Желудок и печень: два случая из практики гастроэнтеролога


Желудок и печень: два случая из практики гастроэнтеролога
Сайфутдинов Рафик Галимзянович – главный гастроэнтеролог МЗ РТ, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор

Как говорит профессор, каждый пациент по своей сути уникальный, и рассказывать интересные клинические случаи можно ежедневно, стоит только зайти в отделение. А из долголетней практики в память врезались две истории, заставляющие задуматься современных практикующих врачей.

«Не все так просто диагностируется»

Был у меня пациент с язвенной болезнью желудка. Язва была мало сказать огромная – гигантская:3,5 смв диаметре. В принципе, диагноз был ясен, клиническая картина четкая: желудочная диспепсия, боли…лечение шло хорошо. Была отмечена эффективность. Но меня смутил бронзовый цвет кожи у пациента. «Я бурят по национальности, работаю на солнце, это мой нормальный цвет кожи», — сказал мне пациент, и, как выяснилось позднее, ввел в заблуждение. Через неделю состояние ухудшилось, и появились симптомы, отличные от язвенной болезни и более характерные для панкреатита. Когда появляется такой вираж в течении заболевания, начинаешь думать об осложнениях. Предполагалось, что перфорация «прикрылась» поджелудочной железой, так называемая пенетрация. Пациенту становилось все хуже и хуже. Давление упало, в анализах появились изменения… При проведении  рентгендиагностики пациент умер. Вскрытие показало: диагноз язвенной болезни желудка поставлен верно. Действительно перфорация, которая прикрылась поджелудочной железой. Но от этого летального исхода быть не должно. Патологоанатом был очень опытный и начал изучать почки и не нашел надпочечников. Такое состояние могло быть только при туберкулезе надпочечников. Случай произошел в 80-х годах. Сегодня смогли бы современные диагностические методики (УЗИ, КТ) помочь в диагностике и спасти данного пациента, или наше внимание было бы также обращено только на язвенную болезнь?

— А если говорить о классической язвенной болезни, то есть ли проблемы в диагностике и лечении?

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — это одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта, да и в общей структуре заболеваемости в целом. Об этом сообщают данные статистики, проводимой Всемирной организацией здравоохранения. В среднем в популяции распространенность данной патологии составляет примерно (если брать во внимание различные страны) от 6 до 12 %. Где-то больше, где-то меньше. И как отмечают ведущие гастроэнтерологи России и стран зарубежья, в цивилизованных странах количество больных растет.


На сегодняшний день медицина в лечении язвенной болезни достигла больших успехов. Практически, язвенная болезнь сегодня лечится консервативным путем. Ранее, 30 лет назад – это была только операция. На настоящий момент оперативным путем решается только экстренная ситуация, когда возникают желудочные кровотечения, перфорация, но это довольно редкие случаи.

— Как выбрать схему лечения язвенной болезни?

— лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на сегодняшний день отработано. Существует несколько терапевтических схем (ингибиторы протонной помпы и другие небезызвестные препараты) и в случае, если пациент выполняет все рекомендации гастроэнтеролога, язва «рубцуется» через 20-30 дней максимум. Если у пациента диагностируется helicobacter pylori, проводят эрадикацию, то есть, уничтожают бактерию.

Безусловно, рекомендуется строгий режим питания, тщательное пережевывание пищи, отказ от курения.


— Есть ли какие-либо сложности в применении лекарственных препаратов?

— В связи с этим вопросом необходимо отметить, что есть еще одна причина возникновения язвенной болезни желудка — бесконтрольный, безрецептурный прием лекарственных препаратов. Существуют лекарственные препараты, которые являются ульцерогенными, то есть, напрямую вызывают язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды, кофеинсодержащие препараты и некоторые, использующиеся в лечении гипертонии (препараты раувольфии).

Язва может возникнуть спустя несколько дней после приема данного лекарства, и, как правило, данная ситуация является экстренной и больные оперируются.

— Как быть ревматологам, неврологам или эндокринологам, если терапия предполагает назначения ульцерогенных препаратов? Как «защитить» больного от развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: какую роль в этом играет гастроэнтеролог?

