Законодательные аспекты работы врача психиатра и врача нарколога при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров


В обзоре представлены материалы по критериям медицинского отбора, обоснованию общих и специальных медицинских противопоказаний со стороны психического здоровья при приеме на работу и её осуществлении. Изложен алгоритм реализации осмотра врачом-психиатром и врачом-наркологом в процессе проведения предварительного и периодического медицинского осмотра.

Legislative aspects of work of psychiatrist and narcologist during preliminary and periodic medical examinations

In a review presented the materials on the criteria of medical   selection, the justification of general and specialized medical contraindications of mental health in employment and its implementation. The algorithm implementation examination by a psychiatrist and narcologist during the preliminary and periodic medical examinations is set out. 

Психическое здоровье является неотъемлемой частью и важнейшим компонентом здоровой личности — основа благополучия человека и эффективного функционирования сообщества. 

Рисунок 1. Модель психического здоровья [1]

Законодательные аспекты работы врача психиатра и врача нарколога при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров


Содействие сохранению психического благополучия — одно из основных направлений медицины труда в современном обществе.

Согласно данным ВОЗ (Информационный бюллетень №220, Сентябрь2010 г.), более 450 миллионов человек страдают от психических расстройств. У многих других людей имеются психические проблемы. По оценкам специалистов, каждый четвёртый человек в мире на протяжении своей жизни имеет какое-либо нарушение психического здоровья [1].

С нарушением психического здоровья связано огромное количество случаев смерти и инвалидности. К2020 г. депрессия будет второй по значимости причиной заболеваемости в странах со средним уровнем дохода и третьей – в странах с низким уровнем дохода.

Ухудшение психического здоровья — большая проблема для многих стран. Согласно Healthand Safety Executive Booklet, в Великобритании от 30 до 40% всех случаев отсутствия на рабочем месте по болезни связано с той или иной формой психических расстройств. Установлено, что в Великобритании, каждый пятый работник ежегодно страдает каким-либо психическим расстройством [2].


ВОЗ поддерживает правительства в их стремлениях укрепить психическое здоровье, анализирует фактические данные по укреплению психического здоровья и работает с правительствами с целью распространения этой информации и включения эффективных стратегий в политику и планы.

В2005 г. министры по охране здоровья стран ЕС (Европейское Сообщество) приняли декларацию, в которой обязались: «Включать вопросы охраны психического здоровья, связанного с трудовой деятельностью в программы, касающиеся гигиены труда и техники безопасности, содействие укреплению психического здоровья в образовательных учреждениях, на рабочих местах, в местных сообществах и других соответствующих условиях и местах путем усиления сотрудничества между организациями и ведомствами, отвечающими за вопросы здравоохранения, и другими секторами».[3]

Наркологические заболевания также имеют чрезвычайную социальную значимость. Необходимо учитывать, что больные с наркологическими заболеваниями могут быть опасны для окружающих вследствие их высокой криминальной активности.

Описанной мировой тенденции соответствует приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».[4]

Данный приказ позволил объединить воедино требования к проведению предварительных и периодических медицинских осмотров работников, включая осмотры работающих во вредных и опасных условиях труда, а также осмотры декретированного контингента и водителей, что является, безусловно, позитивным явлением. В данном приказе существенно изменились принципы и методы организации осмотров, что отвечает современным требованиям оказания медицинской помощи и изменившимся социально-экономическим условиям. Наряду с этим возникли вопросы в части определения роли и места психиатра и нарколога при проведении предварительных и периодических медицинских смотров. До введения в действие Приказа №302н эти специалисты очень ограничено участвовали в проведении периодических медицинских осмотров. Так, участие врача-психиатра предусматривалось только при проведении предварительных, при поступлении на работу, медицинских осмотров (разъяснения к Приложениям №№1 и 2 приказа МЗ МП РФ от 14.03.1996 г. № 90), а участие врача-нарколога требовалось только при проведении медицинского осмотра для приема на работу в военизированную охрану, службу спецсвязи, аппарат инкассации, банковские структуры и другие ведомства и службы, в которых разрешено ношение и применение огнестрельного оружия (п. 7 Приложения № 2 приказа № 90).

В настоящее время, согласно Приказу МЗ СР РФ №302н, участие врача-психиатра и врача-нарколога при прохождении предварительных и периодических осмотров является обязательным для всех категорий обследуемых. Целью предварительного медицинского осмотра является допуск к работе на основных профессиях лиц, не имеющих медицинских противопоказаний.

Вредный фактор рабочей среды – фактор среды и производственного процесса, воздействие которого на работника может вызвать профессиональное заболевание или другое нарушение состояния здоровья, повреждение здоровья потомства (Р 2.2.2006-05) [5].

