Зарождение и развитие учения о ведении беременности и родов при наличии рубца на матке после операции кесарево сечение в Казани.


В 1928 году на 8-ом Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов обсуждением кесарева сечения (КС) на пленарном заседании закончился этап «внедрения КС» в России ( подробности см. в ж. «Медицинский», 2013, № 6, стр. 52-54).

Теперь вплотную встали два вопроса.

Первый – разрывы матки по рубцу после КС. На указанном выше съезде лишь констатировали наличие этого осложнения на отдаленных сроках, а обсуждение началось в 30-е годы. Об этом мы также подробно писали в ж. «Медицинский», 2014, № 4, стр. 46-50.

Второй – ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после КС. История этого вопроса очень интересна и началась она естественно тоже в 30-е годы. Если рассматривать его в хронологическом аспекте,то первой публикацией можно считать статью Покровского В.А. и Рабинович Я.С. «Отдаленные результаты классического кесарского сечения» (Гинекология и акушерство, 1930, № 1, стр. 25-42). Основная чать ее посвящена гистологическому изучению состояния рубца. Нам представляет интерес их статистическая выкладка из мировой литературы. Ими собрано 127 случаев разрывов матки по рубцу с колебанием частоты от 5% до 20%, в среднем 10%. Они считали, что «методика к.с. должна тщательно изучаться и совершенствоваться». При этом необходимо обращать «сугубо внимание на технику», так как может быть «недостаточно глубокое захватывание швами стенки». Не приводя конкретного материала, они считали допустимым роды через естественные родовые пути, но только в условиях родильного дома.

И.Н. Письменный в публикации «Десять случаев спонтанного разрыва матки» (Акушерство и гинекология, 1935, № 4) отмечал, что появление во время родов боли в области рубца после кесарева сечения необходимо считать признаком угрожающего разрыва.


В публикации «Кесарское сечение и воспроизводительная функция» (Акушерство и гинекология, 1937, № 9-10, стр. 123-126) Я.Н. Полонский подтверждает, что «Роды безусловно должны быть проведены в условиях стационара, причем женщина должна поступить в клинику заблаговременно». На основании изучения большого статистического материала он писал, что «Беременность после кесарского сечения разрешается повторной операцией от 50% по Горнунгу до 87% по Фанефу, т.е., иными словами, можно говорить почти о неизбежности повторного кесарского сечения». Кроме того он привлекал внимание врача к ведению первого и второго периодов родов, так как они «…нередко осложняются явлениями болезненности в области рубца или растяжением его».

Годы ВОВ внесли значительный пробел в научных публикациях.

Л.С. Персианинов в первой послевоенной отечественной монографии «Разрывы матки» (1952) не выделяет отдельно тему разрывы матки по рубцу , но уделяет ей внимание, задавая вопрос: «Что делать врачу, если он видит перед собой роженицу, перенесшую в прошлом кесарево сечение?». Подчеркивая, что «Ведение родов после предшествующего кесарева сечения необходимо строго индивидуализировать», он предлагает практическому врачу ряд пространных советов, выполнение которых поможет избежать разрыва матки по рубцу. Отсылая любопытного читателя к первоисточнику, перейдем к рассмотрению мнений других авторов.

Одной из первых подробных публикаций в нашем отечестве на означенную тему явилась диссертационная работа И.Т. Беляева «Течение беременности и родов после операции кесарского сечения» (Материалы трудов 3-го областного съезда акушеров-гинекологов. Челябинск, 1954, стр. 97-105).


Небольшая справка. Игорь Тихонович Беляев проходил ординатуру в Казани под руководством проф. П.В. Маненкова. В архиве кафедры сохранилась фотография сотрудников. На ней есть и ординатор И.Т. Беляев (рис. 1, второй ряд, четвертый справа). По окончании учебы он уехал в г. Челябинск на должность ассистента, а затем заведывал кафедрой акушерства и гинекологии во Владивостокском медицинском институте.

