Желчекаменная болезнь: новые ступени развития абдоминальной хирургии


Желчекаменная болезнь: новые ступени развития абдоминальной хирургии «Лучшее, что нам дает история, — это возбуждаемый ею энтузиазм», отмечал великий  Иоганн Вольфганг Гете. История лечения желчекаменной болезни уходит корнями в века, хотя инновационные подходы к этому были отмечены только в начале прошлого века, когда впервые было произведено лапароскопическое удаление желчного пузыря через влагалище. Сегодня мировая хирургия совершенствует методику малоинвазивного лечения желчекаменной        болезни. О методах  лечения  этой патологии мы поговорили с доцентом кафедры хирургических болезней №1 с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии КГМУ, кандидатом медицинских наук Айдаром Васыловичем Абдульяновым.

— Существует мнение, что желчекаменная болезнь развивается в основном у женщин старше среднего возраста. Оправдано ли это мнение?

— Сегодня желчекаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных хирургических заболеваний и является причиной госпитализации в стационар до 25 % всех больных. Если раньше желчекаменная болезнь, в большей степени, была уделом пожилых полных женщин, то сегодня камни в желчных путях гораздо чаще обнаруживаются у молодых пациентов. Значительно возросло количество желчекаменной болезни у мужской половины населения. Поэтому говорить о том, что это только чисто женское заболевание и патология пожилых, не верно. Для нас не редкость видеть на операционном столе пациентов в двадцатилетнем возрасте.

Причинами увеличения распространенности желчнокаменной болезни принято считать изменения в характере питания населения, что вкупе с ростом распространенности ожирения ведет к изменению химических и физических свойств желчи, соответственно камнеобразованию.

Основные причины возникновения желчекаменной болезни: нарушение оттока («застой») желчи, нарушение обмена веществ и инфекция, что приводит к возникновению конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих путях. У некоторых пациентов наблюдается практически бессимптомное течение начала заболевания. Нередко жалобы ограничиваются ощущением горечи во рту и тяжести в правом подреберье при употреблении жирной пищи или алкоголя. Для желчекаменной болезни характерным является приступ желчной колики, которая может возникнуть на любом из этапов развития болезни. В любом случае, наличие конкрементов в желчном пузыре требует выполнения хирургического вмешательства: открытых или  малоинвазивных операций.


— Какие методы хирургического лечения сегодня наиболее востребованы при лечении данной патологии и почему? Есть ли более эффективная альтернатива?

— Итак начнем с того что лечение может быть консервативным и хирургическим. На консервативном лечении я останавливаться не буду, потому что его практически нет. Существует работы о прекрасных результатах такого лечения, это растворение камней препаратами хено- и урсодезоксихолиевой кислоты. Чаще всего эти препараты помогают при так называемом сладже (хлопья образующиеся в результате сгущения желчи) в желчном пузыре. Кроме того нужно понимать, что принимать эти препараты при желчнокаменной болезни придется пожизненно. Единственным радикальным способом лечения на сегодняшний день желчекаменной болезни, является холецистэктомия. Кроме того, осложненные формы желчекаменной болезни, во многих случаях требуют вмешательства на внепеченочных желчных протоках.

Часто пациенты спрашивают:  можно ли удалить камни, а желчный пузырь оставить? Технически это сделать просто но, к сожалению, почти в 100% случаев камни в желчном пузыре образуются вновь. Именно поэтому желчный пузырь в настоящее время всегда удаляется при желчнокаменной болезни.

Все виды хирургического лечения желчекаменной болезни можно разделить на две группы: открытые вмешательства, то есть выполнение холецистэктомии из лапаротомного доступа и минимальноинвазивные методы.


Операции выполняются тремя способами: традиционная операция с большим разрезом, операция из минидоступа, и лапароскопическая операция. При операции из минидоступа выполняется не большой разрез около пяти сантиметров и при помощи специальных инструментов удаляется желчный пузырь. Последний способ -лапароскопическая холецистэктомия. На сегодняшний день этот способ при желчнокаменной болезни является золотым стандартом в мировой хирургии.

