Ars longa, vita brevis — афоризм греческого мыслителя, врача и естествоиспытателя Гиппократа заставляет обратить мысли к пластической хирургии, специальности, где реализуется самый сложный механизм игры со временем – сочетание действий хирурга «здесь и сейчас», и пролангированный результат этих действий в будущем. И как нигде в другой области, хирургия становиться не только лечебным процессом, а настоящим искусством.
Говорить о российской эстетике можно с разных сторон. Безусловно, есть некоторые позиции, обращающие свое внимание на Европу. Но это не является безапелляционным равнением, наша современная Казанская школа пластических и реконструктивных хирургов имеет свой уникальный опыт исполнения оперативных вмешательств. В рамках данной публикации речь пойдет о классических и инновационных подходах в маммопластике. Экспертом в данном вопросе выступил главный пластический хирург МЗ РТ, доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии Андрей Алексеевич Богов.
— С точки зрения эстетики, те или иные виды хирургических вмешательств на молочной железе подразделяются на три основных направления: аугоментация (протезирование) молочной железы, мастопексия (подтяжка молочной железы) и редукционная маммопластика (уменьшение молочной железы).
Всем известно, если мы говорим об аугоментационной маммопластике, то это применение современных видов силиконовых протезов. В настоящее время на фармацевтическом рынке лицензировано большое количество фирм (американские протезы фирмы Ментер и Макган), также используются французские и немецкие протезы, и притча воязыце – это применение полиуретановых французских протезов, которые в настоящий дают много послеоперационных осложнений.
— И это действительно так?
— Сейчас Интерпол занимается выяснением данного вопроса, в каких клиниках работали с этими протезами. Мы никогда полиуретановые французские протезы в клинической практике не применяли.
— Какие современные подходы используются при проведении мастопексии?
— Существуют три основных вида: периолярная мастопексия (Michelov B,J, Nahai F), вертикальная мастопексия (Claude Lassus, Lejor или использование классических Т-образных разрезов (по McKissock). В скобках перечислены родоначальники вышеперечисленных методов, однако необходимо отметить, что существует большое количество авторских методов по данным видам операций.
— Каковы преимущества той или иной методики?
— Мы не в праве об этом говорить. Каждый хирург выбирает для себя тот или иной метод, который он освоил и с наибольшей эффективностью применяет в своей практике. Пациент, безусловно, должен быть информирован, и должен дать согласие на проведении хирургического вмешательства тем или иным способом, который ему предлагает хирург.
Если рассматривать мастопексию и редукционную маммопластику, то возможно использовать все три вида разрезов, периолярный, вертикальный и Т-инвертерный. Отвечая на вопрос, какие преимущества и недостатки того или иного разреза, то, если мы выполняем периолярный доступ, казалось бы, практически нет рубцов. Вокруг ореолы они малозаметны, однако, если мы иссекаем большой круг, тогда рубцы становятся заметны очень сильно, так как происходит несоответствие малого и большого диаметров окружности, и необходимо пациентам говорить, что потребуется дополнительная коррекция рубцов. Еще один недостаток периолярной мастопексии — происходит уплощение молочной железы и изменение ее геометрии. В этом случае лучше сочетать периолярную мастопексию с эндопротезированием молочной железы. Другим вариантом выхода из этой ситуации является вертикальная маммопластика. В этом случае мы можем создать лучшую геометрию молочной железы, но при этом мы получаем вертикальный разрез, который будет заметен на всю оставшуюся жизнь. Что-то мы приобретаем, а что-то теряем. На мой взгляд, лучше рекомендовать пациентке перейти все-таки на вертикальную маммопластику, чем на периолярную, если мы не используем эту операцию с эндопротезом. Особенно, при больших птозах. Но в этом случае мы получаем хороший рубец вокруг ореолы. Эстетически наш взгляд в первую очередь падает на саму ореолу, на качество ее окружности, а не на вертикальный разрез, и честно говоря, он не столь заметен. В настоящий период времени многие хирурги для редукционной маммопластики и мастопексии используют Т-инверторный разрез. Данный вид операции имеет право на существование, но необходимо заметить, что разрезы под молочной железой выходят на видимую зону грудной клетки и тем самым становятся заметны. Мы используем данный метод в редких случаях, когда требуется удаление большого объема ткани молочной железы от 1,5 — 2 литров.