Рис. 1. Коллектив кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМИ в послевоенные годы (1947-1950)

Снимок экрана 2014-09-15 в 14.27.47

Материал его научного исследования для того времени очень большой. Из 80-ти беременных с рубцом на матке после кесарева сечения самостоятельно родили 35 (43,7%), у 31-й роды были закончены повторным КС, а у 14-ти произошел разрыв матки по рубцу.   Тщательный анализ наблюдений позволил автору сформулировать несколько принципиальных положений, кторые в последующие годы, и в плоть до настоящего времени, продолжают уточняться и совершенствоваться. Вот основные:

— первое кесарево сечение производить по строгим показаниям с разрезом матки в

нижнем сегменте,

— беременные с рубцом на матке должны находиться под постоянным наблюдением

женской консультации и при необходимости госпитализироваться на любом сроке ,

— при благополучном течении беременности и состоятельности рубца –   госпитализация за 1-2 недели до родов для решения вопроса о варианте родоразрешения,

— при узком тазе или неполноценности рубца – обязательно повторное КС,

— при болях в рубце – немедленное родоразрешение КС при любом сроке                 беременности,

— в родах непрерывное тщательное наблюдение за состоянием рубца и состоянием

плода, чтобы не пропустить момента для завершения родов экстренным КС.

В 1958 году в г. Горьком Игорь Тихонович успешно защитил кандидатскую диссертацию.

Вот такие были первые шаги в России (тогда СССР) по изучению ведения беременности и родов при рубце на матке после КС.

А что было в Казани?

Во-первых – предполагаем, что интерес к диссертационной теме у И.Т. Беляева зародился во время его учебы в старейшей акушерско-гинекологической клиники им. проф. В.С. Груздева, коллектив которой, в послевоенные годы, находился на подъеме творческого духа.

Обратимся к рис. № 1. В центре первого ряда – заведующий кафедрой, ученик проф. В.С. Груздева,- проф, П.В. Маненков. Только что, под его редакцией, вышли из печати «Труды КГМИ» (Казань, 1948, выпуск 2), посвященные памяти заслуженного деятеля науки, профессора В.С. Груздева в связи с 10-летием со дня его смерти (рис. 2). Событие в те годы не малое и несомненно обсуждаемое.

Рис. 2.

 Снимок экрана 2014-09-15 в 14.28.26

Левее его – вернувшийся с боевых действий доц . И.В. Данилов и приступивший к выполнению докторской диссертации «Об аллергической реактивности матки при ее гипертрофии и атрофии». Рядом с ним – ассистент М.В. Монасыпова, только что успешно выступившая с докладом «Наш первый опыт применения отечественного препарата радия для лечения рака женских подловых органов» в г. Горьком на межобластной научной конференции. Скраю – доц. Н.В. Андрезен, тоже вернувшийся с фронта и успешно работающий над кандидатской диссертацией подитоживая опыт клиники по разработке и внедрению местной инфильтрацтонной анестезии в акушерстве и гинекологии.

Правее  — доц. Х.Х. Мещеров. Он к этому времени завершал докторскую диссертацю «Проблема радиотерапии рака женской половой сферы в гематологическом освещении». Рядом – ассистент С.В. Лейбов, занимавшийся оперативным лечением трубного бесплодия. Скраю – доц. В.С. Кандартский, только что опубликовавший статью « К вопросу о гистогенезе, морфологии и клинике фолликулом яичника» и приступивший к выполнению докторской диссертации «Состояние периферического отдела иннервационного аппарата матки при раковом поражении последней».

Не менее интересен и второй, молодежный, ряд сотрудников. Идем справа на лево. Асс. Н.И. Фролова, защитившая кандидатскую диссертацию «Экспериментальное и клиническое изучение влияния белого стрептоцида на некоторые физиологические и инфекционные процессы женской половой сферы». Рядом — асс. З.Н. Якубова, заканчиваящая кандидатскую диссертацию «Викасол и кровоточивость рожениц, родильниц и неворожденных». Около нее – орд. Е.Т. Васильева, заканчивающая кандидатскую диссертацию «Об определении овуляции и ее срока у женщин». Далее – орд. И.Т. Беляев. Сведений о возможной его научной работы в этот период не обнаружено. Одно несомненно, он находился в гуще творческого коллектива. Подтверждением этому служит стоящая далее рядом с ним орд. М.А. Давыдова, в будущем кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Казанского ГИДУВа, главный акушер-гинеколог г. Казани.

