Здоровые дети при диабете: в Татарстане накоплен опыт ведения особой категории беременных


pb01002726 ноября 2010 года в ГТРК «Корстон» состоялась традиционная, приуроченная к Международному дню борьбы с диабетом, ежегодная республиканская научно-практическая конференция-семинар «Актуальные проблемы современной диабетологии: сахарный диабет и беременность. Новое в лечении сахарного диабета 2 типа».

С приветственным словом к участникам конференции обратился главный эндокринолог МЗ РТ, доцент курса эндокринологии КГМУ, кандидат медицинских наук Э.Н.Хасанов. Он отметил, что конференция является по сути заключительным мероприятием в рамках целого комплекса тематических встреч, запланированных ко Дню диабета, по вопросам профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета (СД), который на сегодняшний день является неинфекционной эпидемией XXI века. Заболеваемость диабетом, прежде всего за счет диабета 2 типа, растет тревожными темпами во всем мире. Задача данной конференции, в том числе, призвана раскрыть тему благоприятного течения беременности и успешных родов у женщин больных сахарным диабетом. До недавнего времени это являлось неразрешимой проблемой для эндокринологов, гинекологов, терапевтов — беременность не наступала либо заканчивалась трагически мертворождениями или выкидышами. Сегодня родить здоровых детей женщине с СД стало чуть проще, благодаря внедрению современных методов лечения.

С первым докладом «Некоторые проблемы экстрагенитальной патологии при беременности» выступил зав.кафедрой госпитальной терапии с курсом эндокринологии КГМУ, профессор, академик АН РТ, заслуженный врач РТ и РФ, д.м.н. И.Г.Салихов. Он озвучил общие подходы в ведении женщин с экстрагенитальной патологией. Это достаточно сложная проблема, касающаяся не только диабета, но и всех внутренних болезней, акушерских в том числе. В своем докладе он рассмотрел основные методологические основы терапевтической тактики ведения больных с экстрагенитальной патологией. Знание общих принципов решения той или иной задачи поможет врачу в решении вопросов частной патологии у беременных. Роль терапевтов заключается в принятии важного решения сохранить или прервать беременность в связи с имеющимся заболеванием экстрагенитальной патологии. Терапевт назначает лечение с учетом особенностей организма беременной, участвует в разработке акушерско-терапевтической тактики ведения этих больных и проводит курацию больных в послеродовый период. Сегодня решаются терапевтические и акушерские вопросы невынашиваемости беременности с экстрагенитальной патологией. На передний план также выходят поведенческие реакции женщины иметь ребенка во что бы то ни стало.  Актуальной предстает проблема нанесения вреда плоду в связи с приемом медикаментов, отсюда нередки отказы от обследования, лечения, от изменения тактики лечения, поведенческих реакций, ускользание от динамического врачебного контроля пациенток. Необходимо не пугать, а информировать женщину о том, какие ее могут ожидать осложнения, и чтобы она вовремя о них рассказала врачу. Категоричность рекомендаций не всегда оправдана, так как окончательное решение о сохранении или прерывании беременности принимает сама больная, а не врач. Обученная больная — это тот пациент, с которым можно работать. Существует также ограниченность лечебных воздействий на организм беременных, на плод и на сократительную способность матки в связи с рядом побочных эффектов. В этом вопросе ощущается нехватка методической литературы с рекомендациями по ведению больных с почечной патологией при беременности, при сахарном диабете. Терапевт должен знать о физиологических изменениях со стороны внутренних органов и систем, чтобы не принять эти изменения за патологию. Глукозурия, увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления у беременных требуют анализа, детализации, но не должны вызывать тревогу. Сама беременность может вызвать облегчение основного заболевания. К примеру, у 50% больных с ревматоидным артритом беременность улучшает течение заболевания, но у 30% беременных состояние наоборот ухудшается. Терапевт должен оценивать функциональное состояние органов-мишеней до родов и во время беременности. Эти показатели позволят принять решение либо об усилении терапии либо о прекращении беременности. Следующая проблема, стоящая перед клиницистом — это знание неотложных состояний в течение беременности. В период беременности это гипертонический криз, хлоргидропенический синдром, в период родов наиболее опасен момент потуг. При каждом сокращении матки в сердце поступает дополнительно 300 мл крови, что является дополнительной нагрузкой на сердечную систему. Может развиться сердечная астма и другие заболевания. Особую опасность несут тромбоэмболические осложнения, коллапсы вследствие отмены приема глюкокортикостероидов. Таким образом, период потуг при экстрагенитальной патологии акушер и терапевт должны вести вместе. В послеродовый период представляет опасность перераспределение жидкости, волчаночные кризы у больных с волчанкой и послеродовая депрессия. В послеродовый период у женщин с экстрагенитальной патологией могут развиться обострения ревматоидного артрита, бронхиальная астма, септические состояния вследствие неокончательного удаления плаценты. Надо помнить, что у больных с экстрагенитальной патологией беременность не должна быть спонтанной, ее необходимо планировать. До наступления беременности необходимо добиться ликвидации активности процесса, стабилизации функционального состояния органов-мишеней, обучить больных пониманию своего состояния и во время поставить вопрос о возможности хирургической коррекции. В случае гипертонии у беременных применимы следующие антигипертензивные препараты: допегит, нифедипин, кардиоселективные бета-блокаторы С (метопролон, бетролол, бетаксолол). Ещё одна проблема — безопасность плода.  Лекарственные средства должны минимально воздействовать на эмбрион, плод и последующее развитие ребенка. Лекарственные препараты в целом могут оказывать эмбриолетальное и тератогенное действие (анатомические пороки развития, поздние нарушения поведенческих реакций). Здесь необходимо отметить, что глюкокортикостероиды, применять которые беременные зачастую боятся, не обладают ни тератогенным, ни эмбриолетальным действием. Опасен с точки зрения приема лекарств первый триместр беременности. В докладе также был приведен список антибиотиков абсолютно противопоказанных при беременности (нитрофураты и др.). Беременным также противопоказаны некоторые препараты фитотерапии: сенна, белокопытник, валериана, мята болотная, барбарис, можжевельник. В целях профилактики невынашиваемости плода необходимо исключение в первое время хронических инфекций, заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией, необходимо обратить внимание на состояние почек. Антифосфолипидный синдорм, приводящий к артериальным и венозным тромбозам, в результате может привести к потере плода во втором триместре беременности. Сетчатое ливедо является предиктором антифосфолипидного синдорма и в 35% случаев предиктором системной красной волчанки. И.Г.Салихов в своем докладе также коснулся основных показаний к родоразрешению.