Утвержден перечень вредных и (или) опасных факторов рабочей среды, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).

На основании ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», перечень медицинских противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения и пересматривается на реже одного раза в пять лет [6].

Министерство здравоохранения и социального развития Приказом от 12 апреля2011 г. N 302н утвердило перечень вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), а также Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда.

В представленном Перечне вредные и (или) опасные производственные факторы делятся на следующие группы:

1) химические факторы (химические вещества, обладающие выраженными особенностями действия на организм: аллергены, канцерогены, опасные при воздействии на репродуктивную функцию, аэрозоли преимущественно фиброгенного и смешанного типа действий) вещества и соединения, объединенные химической структурой; сложные химические смеси, композиции, химические вещества определенного назначения;

2) биологические факторы (грибы-продуценты, белково-витаминные препараты, кормовые дрожжи, комбикорма; ферментные препараты, биостимуляторы;, инфицированный материал, биологические токсины и др.);

3) физические факторы (ионизирующие и неионизирующие излучения; общая и локальная вибрация; шум и др.);

4) факторы трудового процесса (физические перегрузки, сенсорные нагрузки).

В указанном Приказе перечислены работы, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры. В представленном перечне 27 видов работ, при выполнении которых необходимо проходить предварительные и периодические медицинские осмотры. Среди них можно отметить: работы на высоте (верхолазные работы); подземные работы; работы по управлению наземными транспортными средствами; работы в организациях пищевой промышленности; работы в организациях общественного питания; работы в образовательных организациях всех типов и видов, работы в лечебных учреждениях и в организациях бытового обслуживания.

Существуют ли особые группы профессий, у которых риск возникновения психических заболеваний особенно велик? На этот вопрос нет однозначного ответа, поскольку ни одна национальная или международная система мониторинга не оценивает факторы риска для психического здоровья, последствия и группы риска. Для профессий с высоким темпом работы и/или низким уровнем профессиональной свободы действий риск возникновения проблем психического здоровья самый высокий [2].

В некоторых странах также имеются данные о связи психического здоровья с определенными профессиональными группами. Профессии, наиболее подверженные психическим заболеваниям в Нидерландах: работники сферы обслуживания и здравоохранения, преподаватели, а также уборщики, домохозяйки и работники транспорта. В Соединенных Штатах, профессии, наиболее подверженные депрессивным состояниям в соответствии со стандартизированной системой кодировки (т.е. третье издание Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III)) (AmericanPsychiatricAssociation 1980): это юристы, секретари и преподаватели. [2]

Учитывая ограничение по времени при проведении массовых ПМО, нами предложены унифицированные скрининг-опросники, направленные на выявление подозрения на имеющееся психическое расстройство.

Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, установлен в Приложении N 3 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля2011 г. N 302н. В Республике Татарстан издан Приказ от 14.02.2012 г. № 134 «Об организации и порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, контактирующих с вредными и (или) опасными производственными факторами», утвердивший методические рекомендации по их организации и порядку проведения.

Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на работу проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего на работу, поручаемой ему работе, а также с целью раннего выявления и профилактики заболеваний.

Обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся в целях:

1) динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления заболеваний, начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья, формирования групп риска по развитию профессиональных заболеваний;

2) выявления заболеваний, состояний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов, а также работ, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний;

3) своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности работников;

4) своевременного выявления и предупреждения возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний;

5) предупреждения несчастных случаев на производстве.

Предварительные и периодические осмотры проводятся медицинскими организациями любой формы собственности, имеющими право на проведение предварительных и периодических осмотров, а также на экспертизу профессиональной пригодности в соответствии с действующими нормативными правовыми актами (далее – медицинские организации).

Для проведения предварительного или периодического осмотра медицинской организацией формируется постоянно действующая врачебная комиссия.

В состав врачебной комиссии включаются врач-профпатолог, а также врачи-специалисты, прошедшие в установленном порядке повышение квалификации по специальности «профпатология» или имеющие действующий сертификат по специальности «профпатология». Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог. Состав врачебной комиссии утверждается приказом (распоряжением) руководителя медицинской организации. Обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагаются на работодателя. Ответственность за качество проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагается на медицинскую организацию.

Участие врача-психиатра и психиатра-нарколога обязательны для всего контингента работающего населения, которому регламентированы обязательные проведения предварительных и периодических медицинских осмотров.

Необходимо разъяснить понятия и объём проводимого обследования, в каком случае требуется осмотр, в каком именно освидетельствование.