С учетом всего выше сказанного, считаем возможным с болшей долей вероятности прдположить, что И.Т. Беляев видел в музее кафедры макропрепарат разрыва матки по рубцу при разрезе по Фритчу и беседовал по этому поводу с автором его описания – доц. И.В. Даниловым. Несомненно на эту тему заходил разговор и с руководителем ординатуры – проф. П.В. Маненковым. Ибо, как мы увидим далее, кафедра на том этапе уже вплотную занималась вопросом ведения беременности и родов при рубце на матке после КС, да и выводы в диссертации И.Т. Беляева (1958) во многом совпадают с утверждениями ученика проф. В.С. Груздева – асс. М.А. Романова (1934).

Однако вернемся к нашей теме.

За истекшие, со дня публикации М.А. Романовым статьи о разрывах матки по рубцу, более 2О лет накопились наблюдения и появилась необходимость их обсудить и дать рекомендации практическому родовспоможению. Профессор П.В. Маненков (рис. 3)

Рис. 3. Проф. П.В. Маненков

Снимок экрана 2014-09-15 в 14.28.38 

в соавторстве с ассистентом Н.И. Фроловой (в последующем – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой в Челябинском медицинском институте) выступили со статьей «О течении и ведении срочных родов после перенесенной операции кесарева сечения» ( Акушерство и гинекология, 1958, № 5, стр. 44-49).

Рис. 4

Снимок экрана 2014-09-15 в 14.28.57

На рис. № 4 изображен титульный лист отдельного оттиска указанной выше статьи с дарственной надписью. История этого автографа вклинивается маленьким звеном в общее повествование о жизненной ситуации на тот период. Авторы просят извинения у Читателя и привлекают его внимание с позиции 2014 года к отсутствию титулов у персонажей в автографе. Кто такой Лев Александрович? В 1958 году он всего лишь аспирант второго года. А Маненков? Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, кавалер ордена Ленина и медали за победу над Германией, ученик «самого Груздева»! И вдруг автограф без регалий, как-бы на равных. Только со временем пришло понимание мудрости учителя и осознание оценки педагогом твоего труда (подробнее см. в очерке «Из пережитого: о себе и о людях» в ж. «Медицинский», 2012, № 1, стр. 63-66).

Вернемся к первоисточнику.

С первых же строк авторы подчеркивают, что «Вопрос о ведении и течении родов после кесарева сечения является одним из актуальных вопросов практического акушерства…заставляет…уделять максимум внимания беременным и роженицам, перенесшим в прошлом эту операцию. По настоящее время акушеров волнует вопрос, следует ли у таких рожениц предоставлять роды естественному течению или нужно прибегать к повторному кесареву сечению и в каких случаях».

Авторами за 9 лет проведены 41 роды с рубцом на матке после перенесенной операции КС.

У шести рожениц, которым в прошлом КС было выполнено по поводу узкого таза, в этот раз безоговорочно также сделано КС. Мотивация простая «…если при неизмененной мышце матка не могла преодолеть препятствие, то мало шансов, что при наличии рубца на матке препятствие будет преодолено без риска нарушения целости матки».

Из 35 женщин второй группы у 29 роды были первыми после КС, у 5 – вторые и у 1 – пятыми. Авторы подчеркивают, что все предыдущие роды на фоне рубца, были нормальными. У 27-ми – рубец располагался в теле матки по средней линии, у 3-х – в нижнем сегменте и у пяти локализация рубца не выяснена.

В итоге у 27-ми рожениц (77,1%) роды благополучно завершились через естественные родовые пути. У шести (17%) выполнено повторное КС ( 2 – неправильное вставление головки, функционально узкий таз, 2 – поперечное положение плода, 2 – угроза разрыва матки по рубцу, выразившаяся в болезненности (!) по ходу рубца).

У 2-х (5,9%) наступил разрыв матки по рубцу ( 1 – в клинике, из-за блезненности схваток «уловить какие-либо определенные признаки угрожающего разрыва не удалось» и 1 – произошел дома).

В итоге, среди многочисленных (11) выводов и рекомендаций , выделим следующие:

— женщинам с анатомически или функционально узким тазом при рубце на матке и доношенной беременности необходимо делать повторное КС,

— при нормальных размерах таза и отсутствии явных признаков неполноценности рубца, роды могут быть предоставлены естественному течению при обязательном внимательном

наблюдением за течением родов и состоянием рубца,

— при истончении рубца, появлении боли в рубце при беременности или во время схваток роды следует немедленно заканчивать повторным КС независимо от срока беременности.

Всё последующее, на протяжении второй половины ХХ века, изучение этой проблемы подтвердило правоту изложенного проф. П.В. Маненковым и асс. Н.И. Фроловой.