pb010029Зав.курсом эндокринологии, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии КГМУ, д.м.н. Ф.В.Валеева выступила с докладом «Новые рекомендации по диагностике и классификации гестационного диабета», в котором прозвучали новые рекомендации, принятые в 2010 году за рубежом, вследствие проведенных исследований в Австрии, Италии и Ирландии.

В 1979 году гестационный диабет был выделен в отдельную строчку, благодаря возникшему вопросу: будет ли у женщин после реализации беременности диабет или нет? Гестационный диабет — это нарушение толерантности к углеводам различной степени тяжести с дебютом или диагностикой во время беременности. Существующие критерии диагностики были привязаны в основном к прогнозированию у женщин с выявленным гестационным диабетом во время беременности в дальнейшем диабета 2 типа. Поэтому было проведено масштабное исследование, которое попыталось выявить взаимосвязь между уровнем гликемии во время глюкозотолерантного теста с осложнениями исхода беременности. С каждым годом растет количество детей рожденных с большим весом — а это прямой указатель на риск развития диабета у матери в дальнейшем. Во главу угла этого исследования был наконец-то поставлен плод, рассматривались осложнения к исходу беременности, непонятная гипогликемия плода, рожденного от женщины, которой диагноз диабета во время беременности выставлен не был, большой вес плода, различные дисфункции. Всё это невозможно было объяснить, потому что у женщины диагноз гистационного сахарного диабета по нынешним критериям не мог быть установлен. На сроке 16-18 недель беременности проводится тест толерантности в том случае, если гестационный диабет был во время предыдущей беременности, если диабет не обнаруживается, то далее тест проводится на 28 неделе. Факторы риска гестационного диабета: индекс массы тела больше 30, т.е. имеющееся ожирение, наличие родственников первой степени родства с СД, многоводие, рождение ребенка весом более 4-4,5 кг или мертворождения в анамнезе, быстрая прибавка массы тела во время беременности и возраст женщины старше 30 лет. При нарушениях толерантности к глюкозе должен ставиться диагноз гестационный сахарный диабет. Принимая во внимание увеличивающуюся частоту заболеваемости гестационным диабетом необходима разработка новых программ диетических рекомендаций, привлечения других медицинских специалистов к решению проблемы для того, чтобы снизить потребность в медицинском вмешательстве после родов.


Далее после прочтения доклада Ф.В.Валеева обратилась к присутствующим: «Количество беременностей среди женщин с диабетом 1 типа катастрофически нарастает и очень хотелось бы, чтобы эти женщины, проживающие в районах и, особенно в Казани, поступали к нам вовремя. Однако, сегодня эти женщины к нам попадают на достаточно поздних сроках. У нас в РКБ есть возможность предложить арендную помповую терапию. Кроме того, беременных необходимо заблаговременно переводить на новорапид — единственный разрешенный во время беременности аналог инсулина, и в дальнейшем на другие вновь появляющиеся разрешенные в период беременности современные препараты. Если 4 года назад беременных с диабетом в РКБ наблюдалось 8-10 человек, то сейчас только беременных, переведенных на помпу, — 12 человек. И количество обращений будет увеличиваться».