Врачом психиатром и врачом наркологом проводится простой осмотр, а не освидетельствование, поскольку в тексте пп.11 и 30 «Порядка…» значится, что «предварительный и периодический медицинский осмотры являются завершенными в случае осмотра работника всеми врачами-специалистами…». Освидетельствование же врачом психиатром и (или) наркологом, согласно п.38 «Порядка…», проводится только «в случае выявления ими подозрения на наличие медицинских противопоказаний … к допуску». В этом случае «указанные лица … направляются для освидетельствования во врачебной комиссии, уполномоченной на то органом здравоохранения».

Понятие осмотра регламентируется ст. 46 ФЗ-323, согласно которой «осмотр… есть комплекс медицинских вмешательств», которые, согласно ст.20 того же ФЗ-323 требуют наличия «добровольного информированного согласия», таким образом ликвидирует, кажущееся неразрешимым, соблюдение добровольности осмотра врачом психиатром и наркологом.

Хотя, согласно ст. 46. ФЗ-323, «медицинский осмотр» определяется как «медицинское вмешательство», не подразумевающее «наступления юридически значимых последствий», ТК РФ (Трудовой кодекс, ФЗ-197 от 30.12.2001 г.) в ст. 212 закрепляет обязанности работодателя: «работодатель обязан не допустить работников к исполнению ими трудовых обязанностей без прохождения обязательных медицинских осмотров». [6, 7]. Обязательность предварительных и периодических медицинских осмотров и необходимость добровольного информированного согласия работника на их проведение, а также понятие «отсутствия юридически значимых последствий» рассматриваются как противоречия действующего законодательства, требующие разъяснения. В этой связи необходимо подчеркнуть, что иерархически Законы РФ по отношению к Приказам, издаваемым Ведомствами, являются определяющими.

Более того, обязательность прохождения предварительных и периодических медицинских осмотров никак не противоречит понятию добровольности. В данном случае, согласие на прохождение медицинского осмотра равносильно добровольному выбору того или иного вида профессиональной деятельности, что закреплено на конституциональном уровне. Многие виды деятельности имеют ряд требований, как к образовательному уровню, так и к состоянию здоровья, в том числе психического. Таким образом, отказ гражданина от прохождения медицинского осмотра, регламентированного документально, есть добровольный отказ от трудоустройства в данной профессии.

По результату проведённого осмотра врачом психиатром и врачом наркологом могут быть сделаны два варианта заключения:

1. «На момент осмотра медицинских противопоказаний к допуску к работе с вредными факторами (какими конкретно) ….. не выявлено»

2. «Имеются подозрения на наличие медицинских противопоказаний к допуску на работу с вредными факторами». Гражданин направляется на освидетельствование в уполномоченную медицинскую комиссию.

.Освидетельствование проводится как самостоятельное мероприятие (порядок и периодичность, которого регламентируется ТК РФ, Законом 3185-I, Перечнем постановления N 377 [7, 8, 9]). Освидетельствование обязательно в случаях, согласно следующим нормативным актам:

1. Закон РФ от 02.07.1992 с изменениями, внесёнными ФЗ№67 от 06.04.2011 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (ст.6 «Ограничение выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности») [8].
2. Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 № 695 «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с повышенным источником опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности [10].
3. Трудовой Кодекс РФ (ст.76, 212, 213, 214, 216) [9].

Таким образом, медицинские осмотры (обследования) работников и психиатрические освидетельствования работников — это самостоятельные мероприятия, имеющие разные цели, формы, содержание, средства и т.п. Как и порядок проведения медицинских осмотров (обследований), порядок проведения психиатрического освидетельствования урегулирован самостоятельным комплексом законов и нормативно-правовых актов.

Психиатрическое освидетельствование работника, а также периодичность его проведения регулируются Трудовым кодексом РФ, Законом 3185-I, Перечнем N 377 [7, 8, 9]. Такое освидетельствование должно проводиться не реже одного раза в пять лет.

Нормы законодательства о периодичности медицинских осмотров работников к обязательным психиатрическим освидетельствованиям работников не применяются.

Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности введен в действие Постановлением от 28.04.1993 N 377 Советом Министров – Правительством Российской Федерации «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Последние изменения вносились в Постановление № 377 — 23.09. 2002. [9]

Перечень медицинских наркологических противопоказаний утвержден Постановлением Правительства РФ от 18 мая2011 г. № 394 «Об утверждении перечня отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, на занятие которыми устанавливаются ограничения для больных наркоманией» [11].

Медицинские психиатрические противопоказания для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности, связанной с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов.

