Залог успеха — взаимопонимание пациента и врача


Известно, что одной из самых распространенных и неизлечимых болезней  во всем  является сахарный диабет. «Это заболевание неизлечимо, но с ним можно поладить», — примерно так начинается разговор с вновь пришедшими в школах диабета.

Нарушение сахарного обмена влечет за собой целый ряд самоограничений: диета, глюкометр , инъекции инсулина по часам и т.д. Чтобы не было осложнений, больным приходится жить по новым правилам, которые диктует одно из самых коварных заболеваний.  Если не соблюдать эти рекомендации, то со временем болезнь может прогрессировать. Дозы гормонов увеличиваются, в аптечке появляются сердечные средства, таблетки от давления, антибиотики. Неумолимо ухудшается зрение, портятся сосуды. И, в конце концов, лечащим врачом становится хирург…

Это классическая схема развития событий. Такие поздние осложнения диабета, как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы,  являются главной причиной инвалидизации и смертности больных диабетом. В настоящее время научно обоснованы эффективные методы ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений диабета. Сегодня хотелось бы  остановиться на диабетической ретинопатии.

Сетчатая оболочка глаза — ретина запечатлевает окружающий мир с такой поразительной четкостью и цветовым разнообразием, с которыми не сравнятся возможности карты памяти самого современного цифрового фотоаппарата. Но у столь совершенного оптического устройства есть крупный изъян. Сетчатка не выносит гипергликемии — избытка глюкозы в крови, сопутствующего сахарному диабету.

При хорошем освещении глаза могут четко различить до 10 миллионов оттенков! Однако тем, кто страдает СД, мечтать о столь насыщенных цветовых ощущениях не приходится. Жалобы на ухудшение зрения часто бывают первым признаком скрыто протекающего заболевания, потому-то и диагноз пациенту нередко ставит не эндокринолог, а офтальмолог, обнаруживший своеобразные изменения глазного дна, характерные для так называемой диабетической ретинопатии.


Более подробно на вопросы, связанные с диабетической  ретинопатии, отвечает главный офтальмолог УЗ города Казани — Вургафт Яков Моисеевич.

— Яков Моисеевич, как обстоят дела с диабетической ретинопатией у нас в Казани?

— Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. Количество больных сахарным диабетом растет, следовательно растет и диабетическая ретинопатия.

Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабетическая ретинопатия, приводящая, как правило, к инвалидизации. Эта форма развивается более чем у 40% больных. Ретинальные сосудистые осложнения проявляются как у больных с инсулинзависимым, так и инсулиннезависимым сахарным диабетом.


На сегодня у нас в Казани ориентировочно около 16 673 больных сахарным диабетом. Это отметка выше отметки прошлого года. Из них 4540 человек больны диабетической ретинопатией. Лазерное лечение получили всего 676 пациентов. И все таки на диспансерном учете состоит только 2432 человека.

— Вы упомянули пролиферативную диабетическую ретинопатию. Расскажите, пожалуйста, какие еще существуют основные формы этого заболевания?

— В течении диабетической ретинопатии различают три последовательные стадии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная. Скорость течения процесса и перехода из одной стадии в другую зависит от многих факторов — в частности, от типа диабета, генетической предрасположенности. Немаловажную роль играет и степень компенсации сахарного диабета (уровень гликемии и гликированного гемоглобина): хороший гликемический контроль замедляют прогрессирование ретинопатии слабой и средней степени, но, к сожалению, не влияют на течение наиболее тяжелой (пролиферативной) фазы процесса.

Непролиферативная ретинопатия характеризуется наличием в сетчатке патологических изменений в виде микроаневризм, кровоизлияний, отека сетчатки, экссудативных очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Также возникают кровоизлияния штрихообразного вида. Твердые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отек сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов. По данным статистики эта патология наблюдается у 10-15% пациентов с сахарным диабетом.

Препрофилиферативная ретинопатия характеризуется наличием венозных аномалий (четкообразность, извитость, петли, удвоение и выраженные колебания калибра сосудов), большим количеством твердых и «ватных» экссудов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальных геморрагий.

Наиболее тяжелой стадией диабетической ретинопатии является пролиферативная фаза процесса, характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие. В следствие этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Образованные витриоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются причиной развития вторичной неовоскулярной глаукомы.

Вторичная неовоскулярная глаукома  развивается, когда новообразованные сосуды прорастают в передний отдел глазного яблока и закрывают угол передней камеры, мешают оттоку внутриглазной жидкости и повышают давление внутри органа зрения. Процесс идет незаметно, пока не возникает острая боль, напоминающая резкий удар в глаз. Подобный приступ может привести к слепоте. Спасение — в своевременной диагностике и лечении. Если больной серьезно относится к своему состоянию, потерю зрения удается предотвратить в 90% случаев.

— Какие существуют методы исследования органа зрения при диабетической ретинопатии?

— В процессе исследования необходимо выявить изменения сетчатки, указывающие на наличие ретинопатии с риском прогрессирующего поражения и слепоты, свидетельствующие о вероятности неблагоприятного исхода на протяжении следующего года. Основной задачей является выявление больных, которым лечение показано для предупреждения потери зрения.

К методам исследования органов зрения относятся:

  • определение остроты зрения;
  • тонометрия.

Если позволяет уровень внутриглазного давления, то дальнейшее исследование проводится при расширенном зрачке.

  • биомикроскопия
  • ультразвуковое исследование при наличии значительных помутнении в стекловидном теле и хрусталике, затрудняющих офтальмоскопию;
  • исследование глазного дна.