В докладе «Патология почек у беременных с сахарным диабетом» доцента кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии КГМУ, к.м.н. А.Н.Максудовой речь шла о физиологических изменениях почек и мочевых путей у беременных с сахарным диабетом, об основных показателях почечной функции, о методах лечения ИМП у беременных, о необходимости применения современных лекарственных препаратов для лечения бессимптомной бактериурии у беременных с сахарным диабетом. Были рассмотрены примеры острой почечной недостаточности, хронической болезни почек у беременных с СД, механизмы развития диабетической нефропатии.

АПФ и ингибиторы обеспечивают большую нефропротекцию, чем другие препараты, при диабетической и недиабетической нефропатии. Одним из основных факторов риска при беременности выступает также гипертензия. Были рассмотрены в сравнении антигипертензивные и нефропротективные препараты, основные группы гипотензивных препаратов, применяемых при беременности с СД и факторы, влияющие на скорость прогрессирования ХБП.

Доклад «Терапия гестоза и профилактика плацентарной недостаточности у беременных с сахарным диабетом» был представлен ассистентом кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ, к.м.н. А.Ф.Субханкуловой.


Гестоз — это осложнение беременности, возникшее после 20-й недели, характеризующееся глубоким расстройством функций органов и систем. В докладе были рассмотрены факторы риска развития и патогенез гестоза. Факторами риска для возникновения гестоза (устаревшие термины «нефропатия», «поздний токсикоз») являются очень юный или зрелый возраст (после 30-35 лет), высокий инфекционный индекс, патология почечной системы, в меньшей степени экстрагенитальные патологии и нарушения углеводного обмена. Первым звеном патогенеза гестоза является ангиоспазм, механизм проявления которого до конца не изучен, приводящий в итоге к поражению эндотелия. Гестоз в сочетании с экстрагенитальной патологией, сопровождающейся поражением сосудов, относятся в наиболее значимым факторам риска развития плацентарной недостаточности (ПН), одной из часто встречающихся проблем в современном акушерстве. При сахарном диабете в 100% случаях беременность протекает на фоне ПН. Зачастую она не видна и ее сложно диагностировать. Далее был подробно описан патогенез плацентарной недостаточности, патогенез осложнений гестации при СД, изменения плаценты при гестозе и плацентарной недостаточности, вопросы клиники гестозов и ПН, среди основных методов диагностики которых выделяют УЗИ и доплерометрию. Лечение гестоза представляет собой своевременное и щадящее родоразрешение, лечебно-охранительный режим, снятие генерализованного спазма сосудов, гипотензивная терапия и нормализация реологических и коагуляционных свойств крови. Среди способов профилактики гестоза и ПН выделяют режим «bed rest» (отдых в кровати беременных с 10 до 12 часов и с 16 до 19 часов на левом боку). В связи с чем, пока существует возможность в отечественном акушерстве, А.Ф.Субханкулова призвала присутствующих акушеров-гинекологов направлять всех беременных с СД на сроке 27 недель в санатории на 3 недели. Запоры у беременных также приводят к различным осложнениям гестации, о чем важно помнить лечащим врачам, назначая таким пациенткам диеты, контрастный душ, прогулки и преимущественно слабительные фитопрепараты.

В докладе аспиранта кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии КГМУ З.Р.Алиметовой «Собственный опыт ведения беременных с сахарным диабетом» прозвучал практический отчет об успешном ведении особой категории беременных с СД на базе РКБ. 

Целями перинатального ведения женщин с прегестационным СД является достижение нормы гликемии, предотвращение развития осложнений диабета, стабилизация уже имеющихся осложнений, предотвращение развития акушерских осложнений и сохранение беременности до срока желательно не менее чем 38 недель.

Сахарный диабет — возможно, одно из наиболее частых патологических состояний, осложняющих судьбу беременной женщины и ее плода. 0,3% женщин репродуктивного возраста страдают сахарным диабетом; в 0,2-0,3% случаев всех беременностей женщина уже исходно страдает сахарным диабетом, а в 2-12% случаев диабет осложняет беременность. Без оказания помощи больным с уже диагностированным СД перинатальная смертность может достигать 10% и выше, а количество врожденных пороков развития в 2-3 раза больше, чем у детей, рожденных женщинами, не болеющими диабетом. Таким образом, проблема «сахарный диабет и беременность» является весьма актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте.

Далее конференция продолжила свою работу в формате интерактивных семинаров по темам: «Роль и место аналога ГПП-1 в лечении сахарного диабета 2 типа», «Опыт длительного применения Экзенатида у больных сахарным диабетом 2 типа», «Инновационные подходы к лечению сахарного диабета 2 типа: ингибиторы ДПП-4».

Екатерина Кузьмина