Бехтерева и близких к ней заболеваний. И сейчас, ровно через 30 лет мы снова вернулись к этой проблеме. Что изменилось за это время? Если тогда мы говорили о том, что к серонегативным артритам относятся, прежде всего, болезнь Бехтерева (единственное ревматологическое заболевание, получившее имя русского ученого) или анкилозирующий спондилоартрит, то сегодня мы говорим о том, что к ним относятся также реактивные артриты, поражения суставов при подагре, при заболеваниях кишечника, при хламидиозе, а также поражения суставов в детском возрасте и т.д.

В чем заключаются сложности диагностики и лечения серонегативных артритов? Каких успехов в этой области удалось добиться на сегодняшний день?

Эти артриты называются серонегативными, потому что, в отличие от ревматоидного артрита, при суставной патологии не находят ревматоидного фактора. И очень часто за основным заболеванием врачи не видят патологию суставов, или наоборот, патология суставов выходит на первое место, и врачи на видят заболевание, обусловленное данной патологией. Одним из классических примеров серонегативного артрита является болезнь Бехтерева. И если сравнить сегодняшнюю диагностику этого заболевания с тем, что было 30 лет назад, мы, к сожалению, не увидим очень больших сдвигов. Изменения начали происходить лишь в последние 2-3 года. Но по-прежнему диагностика болезни Бехтерева запаздывает на 5-10 лет от начала болезни, от начала клинических проявлений. Сначала врачами ставится диагноз остеохондроз, а потом вдруг оказывается, что это совершенно другая патология, требующая иного подхода в лечении.


Другая проблема серонегативных артритов заключается в том, что та терапия, которая применяется при ревматических заболеваниях (иммуносупрессивная терапия, цитостатики) при серонегативных артритах не является столь же эффективной. И тогда начинается мануальная терапия, физиотерапия — все это на какое-то время приносит облегчение, но не позволяет больного вывести из этого состояния. Поэтому на предстоящей конференции мы обязательно будем говорить и воспалительной боли в спине. Любая воспалительная боль в спине расценивается врачами, прежде всего, как дистрофическая боль, как полинейропатия. Но при болезни Бехтерева, при псориазе она имеет свои особенности, которые врач должен видеть и учитывать. Тема эта очень близка невропатологам, онкологам, и, конечно, нам, ревматологам.

Еще одна патология, которую охватывают серонегативные артриты (особенно это касается болезни Бехтерева) — это так называемое воспаление или поражение сухожилий и поражение мышц, которые также часто рассматриваются врачами как мышечный синдром при остеохондрозе или вообще выпадают из их внимания.

И даже такой ранний для болезни Бехтерева признак, как повышение СОЭ наступает несколько позднее. Но иногда приходится наблюдать и такую картину, что, даже если СОЭ у больного остеохондрозом повышено, врач не обращает на это внимания и продолжает вести пациента как больного с остеохондрозом, в то время как нам известно, что при остеохондрозе никогда не бывает повышения СОЭ.

Сегодняшние возможности в диагностике серонегативных артритов связаны с эволюцией, а может быть, даже с революцией диагностических методов. Появились МРТ (магнитно-резонансная томография) и компьютерная томография, которые позволяют все-таки на несколько лет раньше выявить патологию позвоночника, патологию акромиального сочленения, и несколько раньше заподозрить болезнь Бехтерева. И это как раз обсуждалось в марте этого года на мастер-классе, посвященным проблемам лучевой диагностики серонегативных артритов, в частности болезни Бехтерева.

Другой немаловажный вопрос, который мы также поднимем на конференции, — это псориаз. Поражение суставов при псориазе отмечается у 40-60% пациентов. И в этих случаях должна быть очень слаженная работа дерматолога и ревматолога, тем более, что псориатические артриты вызывают остеолизис — расплавление суставных костей. На поздних стадиях заболевания это, как правило, диагностируется, но становится уже малополезным.