— Существуют специальные профилактические мероприятия, направленные на то, чтобы терапия проходила «под прикрытием». Например, назначаются ингибиторы протонной помпы, которые будут применяться совместно с ульцерогенными препаратами и тем самым «защищать» желудок. Главное для врача любой специальности- предупредить и убедить своих пациентов в том, что бесконтрольный, самостоятельный прием лекарственных препаратов может привести к необратимым последствиям. На сегодняшний день «самолечение» наших пациентов становиться актуальнейшим вопросом, который необходимо решать не только в узком кругу медицинской общественности, но и выносить его в СМИ.

«Не такой безнадежный, как казалось»

У меня был пациент. В военном госпитале я консультировал одного офицера, у которого развилась печеночная кома на фоне злоупотребления алкоголем. Когда я смотрел его, пациент был в тяжелейшем состоянии, без сознания.  Назначил лечение, но у  меня в голове уже была мысль, что этого пациента я больше в живых не увижу. Весь комплекс лечения для того, чтобы вывести пациента из комы и для поддержания жизни мы использовали, и чудо – наш пациент вышел из комы! А далее – он прислушался к рекомендациям, полностью изменил свой образ жизни, питания. Я этого знать уже не мог, мы потеряли связь. И лет через 20, случайно в Москве, на одном из конгрессов ко мне подошел бравый генерал-майор. «Здравствуйте, Рафик Галимзянович, а помните, Вы  меня тогда из комы выводили…». Это был мой пациент.

Болезней печени очень много. Но если они не врожденные, они на сегодняшний день успешно лечатся. Даже вирусные гепатиты. В этом смысле достигнуты колоссальные результаты. Сегодня в лечении заболеваний печени используются мощные и эффективные препараты, которые назначаются под «защитой» гепаторопротекторов. При некоторых заболеваниях печени, например, при неалкогольном стеопатите, актуальным представляется использование препаратов, содержащих «эссенциальные» фосфолипиды, являющиеся элементами оболочки клеточных органелл печени и оказывающих нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на дезинтаксикационную функцию печени; восстанавливающие и сохраняющие клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические системы.

У большинства пациентов (50-100%) симптомы, характерные для заболевания печени, отсутствуют. У меньшей части отмечаются неопределенный дискомфорт в животе, ноющие боли в верхнем правом квадранте живота, астенический синдром. Именно поэтому здесь так важна своевременная и качественная диагностика.

— А если говорить об актуальности, то какие заболевания печени на сегодняшний день занимают лидирующие позиции?

— Все заболевания в какой-то степени актуальны – по распространению, по сложности течения, по тяжести, критериев оценки актуальности много. Внимание хотелось бы остановить на неалкогольной жировой болезни печени, поскольку во многом к ней приводит пациентов наш современный образ жизни. НАЖБП представляет собой спектр печеночных расстройств, включающих простой стеатоз различной степени выраженности («жирная печень», жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени. В то время как стеатоз в большинстве случаев протекает доброкачественно, НАСГ характеризуется повреждением гепатоцитов, воспалением и фиброзом печени, который может приводить к развитию цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). НАЖБП четко ассоциирована с ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией и в настоящее время рассматривается как печеночная манифестация метаболического синдрома.

— Как лечится данное заболевание в современных условиях, какие возможности для этого представлены, и каков прогноз в большинстве случаев, обратившихся за медицинской помощью в начале заболевания?

— Лечебных рекомендаций по ведению пациентов с НАЖБП, основанных на крупных рандомизированных контролированных исследованиях, практически нет. Соответственно, существующие стратегии ведения больных направлены на индивидуальное лечение метаболического синдрома, поскольку это не только снижает риск кардиоваскулярных заболеваний, но может оказаться полезным и для печени. Употребление алкоголя не должно превышать безопасных уровней. Рациональное патогенетическое лечение НАЖБП основывается на снижении инсулинорезистентности, уровня свободных жирных кислот, оксидативного и цитокинопосредованного стресса, а также на влиянии на баланс и эффекты про- и противовоспалительных адипокинов, высвобождающихся из жировой ткани.

Екатерина Лобанова