Голос сотрудников клиники КГМИ поддержали коллеги из клиники казанского ГИДУВа. Доцент М.А. Давыдова и ассистент Л.М. Тухватуллина опубликовали статью «Ведение родов у женщин с рубцом на матке (Казанский мед. ж., 1971, № 5, стр. 76-77).

Из 45 беременных с рубцом на матке «… у 2 произошел разрыв во время беременности, у 6 – во время родов, у 17 произведено кесарево сечение и 20 (44%) родили сами». Много лет спустя, в личной беседе с одним из авторов, доцентом Лилией Мухаметзяновной Тухватуллиной, узнали, что однажды, при ведении родов с рубцом на матке, она обратила внимание на мягко-эластическое образование «вдруг появившееся» над лоном без выраженной клиники и не исчезнувшее после катетеризации мочевого пузыря. Заподозрив разрыв матки, пошли на лапаротомию. Оказался неполный разрыв матки по рубцу. Через дефект размером в 5 см под висцеральную брюшину выпятился плодный пузырь по типу грыжи.

Получив эту информацию, тут же заглянули в монографию проф.Н.Е. Сидорова и А.Л. Верховского «Разрывы матки по рубцу после операции кесарево сечение» (Казань,1974) и на странице 38 читаем: «В некоторых случаях полному разрыву матки предшествует симптом, который в руководствах по акушерству и монографиях не описывается… Этот симптом назвали “грыжей матки”». Подробному описанию этого симптома авторы отвели 3 страницы с демонстрацией наблюдений и рисунком. «Грыжу матки» они наблюдали у 6 больных на разных сроках беременности, от 21-й до 41-й недели.

Профессор Николай Емельянович Сидоров в соавтрстве с кандидатом медицинских наук Александром Леонидовичем Верховским на основании анализа 506 случаев разрывов матки по рубцу (422 из литературы и 84 – собственный материал за 20 лет) предложили практическому врачу рекомендации по ведению беременности и родов при наличии рубца на матке. Во главу своих рекомендаций они поставили (SIC!) выявление состояния рубца методом гистеросальпингографии до (!) наступления следующей беременности (они же – «Контрастная рентгенография изменений матки после операции кесарева сечения и диагностика неполноценного рубца». Казань, 1971).

В XXI веке проблема «рубцовой матки» продолжает оставаться актуальной из-за участившегося родоразрешения операцией кесарево сечение (Краснопольский В.И. и соавт. – «Репродуктивные проблемы оперированной матки». М., 2008).

В Казани в решение этой проблемы существенный вклад внесла доцент Рушания Исмагиловна Габидуллина, выполнив и защитив докторскую диссертацию «Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты» (Москва, 2004). Отсылая любопытного читателя к оригиналу, здесь лишь укажем, что она, опираясь на результаты своих многочисленных и тщательно-выполненных исследований, пишет: «Повторная беременность рекомендуется не ранее, чем через 10-12 месяцев после кесарева сечения, что связано с завершением процесса репаративной регенерации миометрия в рубце к этому периоду». Пронаблюдав 183 беременных женщин с рубцом на матке, она установила, что при полноценном рубце самостоятельно родить смогли 40 (21,9%) женщин. Повторное кесарево сечение из-за несостоятельности рубца было сделано 20 (10,9%) женщинам. Повторное кесарево сечение «по другим причинам» пришлось делать 123 женщинам.

И, наконец, недавно этапный итог подвел профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин в публикации «Роды после кесарева сечения» («Практическая медицина», 2009, № 2, стр.54-56), указав, что при современной диагностике полноценного рубца, информированном согласии самой женщины на «вагинальные роды» и тщательной подготовке шейки матки к родам, «успешно родили 40 (83,3%) пациенток».

Вполне естественно на сцену вновь выплыл вопрос оценки полноценности рубца и разработка врачебной тактики при выявлении его несостоятельности до наступления следующей планируемой беременности после родоразрешения кесаревым сечением. Однако это уже другая тема, о развитии которой мы сообщали в ж. «Медицинский», 2013, № 1, стр. 76-80.

 

Л.А. Козлов, д.м.н., проф., Н.В. Яковлев, к.м.н., доц.

Кафедра акуш. и гинек. № 1 КГМУ (зав. каф. – д.м.н., проф А.А. Хасанов)