К методам исследования глазного дна относятся:

  • метод офтальмоскопии при расширенных зрачках. С помощью офтальмоскопа исследуется состояние сетчатки последовательно от центра до периферии по всем меридианам, тщательно осматривается диск зрительного нерва, макулярная область, разветвления крупных сосудов. Обязательным условием является проведение офтальмоскопии квалифицированным специалистом, которым может быть не только офтальмолог, но и специально подготовленный эндокринолог.
  • фотографирование глазного дна с помощью стандартной или немидриатической камеры. Этот метод дает возможность получить документальную информацию о состоянии глазного дна. Данный вид обследования может проводиться не только офтальмологами, но и другим медицинским персоналом с последующей расшифровкой снимков специалистом.
  • флюоресцентная ангиография (ФАГ) позволяет объективно регистрировать циркуляцию флюоресцина в ретинальных и хореоретинальных сосудистых системах, что важно для диагностики функциональных и органических изменений в структурах глазного дна. ФАГ помогает выявить «протекающие» капилляры.

— Это, что касается диагностики. А каковы основные принципы лечения диабетической ретинопатии?

— Лечение диабетической ретинопатии рассматривается как неотъемлемая часть лечения больного в целом и основано на следующих принципах:

— выявления поражения сетчатки и последующее динамическое наблюдение за ее состоянием;

— оптимальная компенсация углеводного и липидного обмена, контроль артериального давления, нормализация функции почек и т.д.;

— лечение поражения сетчатки.

Практически единственным способом лечения диабетической ретинопатии 1 и 2 стадии является лазеркоагуляция сетчатки. Методика лазерного лечения, проводимая по поводу макулярного отека, включает непосредственную коагуляцию несостоятельных сосудов сетчатки. Прекращая таким образом постоянное просачивание жидкости из патологически измененных сосудов.

Но после лазеркоагуляции зрение улучшается лишь у тех пациентов, которым лазерное лечение было начато на ранних стадиях отека, когда зрительные элементы сетчатки еще жизнеспособны. Лазерное лечение на поздних стадиях направлено лишь на стабилизацию зрения. Как показали исследования, глаза, прошедшие курс лазеротерапии по поводу макулярного отека, более длительное время сохраняют стабильное зрение по сравнению с глазами, которым лазерное лечение не выполнялось.

В настоящее время, не найдено терапевтических средств, способных влиять на течение пролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Новообразованные сосуды, будучи изначально аномальными по своей природе, развиваются по «собственным законам». Традиционные медикаментозные средства не влияют на неососуды. Единственным способом борьбы с ними  является обширная лазеркоагуляция сетчатки. Показанием к началу лазерного лечения является появление и рост новообразованных сосудов. Эффективность этого вида лечения также оценивается по состоянию новообразований — регресс, стабилизация или неуклонный рост.

Залогом успеха лазерного лечения является правильная тактика врача: своевременная диагностика, соблюдение методики лазерной коагуляции, обязательный повторный контроль за течением процесса и проведение дополнительных сеансов терапии при необходимости. У нас  лазерные кабинеты, где проводится лечение есть в РКБ, РКОБ, Набережных Челнах и Городской больнице № 13 .

Этот метод лечения диабетической ретинопатии применяется в мире уже более 30 лет.  Но необходимым условием успеха является все-таки регулярное наблюдение, несмотря на эффективность первичного лечения.

К сожалению, довольно часто пациенты обращаются с уже далеко зашедшими стадиями процесса, когда лазеркоагуляция не способна остановить процесс или уже противопоказана. Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния и отслойки сетчатки. В таких случаях возможно только хирургическое лечение. Технически хирургическое вмешательство очень сложное, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной.

Изменения сетчатки при сахарном диабете очень тяжелые, но положение не фатально. Задача людей, страдающих этим недугом — знать о глазных проявлениях общего заболевания и постоянно наблюдаться у офтальмологов. При давности диабета 1 типа более 10 лет и 2 типа более 5 лет целесообразно консультироваться у лазерного хирурга не менее 2 раза в год, несмотря на хорошую остроту зрения. Проведение своевременного лазерного и хирургического лечения поможет избежать слепоты.

— Конечно, своевременное обращение к специалисту играет очень важную роль в лечении. А проводится ли скрининг диабетической ретинопатии? Какие задачи и этапы включает в себя?

— В задачу скрининга входит выявление больных с повышенной степенью риска в отношении развития диабетической ретинопатии, которые нуждаются в тщательном наблюдении. Выделяют следующие этапы скрининга:

— сбор и анализ данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования;

— верификация начальных сроков проявления нарушений зрительных функций;

— наличие данных о глаукоме;

— определение остроты зрения с коррекцией;

— обязательное расширение зрачка;

— исследование хрусталика;

-исследование глазного дна.

На всех стадиях диабетической ретинопатии должно проводиться лечение основного заболевания, направленное на коррекцию метобалических  нарушений. Поэтому в настоящее время основным способом профилактики заболевания является поддержание длительной и максимально стабильной компенсации сахарного диабета. Строгий контроль уровня гликемии и адекватная терапия сахарного диабета должны быть организованы как можно раньше от начала заболевания.

Вообще люди, страдающие этой болезнью, должны разбираться во многих медицинских вопросах, понимать офтальмологические диагнозы и знать способы возможного лечения глазной патологии, характерной для сахарного диабета. Только путем взаимопонимания пациента и врача можно добиться успеха в лечении многих проявлений этого заболевания.

Ляйсан Халикова