Одним из самых частых видов операций — это эндопротезирование молочной железы, используются современные виды силиконовых протезов, круглой или анатомической формы. Показания к применению того или иного вида протеза и использование различных видов доступов (субмаммарный, периолярный, подмышечный) определяются индивидуально для каждой пациентки. Более новым является подмышечный доступ. Этот доступ наиболее сложный травматичный, преимущество его в отсутствии видимых разрезов. Данный вид операции выполняется с помощью эндоскопа или без него. На мой взгляд, во всех случаях должна быть использована эндоскопическая техника, которая позволяет точно сформировать новую субмаммарную складку, ложе самого протеза, а также быть уверенным в полном гемостазе ложа самого протеза.
— Что происходит в плане инноваций? Есть ли более современные методики, нежели перечисленные выше?
— Сегодня широко применяется несколько «забытый» метод в маммопластике – липофилинг – использование аутоиммунных клеток жира для увеличения молочной железы и замещения тех или иных дефектов. Данная методика применялась лет 10-15 назад, но потом от нее отошли многие хирурги.
— А почему о ней вспомнили? В чем ее суть и преимущество перед иными способами коррекции молочной железы?
— Стали применять аутологичные клетки собственного жира человека (мезенхимальная-стромальная фракция) для того, чтобы жир «выжил» в большем процентном отношении. Сам по себе «пересаженный жир» редуцирует, и соответственно теряет в своем объеме более, чем 50%, когда речь идет о молочной железе. Для того чтобы жир реваляскуляризировался необходимы аутологичные клетки. И казалось бы, это хорошая альтернатива протезированию. В теории все это так, но когда дело доходит до практики, то нередко можно наблюдать следующую картину: к нам обращается женщина, которой необходимо увеличить молочные железы на 250-300 мл. Соответственно, мы должны забрать у нее порядка 600 мл жира. А для реваляскуляризации необходимо еще столько же. И это оказалось сложно, поскольку в нашем регионе сочетания отсутствия молочной железы и наличия большой жировой прослойки в других местах, настолько редкое, что проведение подобных хирургических вмешательств не представляется возможным. Таким образом, на сегодняшний день уйти от протезирования молочных желез не получается. Но увеличить после протезирования верхний или нижний полюс молочной железы с использованием жира и аутологичных клеток можно, и это дает хорошие результаты.
— Какие новости с последнего конгресса Пластических и реконструктивных хирургов, который проходил в Италии, Вы привезли в Казань?
— Итальянцы очень активно показывают свои результаты по поводу применения метода липофилинга. Когда мы начинаем спрашивать их об отдаленных результатах и о том, как ведет себя пересаженный жир, они честно отвечают – жир рассасывается и ведет себя по-разному. Казалось бы, легко заменить тот или иной дефект или увеличить молочную железу, но липофилинг дает менее предсказуемые результаты.
— Можно увидеть на практике результаты вашей работы? Представьте, пожалуйста, интересный клинический случай по маммопластике.
— Все кто использует в своей практике протезирование молочных желез сталкиваются, не так часто, но все-таки, с таким осложнением, как «двойная складка» в нижнем полюсе молочной железы. Или достаточно жесткая табулярная грудь. Липофилинг, особенно в сочетании с клеточным материалом, дает великолепный стойкий результат в отдаленных наблюдениях.
Все виды редукционной маммопластики сводятся к одному – уменьшить размер, «поднять» молочную железу, и увеличить верхний контур молочной железы. Через полгода — год без использования протезов, происходит «провисание» верхнего контура молочной железы, и об этом должны знать все: и хирурги и пациенты.
— А вы всегда честный с пациентами?
— Конечно. Без этого качества в медицину никак нельзя. А в эстетику тем более. Не стоит надеяться с помощью редукции сделать молодую девичью грудь, через год результат операции сойдет на нет. Поэтому протезирование необходимо. А про честность – скажу отдельно. Нельзя убеждать пациента в необходимости выполнения той или иной эстетической операции, прежде всего, хирург должен выслушать пациента и согласиться или не согласиться с его желанием. К нам пациент пришел сделать заказ, можно сравнить нашу специальность в этом отношении с Кутюрье и обсуждения нового фасона платья. И отвечать – можете ли вы сшить это платье или нет, но ни в коем случае не настаивать на новом фасоне этого изделия. Смысл этого: вы не имеете право настаивать на показаниях к операции, и можете соглашаться с пациентом только в том случае, если в этом есть действительная необходимость – четкие показания к операции.
Екатерина Лобанова