В нашей, да и в других клиниках, есть наблюдение, что такие хронические воспалительные заболевания, как болезнь Крона, специфический язвенный колит могут начинаться с суставного синдрома. Но, к сожалению, наша медицина сегодня стала настолько узкоспециализированной, что гастроэнтерологическая и ревматологическая патологии попросту разводятся по разным полюсам. И хотя все это проявления одной и той же болезни, мы приучили больных ходить с разными жалобами по разным врачам. Так вот, задача ревматолога — объединить все это.

На предстоящей конференции мы планируем представить целый ряд клинических разборов. Я считаю, что особая ценность таких мероприятий заключается именно в разборе тех редких случаев, которые все же встречаются в клинической практике. Ведь нужно, чтобы врач смотрел на больного с совершенно новых позиций.

А что нового появилось в лечении серонегативных артритов?

В конце прошлого — начале этого века произошла еще одна революция — появились совершенно новые, геноинженерные препараты — так называемые биологические агенты. За рубежом в нашей стране накоплен уже достаточно большой опыт из применения. К примеру, мы перевели на эти препараты двадцать больных с болезнью Бехтерева. Мы получили прекрасные результаты и какое-то время был период эйфории. Мы видели, что уже на следующий день, после введения препарата больной хорошо себя чувствует, перестает принимать обезболивающие, у него увеличивается активность движения. Никогда ранее мы не наблюдали такого эффекта. Сегодня мы работаем с этими больными уже 4 года и первые восторги постепенно начинают проходить. Мы понимаем, что не каждому больному мы можем найти подходящий препарат. То, чего нам сегодня удается добиться благодаря биологическим агентам — это, конечно, огромный рывок в лечении серонегативных артритов, но мы хотим вместе с преимуществами обсудить также и проблемы, связанные с этими препаратами. Мы с академиком Е.Л. Насоновым поставим перед коллегами целый рад вопросов, озвучим успехи, поделимся опытом и проблемами, поговорим о том, что ожидает нас в ближайшем будущем. Мы уже сможем сделать какие-то выводы о том, на каких дозировках нужно вести тех или иных больных, какой должна быть терапия (прерывистой или программной).

Сегодня нам известно, что применение данных препаратов может приводить в обострению латентно протекающих заболеваний. Это значит, что прежде чем назначить их, мы должна исключить наличие туберкулезного процесса (скрытого или перенесенного). Это опять же требует дополнительных исследований, консультаций и трат.

Все новое должно пройти через терни, и к чему все это приведет, пока неизвестно. Мы должны с большой осторожностью применять эти препараты. Нельзя воспринимать их как панацею. Это очень серьезные лекарства, требующие дополнительного изучения и анализа связанных с ними проблем.

И еще одна проблема, которой следовало бы коснуться — это отношение новым препаратам. Дело в том, что, как только на рынке появляется новый эффективный препарат, наши врачи тут же забывают, как они лечили больных до этого, и начинают рекомендовать всем больным новые препараты. Беда здравоохранения в том, что наука подтверждает эффективность этих препаратов, но их цена подчас оказывается неподъемной для конкретного пациента. Дороговизна геноинженерных препаратов — это отдельная большая проблема. По дополнительному обеспечению мы можем назначать эти препараты только лицам с инвалидностью II и III группы — то есть когда «поезд уже ушел». Эта тема также заслуживает внимания и, я думаю, мы обязательно затронем ее на ближайшем мероприятии.

Анна Голоднова.

1. Диагностика болезни Бехтерева запаздывает на 5-10 лет от начала болезни, то есть от начала клинических проявлений. Сначала врачами ставится диагноз остеохондроз, а потом вдруг оказывается, что это совершенно другая патология, требующая иного подхода в лечении.

2. Любая воспалительная боль в спине расценивается врачами, прежде всего, как дистрофическая боль, как полинейропатия. Но при болезни Бехтерева, при псориазе она имеет свои особенности, которые врач должен видеть и учитывать.

3. За рубежом и в нашей стране накоплен уже достаточно большой опыт  применения геноинженерных препаратов — так называемых биологических агентов. Мы получили прекрасные результаты и какое-то время был период эйфории — никогда ранее мы не наблюдали такого эффекта.