Борьба за человека продолжается. В войне микробов (микроорганизмов), макроорганизмов и лекарств преимущество все еще у первых. Гнойная хирургия — поле для их столкновений. В ход идет все: время, силы и ум хирургов, желание пациентов вылечиться, и, конечно же, новейшие разработки ученых.
— Константин Александрович, посвятите в историю вопроса возникновения учения о гнойных ранах?
— Великий арабский ученый Абу-Бекр Мухамед Бен Закария (850-923 гг.), известный в Европе под именем Рази, впервые сделал попытку объяснения причин развития заразных заболеваний и нагноений. Выбирая место для больницы в Багдаде, он приказал разнести по всему городу куски мяса и выбрал то место, где гниение началось позже. Однако потребовалось еще более 500 лет, чтобы вскрыть условия распространения заразных болезней. В трехтомном труде под названием «О контагии, контагиозных болезнях и лечении», вышедшем в свет в 1546 году, Д. Фракасторо обосновал контактную природу инфекционных заболеваний и выдвинул требования об изоляции инфекционных больных и тщательной уборке и очистке местонахождения таких больных, как самых действенных средствах против распространения заразы.
Уместно заметить, что лишь через 300 лет эти принципы вошли в хирургическую практику. И в этом бесспорная заслуга нашего гениального соотечественника Н.И. Пирогова, который в своем знаменитом труде «Начала общей военно-полевой хирургии» (1865 г.) писал: «Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал».
Однако впечатляющие успехи в учении о гнойной хирургической инфекции стали возможны лишь с XIX века благодаря бурному развитию микробиологии, разработке методов антисептики и асептики, а также пассивной и активной иммунизации.
— Каковы же сегодня основные подходы к лечению гнойных ран? Особенно если речь идет о неотложных состояниях?
— Большинство инфекций кожи и мягких тканей являются самоограничивающимися и легко поддаются терапии, иногда достаточно лишь хирургического вмешательства и местного лечения, часто без использования антибактериальных препаратов. Другие варианты течения инфекций мягких тканей являются жизненно опасными и требуют максимально быстрой диагностики, экстренного оперативного вмешательства и выбора рациональной антибактериальной терапии для предотвращения развития и усугубления полиорганной недостаточности и сохранения жизни. Дефекты в диагностике и лечении тяжелых инфекций мягких тканей, приведшие к обширным потерям мягкотканных образований, в дальнейшем существенно влияют на качество жизни и требуют сложных реконструктивных пластических операций. В выборе адекватного лечения, безусловно, важную роль играет знание анатомии мягких тканей, уровень локализации инфекции, анализ конкретной клинической ситуации, учет факторов риска и знание эпидемиологической обстановки.
— Наверное, ни один случай лечения гнойных ран не может обойтись без применения антибиотикотерапии?
— На самом деле, оживленные дискуссии о значении и роли антибактериальной терапии в лечении хирургических инфекций, в том числе и мягких тканей, ведутся еще с середины прошлого века. За прошедший период методом проб и ошибок, внедрением в широкую клиническую практику принципов доказательной медицины удалось сформулировать основные принципы использования антибиотиков при лечении этой категории больных. Для нас большое значение имеют следующие принципы:
- использование антибиотиков при установленном и подлежащем санации очаге хирургической инфекции имеет вспомогательное (после хирургической обработки) значение;
- при наличии признаков системной воспалительной реакции у больных с хирургической инфекцией мягких тканей использование антибиотиков является обязательным;
- выбор схемы антибактериальной терапии носит в основном эмпирический характер, базируясь на локализации процесса, данных микробного пассажа, тяжести больного, данных локального эпидемиологического мониторинга;
- при отсутствии признаков генерализации процесса (системной воспалительной реакции) использование антибиотиков носит рекомендательный, а не обязательный характер. Важную роль в разработке адекватной лечебной тактики играет точное определение локализации очага инфекции, характер и объем последнего в соответствии с принятой классификацией, а также воспалительные изменения в тканях, граничащих с очагом инфекции. Проблема эффективного воздействия на гнойную инфекцию и по настоящее время остается нерешенной, несмотря на появление разнообразных антибиотических и антисептических препаратов и их широкое внедрение в клиническую практику. Это связано в свою очередь с изменением структуры микрофлоры, выделяемой из очага воспаления, и обуславливает появление устойчивых к применяемым препаратам штаммов микробов.
— Ампутация нижней конечности при синдроме диабетической стопы.
— Ампутация — одна из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить ее захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века все это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пти стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции.
— Ампутация ног в средние века считалась позорной казнью и применялась, в основном для устрашения.
Альфия Хасанова