Кроме того, в настоящий момент в хирургическую практику активно внедряется лапароскопическая операция через один прокол, так называемая Sils-технология, которая выполняется при помощи специального инструментария.  Суть метода заключается в том, что в область пупка через небольшой разрез, вводится специальный порт, в котором имеются функциональные каналы для инструментов. Через отверстия в этом порте хирург может установить до трех лапароскопических инструментов Особенность этого порта исключает потребность в четырех отдельных разрезах, которые выполняются при лапароскопической холецистэктомии.  Безусловно, главный результат этой современной технологии — косметический эффект, при котором абсолютно незаметен разрез. Различие различных методов операции заключаются только в виде доступа, а смысл вмешательства один и тот же —  удаление желчного пузыря и при необходимости коррекция внепеченочных желчных протоков. Минимальноинвазивные технологии позволяют сократить время пребывания пациента в стационаре, сократить сроки реабилитации больного.

— Какие показания и противопоказания существуют для различных видов оперативных вмешательств при желчекаменной болезни?

— Следует отметить, что далеко не все пациенты с камнями в желчном пузыре подлежат оперативному лечению. При неосложненном течении желчекаменной болезни и наличии тяжелой сопутствующей патологии, от плановой операции следует воздержаться. Высокий риск анестезиологического пособия, само оперативное вмешательство, создает высокий риск для жизни больного, что не позволяет провести плановое радикальное хирургическое лечение. У данной группы пациентов холецистэктомия выполняется строго по жизненным показаниям.

Существуют противопоказания для выполнения лапароскопической холицистэктомии. Поскольку во время операции приходится необходимо создавать пневмоперитонеум, это оказывает отрицательное воздействие на функцию сердечно-сосудистой, дыхательной системы пациента. При наличии сопутствующей патологии со стороны этих систем, подобное вмешательство во многих случаях противопоказано. Таким больным необходимо выполнять холецистэктомию из мини-доступа или традиционную лапаротомную холецистэктомию. Кроме того, наличие патологии внепеченочных желчных протоков (холедохолитиз, стриктуры холедоха, стеноз большого дуоденального соска и др.), которые невозможно разрешить эндоскопическими вмешательствами, также требуют открытых операций.

— Опишите какой либо клинический случай из вашей практики по поводу лечения холецистита?

— Безусловно, любая экстренная ситуация  предполагает быстрых действий хирурга, всегда необходимо четко следовать алгоритмам диагностики и лечения. В отделение хирургии РКБ МЗ РТ поступила женщина на сроке беременности в 36-37 недель с клиникой деструктивного холецистита. Срок заболевания желчекаменной болезнью до обращения в стационар составлял около пяти лет. Больной проведена экстренная операция – холецистэктомия, в связи с безуспешностью консервативной терапии. Спустя несколько часов у пациентки, начались преждевременные роды. Благо, все сложилось благополучно как для матери, так и для ее ребенка. Данная ситуация, еще раз напоминает о необходимости ранней диагностики и своевременного хирургического лечения этого заболевания, дабы исключить фатальные исходы. Естественно были ситуации, когда из-за несвоевременного обращения больных, поздней диагностике на догоспитальном этапе, случались неудовлетворительные результаты. Все надо делать вовремя.

— Какие могут ли возникнуть осложнения во время хирургического лечения желчекаменной болезни? Как их может устранить хирург?

-К хирургическому лечению желчекаменной болезни надо относится особенно трепетно, поскольку существует большое количество анатомических вариантов строения желчевыводящих путей и одинаковых ситуаций во время операции практически нет. Холецистэктомия —  очень тонкая работа и совсем нерядовая операция, и интраоперационные осложнения могут привести к инвалидизации и даже смерти больного.  Безусловно, после любого хирургического вмешательства могут быть послеоперационные осложнения. Послеоперационные осложнения делят на ранние (кровотечение из ложа желчного пузыря, культи пузырной артерии, желчеистечение, повреждение внепеченочных желчных протоков и др.) и поздние (послеоперационная грыжа, спаечная болезнь брюшины и др.). При возникновении таких ситуаций, главная задача хирурга — вовремя диагностировать и ликвидировать осложнение. Для исключения осложнений хирург должен адекватно, в полном объеме в дооперационном периоде обследовать больного, четко представлять возможные анатомические варианты строения желчевыводящих путей и конечно бережно и трепетно относится к лечению этой категории больных.

Альфия  Хасанова