Общими медицинскими психиатрическими противопоказаниями для указанных работ, согласно Приказу 302н,  являются:

— заболевания центральной нервной системы различной этиологии с двигательными и чувствительными нарушениями выраженной степени, расстройствами координации и статики, когнитивными и мнестико-интеллектуальными нарушениями;

— нарколепсия и катаплексия;

— психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах. В случаях выраженных форм расстройств настроения, невротических, связанных со стрессом, соматоформных, поведенческих расстройств и расстройств личности вопрос о профессиональной пригодности к соответствующим работам решается индивидуально комиссией врачей-специалистов, соответствующих профилю заболевания, с участием врача-профпатолога;

— алкоголизм, токсикомания, наркомания;

— заболевания, сопровождающиеся расстройствами сознания: эпилепсия и эпилептические синдромы различной этиологии, синкопальные синдромы различной этиологии и др.;

При заключении, по итогам освидетельствования, оцениваются:

— клиническая классификация (диагноз, синдром, степень выраженности);

— соответствие имеющегося психического расстройства перечню медицинских противопоказаний для осуществления данного вида деятельности;

— влияние этого расстройства на возможность выполнения указанной в направлении деятельности.

В случае, если врачебной комиссией выявлены медицинские психиатрические противопоказания к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности, обследуемый может быть временно (на срок до 5 лет) отстранён от выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (Ст. 6 Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»: установлено, что гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности) [8].

Работодатель не имеет права требовать у работника информацию о том, находится ли он на диспансерном наблюдении в наркологическом или психиатрическом кабинете. Данные сведения, согласно положениям ст.9 «Сохранение врачебной тайны при оказании врачебной помощи» закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», а также ч.1 ст.61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», [6] составляют врачебную тайну.

Для обеспечения надлежащего качества медицинского осмотра следует использовать этапный алгоритм его проведения:

Врач психиатр, врач нарколог обязаны сообщить о своей специальности работнику. Обязательны вопросы о наличии родственников с заболеваниями, наличия ЧМТ с потерей сознания в анамнезе, служба в армии (для мужчин) – идёт сбор психиатрического анамнеза. Уточняется пол, возраст, профессия, стаж (во вредном производстве учитывается период адаптационный), семейное положение. Осуществляется сбор наркологического анамнеза, работнику предлагается заполнить тесты экспресс-оценки на алкогольную зависимость. Выслушиваются и уточняются жалобы работника на сон, настроение, отношения с окружающими и др. Таким образом, во время беседы идёт оценка актуального психического статуса. Необходимо отметить, что оценка психического состояния по такой схеме может идти только на текущий момент.

По механизму проведения ПМО, важны следующие моменты:

— наличие добровольного информированного согласия работника;

— совмещение осмотров специалистов Психиатра и Нарколога в одном лице, прошедших повышение квалификации по специальности «Профпатология» возможно, поскольку во многих медицинских организациях имеются специалисты с сертификатами по обеим упомянутым врачебным специальностям. Такое совмещение осмотров существенно позволяет удешевить стоимость ПМО работника;

— освидетельствование проводится только в уполномоченных организациях;

— уполномоченные организации и порядок обращения граждан в эти организации по субъектам федерации должен быть утверждён в подзаконных актах местных руководящих органов здравоохранения.

 

 

К.К. Яхин, С.В. Кузьмина

Казанский государственный медицинский университет 

Кузьмина Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии с курсом наркологии

 

 

Литература:

1. Психическое здоровье: усиление борьбы с психическими расстройствами, информационный бюллетень ВОЗ. — 2012. — № 220.

2. Irene, L.D. Houtman Работа и психическое здоровье / L.D. Irene Houtman, A.J. Michiel Kompier. — http://base.safework.ru/.

3. Европейская декларация по охране психического здоровья (проблемы и пути их решения). EUR/04/5047810/6 14 января 2005 г. 52670. Европейская конференция ВОЗ на уровне министров по охране психического здоровья. — Хельсинки, Финляндия. — 2005 г.

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» — http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=30618.

5. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Руководство Р 2.2.2006-05. Дата введения 2005-11-01.

6. Федеральный закон от 21.11.2011 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

7. Трудовой кодекс Российской Федерации, ФЗ-197 от 30.12.2001 г.

8. Закон РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

9. Постановление Совета Министров — Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями от 23 мая, 31 июля 1998 г., 21 июля 2000 г., 8 мая, 23 сентября 2002 г.) — http://base.garant.ru/4102003/

10. Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 №695 «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с повышенным источником опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности.

11. Постановление Правительства РФ от 18 мая 2011г. № 394 «Об утверждении перечня отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, на занятие которыми устанавливаются ограничения для больных наркоманией».